Литература / Chuchalin_Racionalnaja_farmakoterapia_zabolevan

у него заболевания и способах оказа ния первой помощи при появлении ал лергических реакций на ЛС. Пациенты должны фиксировать режим приема ЛС и своевременно информировать врача о развитии лекарственной непе реносимости;

Pтщательный сбор аллергологического анамнеза (включая лекарственную не переносимость у родственников) во многих случаях позволяет избежать возможных побочных реакций на ЛС. У пациентов с аллергической предрас положенностью по возможности сле дует избегать применения высокоал лергенных ЛС.

Общие принципы лечения ЛОЗ ОД:

Pпрекращение приема ЛС, вызвавшего реакцию;

Pфармакотерапия, направленная на ус транение клинических проявлений.

Отмена ЛС, приведшего к развитию ЛОЗ, обязательна. В некоторых случаях этого достаточно для полного устранения симптомов.

Основой фармакотерапии (базисной терапией) всех ЛОЗ ОД является назна чение ГКС для системного применения.

По показаниям применяются ЛС сле дующих групп:

P антигистаминные ЛС;

Pбронходилататоры;

PГКС в ингаляциях;

Pмуколитики;

Pпротивомикробные ЛС.

Лечение основано на ступенчатом подходе в зависимости от тяжести тече ния; выбор того или иного ЛС определя ется эффективностью его воздействия на отдельные симптомы и на течение заболевания в целом, а также риском развития побочных эффектов и ослож нений (табл. 34.2).

Основным показанием к применению

антигистаминных ЛС является непере носимость системных ГКС (используют ся как альтернативные ЛС при лечении пациентов с эозинофилией).

ГКС в ингаляциях и бронхолитики на значаются дополнительно к ГКС для си стемного применения при среднетяже лом и тяжелом течении бронхообструк тивного синдрома.

Применение муколитических ЛС

обосновано при наличии вязкой, трудно отделимой мокроты. Эти ЛС обладают также антиоксидантным действием.

Противомикробные ЛС назначают в случае присоединения вторичной ин фекции по принципам, описанным в гла вах 24 — "Пневмония" и 25 — "Бронхит".

При тяжелом течении ЛОЗ ОД прово дится симптоматическая терапия, на

Осложнения и побочные эффекты лечения

Лечение ЛОЗ ОД требует осторожнос ти в назначении любых ЛС. По воз можности, необходимо избегать при

менения сильнодействующих ЛС, а также ЛС, опыт применения которых ограничен.

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение скарификационных тестов для определения аллергической чувст вительности к ЛС может усилить прояв ления ЛОЗ вплоть до развития анафи лактического шока.

Прогноз

См. "Прогноз при отдельных ЛОЗ ОД".

Бронхоспастические реакции — одно из самых частых проявлений ЛОЗ. Риск их развития возрастает у пациентов с ги перреактивностью дыхательных путей. НПВС, в частности АСК, вызывают бронхоспазм у 5—10% пациентов с БА. На фоне приема ингибиторов АПФ бронхоспазм развивается у 3—20% па циентов.

Классификация

Бронхоспастическая реакция или лекар ственная БА может развиться на фоне терапии самыми разными ЛС. Единст венная существующая на сегодняшний день нозологическая форма лекарствен ной БА — "аспириновая" астма.

ЛС, наиболее часто приводящие к раз витию бронхоспазма:

Pβ адреноблокаторы;

Pблокаторы кальциевых каналов;

Pингибиторы холинэстеразы;

PАСК и другие НПВС;

Pингибиторы АПФ;

Pпенициллины.

Механизм равития бронхоспазма при приеме различных ЛС различа ется.

У пациентов с хронической обструк тивной болезнью легких кардиоселек тивные средства при повышении дозы ЛС теряют избирательность.

Ингибиторы холинэстеразы вызыва ют бронхоспазм за счет холинергических свойств.

Впатогенезе бронхоспазма при приеме АСК и НПВС ведущее значение имеет блокада циклооксигеназного пути мета болизма арахидоновой кислоты и актива ция "шунтирующего" липоксигеназного пути с образованием лейкотриенов на фо не наследственной предрасположенности.

Патогенез АПФ индуцированного ка шля и бронхоспазма до настоящего вре мени недостаточно изучен. Известно, что АПФ участвует в метаболизме кининов

исубстанции Р. В результате снижения активности АПФ под воздействием ЛС повышается концентрация кининов и субстанции Р, раздражающих слизис тую бронхов и обладающих свойствами вазоконстрикции. Другое объяснение за ключается в активации обмена арахидо новой кислоты и увеличении концентра ции ее метаболитов.

Вразвитии бронхоспазма при приеме пенициллинов ведущее значение при надлежит аллергическим реакциям.

