Klinicheskie_aspekty_vich-infektsii_2010

ПРЕИМУЩЕСТВА: (1) мощное противовирусное действие, особенно при усилении ритонавиром; (2) удобный режим приема (1 раз в сутки) и наименьшее количество капсул на один прием по сравнению с остальными ИП; (3) пренебрежимо малое влияние на чувствительность тканей к инсулину и концентрации липидов в крови даже при усилении ритонавиром;

(4) единственная основная мутация резистентности к атазанавиру (I50L) не обеспечивает перекрестной резистентности к остальным ИП (если ATV усилен ритонавиром); (5) в целом хорошо переносится (вызывает мало побочных эффектов со стороны ЖКТ); (6) в исследовании CASTLE была установлена терапевтическая эквивалентность ATV/r и LPV/r у пациентов, ранее не получавших АРТ.

НЕДОСТАТКИ: (1) вызывает непрямую гипербилирубинемию — без серьезных последствий, однако может развиться желтуха или пожелтение склер (<5–7%); (2) лекарственные взаимодействия — см. «Предупреждения»; (3) необходимость принимать препарат во время еды и зависимость всасывания препарата от кислотности желудочного сока; (4) необходимость усиления ритонавиром при одновременном приеме с TDF и EFV.

Таблица 5.13. Клинические исследования ATV в группах пациентов, ранее не получавших АРТ, и в группах пациентов после вирусологической неэффективности лечения

*Низкая частота снижения вирусной нагрузки до уровня <50 копий/мл связана с использованием неподходящих пробирок для забора крови на этот анализ (J Clin Virol 2006; 35:420).

**Статистически значимая разница по сравнению с группой пациентов, получавших препарат(ы) сравнения.

†Снижение более чем на 1 log10 копий/мл или до уровня <400 копий/мл.

5 Описание лекарственных препаратов

5 Описание лекарственных препаратов

ОСНОВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

§Исследования с участием пациентов, ранее не получавших АРТ: см. табл. 5.13.

§Исследования, в которых изучались последствия замены одной схемы АРТ на другую. По результатам двух исследований, в которых в общей сложности приняли участие 288 пациентов с гиперлипидемией, возникшей на фоне приема ИП-содержащих схем АРТ, переход на схему АРТ, содержащую атазанавир, приводил к значимому снижению уровней холестерина и триглицеридов через 3–6 месяцев от начала приема атазанавира (12-я конференция CROI, Бостон, февраль 2005 г., тезисы 850 и 858; Moyle G., 11-я конференция EACS, Мадрид, 2007 г., тезисы PS 5/6).

§Исследование, в котором изучалась эффективность атазанавира в отношении поддержания ранее достигнутого низкого уровня вирусной нагрузки. Исследование ACTG по протоколу 5201 — открытое пилотное исследование в одной группе испытуемых для оценки эффективности ATV/r в дозе 300/100 мг 1 раз в сутки в качестве монотерапии у пациентов, у которых ранее был достигнут низкий уровень вирусной нагрузки (<50 копий/мл), сохраняющийся в течение ≥48 недель на фоне приема ИП-содержащей схемы ВААРТ (JAMA 2006; 296:806). Через 24 недели у 31 из 34 пациентов (91%) отмечался стойкий вирусологический ответ на терапию. Исследование на резистентность к препаратам штаммов ВИЧ, выделенных у трех пациентов с вирусологической неэффективностью лечения, не выявило мутаций резистентности к ИП.

§Сравнение ATV и ATV/r. В исследовании BMS 089 сравнивалась эффективность ATV (400 мг/сут) и ATV/r (300/100 мг/сут) у ранее не получавших АРТ пациентов. Результаты исследования продемонстрировали явное фармакологическое преимущество усиления ритонавиром и влияние ритонавира на липидный баланс; однако исследование было недостаточно мощным, чтобы выявить разницу в вирусологических результатах терапии (JAIDS 2008; 47:161) (см. табл. 5.14).

Таблица 5.14. Сравнение ATV и ATV/r (JAIDS 2008; 47:161)

По результатам исследования были сделаны выводы о том, что терапия усиленным ритонавиром ATV превосходит терапию не усиленным ритонавиром ATV по вирусологической (доле пациентов, у которых была достигнуто снижение вирусной нагрузки до уровня <50 копий/мл) и иммунологической (приросту количества лимфоцитов CD4) эффективности, но в то же самое время в значительно большей степени влияет на уровни липидов крови и чаще вызывает желтуху. Эти побочные эффекты коррелировали с величиной наименьшей концентрации ATV в фазе «плато», достигаемой при усилении ритонавиром.

§Исследование CASTLE: сравнение эффективности ATV/r и LPV/r у ранее не получавших АРТ пациентов. Это долгожданное исследование, в котором сравнивались ATV/r (300/100 мг х1 раз в сутки) и LPV/r (400/100 мг х 2 раза в сутки) у 883 пациентов, ранее не получавших АРТ (Lancet 2008; 372:646). Все пациенты также получали TDF/FTC. Через 48 недель были получены сравнимые показатели вирусологической эффективности (74% против 72%) и ожидаемые лучшие результаты в отношении влияния на липидный баланс

в группе, получавшей ATV/r (Molina, 15-я конференция CROI, Бостон, 2008 г., тезисы #37). Эти различия не были статистически значимыми. Интересно, что ATV/r был одинаково эффективен в подгруппах пациентов с разным исходным количеством лимфоцитов CD4, а вот частота вирусологического ответа на схему с LPV/r у пациентов с исходно низким количеством лимфоцитов CD4 была ниже (63% против 78% при исходном количестве лимфоцитов CD4 <50 мкл-1). Результаты исследования, полученные через 96 недель, были представлены на конференции ICAAC 2008 года. Они продемонстрировали преимущество ATV/r по вирусологической эффективности (см. табл. 5.15).

Таблица 5.15. Исследование CASTLE: сравнение эффективности ATV/r и LPV/r у ранее не получавших АРТ пациентов — результаты через 96 недель (Molina J., 48-я конференция ICAAC, 2008 г., тезисы 12159d)

§Неэффективность нескольких схем ВААРТ. В исследовании BMS 045 пациенты, у которых были неэффективны две и более схемы ВААРТ, включавшие ≥1 ИП, НИОТ или ННИОТ, были рандомизированы на две группы. Первая группа получала TDF + НИОТ + LPV/r (400/100 мг х2 раза в сутки), вторая группа получала TDF + НИОТ + ATV/r (300/100 мг х1 раз в сутки) (AIDS 2006; 20:711). По результатам обследования испытуемых через 96 недель было установлено, что антиретровирусный эффект этих схем был сопоставим, однако у пациентов, получавших ATV/r, наблюдалось уменьшение гиперлипидемии и реже возникала диарея 2–4 степени тяжести по классификации побочных эффектов по сравнению с группой LPV/r. Результаты исследования приведены ниже.

* Значимо более выраженный эффект. ** Вирусная нагрузка log10 копий/мл

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. В присутствии ATV/r происходит селекция 13 мутаций: 10F/I/V, 16E, 33F/I/V, 46 I/L, 54L/V/M/T, 60E, 62V, 71I/T/L, 82A/T, 84V, 85V, 90M, 93L. Семь мутаций, выделенных жирным шрифтом, учитываются при оценке резистентности вируса к ATV по балльной шкале. Вирусологический ответ на схемы ВААРТ, включающие усиленный ритонавиром ATV, наблюдался у 100% пациентов при наличии у ВИЧ не более одной из перечисленных мутаций, у 80% пациентов при наличии у ВИЧ двух мутаций, и у 42% пациентов при наличии у ВИЧ трех мутаций. Не было зарегистрировано ни одного случая вирусологического ответа при наличии у ВИЧ четырех и более мутаций (AIDS 2006; 20:35). Другая балльная шкала оценки резистентности к ATV включает мутации 10C/I/V, 32I, 34I, 34Q, 46I/L, 53L, 54 A/M/V, 82 A/F/T и 84V; наличие двух мутаций из этого перечня снижают частоту вирусологического ответа с >90% до 75%, а наличие трех и более мутаций снижают частоту вирусологического ответа до 0% (Topics HIV Med 2008; 16:62). Третья балльная шкала оценки резистентности к ATV включает мутации 16E, 32I, 20I/M/R/T/V, 53L/Y, 64 L/M/V, 71I/T/V, 85V и 93 L/M. Нали-