Бронхоспазм при вдыхании бронхоли тиков, особенно аэрозолей кромоглицие вой кислоты, беклометазона, адренерги ческиех ЛС относится к категории казу истики. Возможно, такой побочный эф фект этих ЛС обусловлен прямым раз дражающим действием на дыхательные пути, в том числе за счет способа достав

ки и содержания в составе ингалятора этанола. Игаляции β адреномиметиков в

высоких дозах иногда вызывают пара доксальную β адренергическую блокаду.

Pринит;

Pполипоз носа;

Pнепереносимость НПВС.

Первые проявления вазомоторного ри нита сопровождаются водянистыми вы делениями из носа, в последующем раз вивается полипоз носа, и большинство пациентов с реакцией на АСК с 20—30 летнего возраста демонстрируют раз вернутую картину БА. Такие симптомы, как чихание, отек слизистой носа, по краснение лица, диспепсия, появляются через 2 часа после приема АСК.

Клинические проявления и критерии тяжести БА подробно описаны выше.

См. гл. 28. "Бронхиальная астма".

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза (появление синдрома бронхиальной обструкции при приеме ЛС) с типичными для БА клини ко диагностическими критериями.

См. гл. 28. "Бронхиальная астма".

Клинический анализ крови

Для БА характерно повышение уровня эозинофилов, IgE.

Рентгенография легких

Признаки эмфиземы, возможно появле ние "летучих" инфильтратов.

Клинические признаки и симптомы

Бронхоспазм клинически проявляется затруднением акта выдоха (экспиратор ной одышкой или удушьем).

Для "аспириновой" БА характерно со четание следующих клинических при знаков:

Исследование функции внешнего дыхания

Нарушения ФВД по обструктивному типу.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз "аспирино вой" БА может представлять большие

сложности в любой возрастной катего рии. Следует проводить дифференци альную диагностику с атопической и смешанной формой БА, бронхообструк тивным синдромом на фоне вирусной ин фекции (особенно у детей).

Общие принципы лечения

ГКС

Легкое течение

Преднизолон внутрь 15 мг/сут (до купирования симптомов); в/в 90—120 мг/сут (до купиро вания симптомов)

Среднетяжелое течение

До купирования симптомов:

Преднизолон внутрь 30 мг/сут

+

Преднизолон в/в 90—120 мг/сут

+

Флутиказон в ингаляциях (предпо чтительно через небулайзер) по 200 мкг 4 р/сут или

Беклометазон в ингаляциях (пред почтительно через небулайзер) по 250 мкг до 4 р/сут

После достижения клинического эф фекта:

Преднизолон внутрь 15 мг/сут 10 сут

Тяжелое течение

До купирования симптомов:

Преднизолон внутрь 1 мг/кг

+

Преднизолон в/в 300 мг/сут

+

Бекламетазон в ингаляциях (пред почтительно через небулайзер) 800—1600 мкг/сут или

Флутиказон в ингаляциях (предпо чтительно через небулайзер) 800—1600 мкг/сут

После достижения клинического эф фекта:

Преднизолон внутрь 1мг/кг со сни жением дозы по 5 мг/нед, до пол ной отмены

При среднетяжелом и тяжелом тече нии БА ГКС назначают в сочетании с бронходилататорами.

Среднетяжелое течение

Ипратропия бромид в ингаляциях 500 мкг/сут до купирования симптомов или

Ипратропия бромид в ингаляциях 20 мкг до купирования симптомов

+

Фенотерол в ингаляциях 50 мкг по 1 дозе 1—2 р/сут до купирова ния симптомов или

Салметерол в ингаляциях 50 мкг/сут до купирования симптомов

Тяжелое течение

Схема 1

Ипратропия бромид в ингаляциях 500 мкг/сут до купирования симптомов

Схема 2

До купирования симптомов:

Ипратропия бромид в ингаляциях 20 мкг

+

Этиология и патогенез

ЛС, наиболее часто вызывающие разви тие легочной эозинофильной инфильт рации:

Pнитрофурантоин (наиболее часто);

Pсульфаниламиды;

Pпенициллин;

Pхлорпропамид;

Pтиазидные диуретики;

Pтрициклические антидепрессанты;

Pгидралазин;

Pизониазид;

Pпарааминосалициловая кислота;

Pкромоглициевая кислота (редко) и др.

Патогенез образования эозинофиль ных инфильтратов мало изучен. Извест но, что нитрофураны способствуют обра зованию аутоанител к альбумину с по следующим отложением иммунных ком плексов в легких.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления возникают в среднем через 2 часа — 10 сут после на чала приема ЛС и характеризуются сле дующими симптомами:

Pсухой кашель;

Pболь в грудной клетке;

Pодышка;

Pповышение температуры тела с ознобом;

Pартериальная гипотония;

Pкрапивница;

Pартралгии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В клиническом анализе крови выявля ют повышение уровня эозинофилов.