5 Описание лекарственных препаратов

5 Описание лекарственных препаратов

чие одной, двух или трех мутаций из этого списка снижает частоту вирусологического ответа до 67%, 6% и 0% соответственно. У ранее не получавших лечения пациентов на фоне приема не усиленного ритонавиром ATV формируются штаммы ВИЧ с мутацией резистентности I50L, специфичной для атазанавира. Эта мутация не вызывает перекрестной резистентности к другим ИП, включая фосампренавир, для которого специфична мутация I50V. Мутация I50L снижает чувствительность вируса к атазанавиру в 10 раз (медиана), снижает репликативную способность вируса до 0,3–42% от репликативной способности контрольного (дикого) штамма и повышает чувствительность к другим ИП (хотя клиническая значимость данного феномена неясна) (Antimicrob Ag Chemother 2005; 49: 3825). Из 78 случаев вирусологической неэффективности, зарегистрированных в клинических исследованиях, в 23 случаях были выявлены одновременно и фенотипическая устойчивость вируса, и наличие мутации I50L (JID 2004; 189: 1802). Мутация I50L часто сочетается с мутацией 71V, которая повышает чувствительность вируса к другим ИП in vitro (Antimicrob Ag Chemother 2005; 49: 3825).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

§Всасывание. Препарат всасывается в кислой среде, поэтому для обеспечения оптимальной биодоступности принимать его следует во время еды, когда происходит выделение кислого желудочного сока. Биодоступность препарата колеблется в широких пределах. При приеме препарата с пищей AUC увеличивается на 70%. Установлена корреляция между вирусологическим ответом и минимальными концентрациями атазанавира >150 нг/мл (AIDS Patient Care STDS 2008; 22:7). Усиление ритонавиром (300/100 мг) увеличивает AUC атазанавира в 3–4 раза, а Сmin — в 10 раз (Clin Pharmacokin 2005; 44:1035).

§Распределение. 86% препарата связывается с белками крови. Отношение концентраций в СМЖ и плазме крови составляет 0,002–0,02. В семенную жидкость проникает плохо: отношение концентраций в семенной жидкости и плазме крови составляет 0,1 (Antimicrob Ag Chemother 2007; 51: 335) .

§Период полувыведения из сыворотки крови: 7 часов.

§Выведение. Является ингибитором и субстратом для изофермента 3A4 системы цитохрома P450, ингибитор процесса глюкуронизации. Метаболизируется в печени, метаболиты выводятся с желчью; только 13% препарата выводится с мочой в неизмененном виде.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. В целом препарат хорошо переносится; в одном крупном исследовании (BMS 008) только 2% пациентов прекратили прием препарата из-за побочных эффектов.

§Наиболее частые побочные эффекты. Обратимое повышение уровня непрямого билирубина, обусловленное ингибированием изофермента УДФ-глюкуронозилтрансферазы 1A1, наблюдается у 22–47% пациентов; этот побочный эффект не влечет за собой значимых клинических последствий, однако может привести к появлению желтухи (у 7% пациентов, получающих атазанавир). Установлена зависимость между уровнем неконъюгированного билирубина и минимальным уровнем атазанавира в плазме крови (12-я конференция CROI, Бостон, февраль 2005 г., тезисы 645). Повышение уровня билирубина до уровня

≥0,3 мг/дл служит косвенным признаком хорошего соблюдения режима приема атазанавира (AIDS 2005;19:1700).

§Редкие побочные эффекты: расстройство ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе), сыпь, повышение активности трансаминаз.

§Удлинение интервалов QTc и PR; может возникнуть бессимптомная атриовентрикулярная блокада первой степени. У пациентов, которые получали ATV/r в дозе 300/100 мг х1 раз в сутки в рамках клинических исследований, наблюдалось незначительное увеличение интервала PR в среднем на 3 мсек без изменений в течение месяца наблюдения (HIV Med 2006; 7:317). Необходимо следить за изменениями интервала PR у пациентов с нарушениями сердечного ритма и пациентов, получающих другие препараты, способные влиять на проводящую систему сердца, например, дилтиазем, верапамил, кларитромицин (в случае одновременного приема с атазанавиром кларитромицин и дилтиазем назначают в половинной дозе, а затем постепенно повышают дозу до достижения лечебного эффекта). Следует рассмотреть возможность назначения альтернативных препаратов, например, азитромицина.

5 Описание лекарственных препаратов

с ATV/r отслеживать проявления синдрома отмены. Паклитаксел, репаглинид: концентрации этих препаратов могут увеличиваться при одновременном назначении с ATV. Применять под тщательным медицинским контролем.

Таблица 5.16. Коррекция доз ATV/r при одновременном применении с другими антиретровирусными препаратами

§ННИОТ: EFV и NVP ускоряют клиренс атазанавира, поэтому в комбинации с ними следует назначать ATV в полной дозе, усиленный ритонавиром (ATV/r 400/100 мг х1 раз в сутки)

+ EFV и NVP в стандартных дозах (Eur J Clin Pharmacol 2006; 52:523). ETR уменьшает AUC атазанавира и Cmin на 14% и 38% соответственно; AUC этравирина ↑ 30%. Производитель рекомендует воздержаться от одновременного применения, однако клиническая значимость не установлена. Не следует назначать одновременно с NVP.

§Тенофовир: снижает AUC атазанавира на 25% и повышает AUC тенофовира на 24% (Antimicrob Ag Chemother 2004; 48:2091); назначать тенофовир 300 мг х1 раз в сутки + ATV/r 300/100 мг х1 раз в сутки.

§ddI: лекарственные формы диданозина, содержащие буферные вещества, вызывают существенное снижение уровней атазанавира; прием атазанавира во время еды уменьшает AUC диданозина на 34%. Принимать ddI EC (в кишечнорастворимой оболочке) натощак, а атазанавир во время еды.

§Другие антиретровирусные препараты: см. табл. 5.16.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория B; данных по безопасности или фармакокинетике ATV и ATV/r у беременных, полученных в ходе клинических исследований, крайне мало. Согласно этим данным, по-видимому, следует назначать стандартные дозы препарата (AIDS 2007; 21:2409; Natha M., 14-я конференция CROI, 2006 г., тезисы #750). Неизвестно, влияет ли повышение уровня непрямого билирубина у матери на частоту развития гипербилирубинемии у новорожденных, однако следует заметить, что другие ИП плохо проникают через плаценту. Согласно заключению экспертной группы DHHS, данных о безопасности и фармакокинетике препарата пока недостаточно, чтобы рекомендовать применение ATV во время беременности (клинические стандарты DHHS по применению антиретровирусных препаратов во время беременности, июль 2008 г.).

АТОРВАСТАТИН (Atorvastatin)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Липитор (Pfizer)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 10 мг — 3,34 долл., 20 мг — 4,77 долл., 40 мг — 4,77 долл. и 80 мг — 4,77 долл.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: статин (ингибитор ГМГ-КоА редуктазы).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ. См. стр. 133. Повышенные уровни общего холестерина, холестерина ЛПНП и (или) триглицеридов. Рекомендуется IASUSA (JAIDS 2002; 31:257) и HIVMA/ACTG (CID 2003; 37:613) для лечения гиперлипидемии, вызванной приемом ИП-содержащих схем ВААРТ. Также для лечения вызванной ИП гиперлипидемии рекомендуется применять правастатин или розувастатин. Как правило, лечение аторвастатином начинают с 10 мг/сут, дозу увеличивают каждые 2–4 недели до поддерживающего уровня — 10–80 мг один раз в сутки или до 10–40 мг один раз в сутки, если пациент получает ингибитор протеазы. Препарат принимают независимо от приема пищи, предпочтительно в вечернее время.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА. Липидный спектр крови определяют не реже одного раза в 4 недели до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат, затем время от времени. Определяют активность трансаминаз до начала лечения, через 12 недель, а затем через каждые 6 месяцев. Пациентов предупреждают о необходимости немедленно сообщать лечащему врачу о появлении болей в мышцах, болезненности или слабости мышц, особенно если эти симптомы сопровождаются повышением температуры или недомоганием. При подозрении на миопатию необходимо определить активность креатинфосфокиназы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Аторвастатин (и другие статины) противопоказаны при беременности, кормлении грудью, при наличии сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности (например, сепсис, гипотензия) и при обострении заболевания печени. Алкоголизм является относительным противопоказанием.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

§Биодоступность: 14%.