В мокроте, бронхоальвеолярной ла важной жидкости, плевральном выпоте (при пункции) — большое количество

эозинофилов.

При рентгенографии легких выяв ляют очаговые тени (чаще всего двух сторонние) или ограниченное затемне ние легочных полей, иногда плевраль ный выпот. Для эозинофильных ин фильтратов характерна "летучесть": за несколько дней рентгенологическая картина может существенно изме ниться.

Дифференциальный

диагноз

Следует проводить дифференциальную диагностику с пневмонией, системными васкулитами с поражением легких, па разитарной инвазией легких, паранео пластическим процессом. В отличие от всех этих заболеваний при ЛОЗ наблю дается быстрое положительная клини ко рентгенологическая динамика (3—4 сут) после отмены ЛС и назначения ко роткого курса ГКС.

Общие принципы лечения

Легкое течение

Преднизолон внутрь 15 мг/сут; в/в 90—120 мг/сут (до купиро вания симптомов)

Среднетяжелое течение

До купирования симптомов:

Преднизолон внутрь 30 мг/сут

+

Преднизолон в/в 90—120 мг/сут

Эпидемиология

Эпидемиология изучена плохо.

Классификация

Выделяют два клинико морфологичес

ких варианта бронхиолита: пролифера тивный и констриктивный.

Этиология и патогенез

Острый бронхиолит был сначала описан как самостоятельное заболевание. В на стоящее время известно, что он может развиваться, во первых, как следствие широкого круга токсических воздейст вий, во вторых, в рамках системных за болеваний соединительной ткани. Клас сическим примером острого бронхиолита является поражение ОД при ревматоид ном артрите.

К развитию острого бронхиолита

может приводить применение следую щих ЛС:

Pамиодарон (25%);

Pнитрофураны;

Pсульфаниламиды;

Pпенициллины;

Pцитостатики;

Pсоли золота.

Впатогенезе острого бронхиолита важное значение отводят нарушениям межклеточных взаимодействий как на уровне бронхов, так и в легких. Установ лена роль нейтрофилов как источников свободных радикалов, считающихся ве дущими в развитии повреждения и бронхоконстрикции. Важное значение в изменении реологических свойств брон хиального секрета играет дефицит аль фа 1 антитрипсина.

Основным морфологическим субстра том бронхиолита является продуктивное воспаление с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхио лах и альвеолах грануляционной ткани и скоплением в них фибротических масс — телец Массона.

Впоследнее время появляется все больше данных о возможности развития острого бронхиолита на фоне терапии ЛС, регулирующими липидный обмен (напри мер симвастатином). Данные ЛС вызыва ют изменения в легких по типу фосфоли пидоза. Морфологическая картина пора жений легких, вызванных статинами, имеет сходство с таковой при фиброзиру ющем альвеолите и остром бронхиолите.

Клинические признаки и симптомы

Острый бронхиолит характеризуется одышкой, малопродуктивным кашлем. При прогрессировании дыхательной

недостаточности формируется "легоч ное" сердце.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При аускультации выслушиваются су хие свистящие хрипы, "попискивание" на выдохе.

Всем пациентам с подозрением на ост рый бронхиолит необходимо выполне ние КТ.

При рентгенографии и КТ выявляют усиление легочного рисунка, чередова ние участков эмфиземы и "матового стекла".

При исследовании ФВД отмечается смешанный тип дыхательных наруше ний.

Наиболее информативным методом диагностики острого бронхиолита явля ется биопсия легкого (трансбронхиаль ная, трансторакальная). При гистологи ческом исследовании выявляют проли феративно склеротические изменения (картина зависит от клинико морфоло гической формы острого бронхиолита).

Дифференциальный диагноз

Следует проводить дифференциальную диагностику с фиброзирующим альвео литом, гистиоцитозом, эмфиземой легких.

Общие принципы лечения

Фармакотерапию проводят в соответст вии со схемой лечения бронхообструк тивного синдрома лекарственного генеза

(см. "Бронхоспазм и бронхиальная аст ма. Общие принципы лечения"). Крите рием к снижению дозы или отмене ГКС для системного применения является по

Этиология и патогенез

См. таблицу 35.3.

Патогенез лекарственной красной вол чанки до настоящего времени изучен не достаточно.

Однако эти симптомы встречаются ре же (см. "Дифференциальный диагноз").

Поражение органов дыхания характери зуется образованием плеврального выпота и развитием пневмонита (см. "Фиброзиру ющий альвеолит. Плевральный выпот").