§Т1/2: 14 часов.

§Выведение: с калом (с желчью, а также неабсорбированный)—98%; с мочой — <2%.

§Почечная недостаточность: коррекция дозы не требуется.

§Печеночная недостаточность: выраженное повышение уровней аторвастатина.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

§Скелетные мышцы. Миопатия с повышением активности креатинфосфокиназы; симп- томы—боли в мышцах, слабость или болезненность мышц ± лихорадка и недомогание. Сообщалось о случаях рабдомиолиза с развитием почечной недостаточности.

§Печень. Применять с осторожностью. Повышение активности трансаминаз у 1–2% пациентов; прием препарата прекращают, если активность АЛТ или АСТ превышает верхнюю границу нормы более чем в 3 раза при двух и более измерениях.

§Прочие: диарея, запор, тошнота, изжога, боль в желудке, головокружение, головная боль, кожная сыпь, импотенция (редко), бессонница.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

§ИП: все ИП способны в значительной степени увеличивать AUC аторвастатина (NFV увеличивает AUC аторвастатина на 74%; LPV/r — в 5,8 раза; SQV/RTV — в 4,5 раза; TPV/r — в 9 раз; FPV — в 1,3 раза; DRV/r— в 4 раза). Лечение аторвастатином начинают с 10 мг/сут, наблюдая за состоянием пациента (отслеживая симптомы миопатии). Вместо аторвастатина можно назначить правастатин. При одновременном приеме с ИП суточная доза аторвастатина не должна превышать 40 мг. EFV уменьшает AUC аторвастатина на 43%. ETR уменьшает AUC аторвастатина на 37%. NVP — нет данных.

§Прочие. Грейпфрутовый сок повышает уровни аторвастатина примерно на 24%; не рекомендуется употреблять большое количество сока перед приемом препарата или после него. Эритромицин: уровни аторвастатина возрастают на 40%. Антациды: уровни атор-

5 Описание лекарственных препаратов

5 Описание лекарственных препаратов

вастатина снижаются на 35%. Другие лекарственные взаимодействия, увеличивающие риск миопатии: азолы (кетоконазол, итраконазол), циклоспорины, фибраты, никотиновая кислота, макролидные антибиотики, нефазодон. Никотиновая кислота и гемфиброзил увеличивают риск миопатии; о рабдомиолизе сообщалось только в случае применения комбинации ловастатина с никотиновой кислотой, однако рабдомиолиз может развиваться и при приеме других статинов.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория Х — противопоказан при беременности.

АТОВАКВОН (Atovaquone)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Мепрон (GlaxoSmithKline)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: 750 мг/5 мл; 941,96 долл. за флакон 210 мл (21-дневный курс лечения)

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 866-728-4368

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: для лечения пневмоцистной пневмонии легкой и средней степени тяжести (p(А-а)О2 <45 мм рт. ст. и РаО2 >60 мм рт. ст.) препарат назначают внутрь (по эффективности уступает ТМП-СМК); для профилактики пневмоцистной пневмонии у пациентов с непереносимостью ТМП-СМК и дапсона; для лечения токсоплазмоза (препарат третьей линии) и профилактики токсоплазмоза (препарат третьей линии).

§Лечение пневмоцистной пневмонии: 750 мг (5 мл) x 2 раза в сутки во время еды в течение 21 дня.

§Профилактика пневмоцистной пневмонии: 1500 мг x 1 раз в сутки или 750 мг x 2 раза в сутки во время еды.

§Лечение токсоплазмоза (альтернативная схема): 1500 мг внутрь x 2 раза в сутки во время еды в качестве монотерапии или в комбинации либо с пириметамином (200 мг однократно, затем 50–75 мг/сут), либо с сульфадиазином (1,5 г х4 раза в сутки) (CID 2002; 34:1243).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

§Биодоступность: в среднем 47% при приеме суспензии на полный желудок (во время еды). Одновременный прием пищи с высоким содержанием жиров увеличивает всасывание в 2 раза. Отмечается высокая индивидуальная вариабельность данного параметра. Следует подчеркнуть необходимость приема препарата с жирной пищей.

§Т1/2: от 2,2 до 2,9 дней.

§Выведение: механизм кишечно-печеночной циркуляции; выводится с желчью и калом; с мочой <1%.

§Соотношение содержания в СМЖ и плазме: <1%.

§Заболевания печени или почек: нет данных.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: сыпь (20%), расстройства ЖКТ (20%), диарея (20%). Возможны головная боль, повышение температуры, бессонница. Побочные эффекты, угрожающие жизни, отсутствуют. Прекращение приема препарата в связи с побочными реакциями: 7–9% случаев (сыпь в 4% случаев).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

§Рифампин: уровни атоваквона уменьшаются на 54%, уровни рифампина увеличиваются на 30%; не назначать одновременно.

§Тетрациклин: уровни атоваквона уменьшаются на 40%; не назначать одновременно или применять с осторожностью.

§Зидовудин: AUC зидовудина увеличивается на 31%, поскольку атоваквон подавляет глюкуронизацию зидовудина (клиническая значимость неизвестна).

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Не оказывает тератогенного действия в экспериментах на животных; данных о применении у беременных мало.

Атрипла — см. Эфавиренз (стр. 209), Эмтрицитабин (стр. 218), Тенофовир (стр. 313)

АВЕНТИЛ (Aventyl) — см. Нортриптилин (стр. 293)

АЗИТРОМИЦИН (Azithromycin)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Зитромакс (Pfizer)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки: 250 мг — 7,78 долл.; 600 мг — 18,66 долл.; пакет, содержащий 1 г порошка — 24,15 долл. Z-Pak, в котором содержится 6 таблеток (500 мг, затем 250 мг/сут х 4 дня) — 63,63 долл.; Zmax (для лечения одной дозой) 2 г/60 мл; Tri-Pak, в котором содержится 3 таблетки (500 мг х 3 дня) для лечения обострений бронхита — 63,63 долл.; флакон 500 мг для в/в введения — 35,83 долл.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-869-9979 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: макролид ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ: см. табл. 5.17 ниже.

Таблица 5.17. Схемы применения азитромицина в зависимости от заболевания

*Показания, утвержденные FDA.

†Капсулы следует принимать не позже, чем за 1 час до еды или не ранее, чем через 2 часа после еды; таблетки и порошок следует принимать во время еды, поскольку прием с пищей улучшает всасывание и переносимость таблеток и порошка.

АКТИВНОСТЬ: S. pneumoniae (в США около 20–30% штаммов S. pneumoniae резистентны к азитромицину и другим макролидам), стрептококки (но не Enterococcus), чувствительные к эритромицину S. aureus, H. influenzae, Legionella, C. pneumoniae, M. pneumoniae, C. trachomatis, M. avium, N. gonorrheae, T. pallidum, T. gondii. Вызывают опасения высокие и продолжающие расти показатели заболеваемости инфекциями, вызываемыми резистентными к макролидам штаммами S. рneumoniae, в США, а также в Испании и Азии, где эти показатели еще выше (Antimicrob Ag Chemother 2002; 297:1016; JID 2000; 182:1417; Antimicrob Ag Chemother

2002; 46:265; Antimicrob Ag Chemother 2001; 45:2147). Однако результаты нескольких клинических исследований показали, что активность препаратов in vivo при лечении пневмококковой пневмонии гораздо выше, чем следовало бы ожидать на основании результатов исследований чувствительности возбудителя in vitro. Тем не менее, сообщалось о нескольких случаях вспышек пневмококковой бактериемии (CID 2002; 35:556). В одном исследовании было показано, что при бактериемии, вызванной комплексом Mycobacterium avium (МАК), азитромицин в дозе 600 мг/сут был столь же эффективен, как и кларитромицин в дозе 500 мг/сут (CID 2000; 31: 1245), когда применялся в комбинации с этамбутолом. В исследовании VA было продемонстрировано превосходство кларитромицина (CID 2000; 31:1245). В ходе предварительных клинических исследований, проведенных среди больных сифилисом, не инфицированных ВИЧ, было установлено, что азитромицин (2 г внутрь однократно) столь

5 Описание лекарственных препаратов