Klinicheskie_aspekty_vich-infektsii_2010

2 Лабораторная диагностика

смысла, а реакция с красителем Сейбина-Фельдмана менее точна, чем реакция агглютинации. Антитела к токсоплазме обнаруживаются у 10–30% взрослого населения США; ежегодный уровень сероконверсии составляет около 1%. Чувствительность теста — 95–97%. Большинство случаев токсоплазмоза у пациентов со СПИДом представляют собой рецидивы латентной инфекции, которые развиваются у 20–47% больных с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, имеющих антитела к токсоплазме и не получающих профилактического лечения (CID 1992; 15:211; CID 2002; 34:103).

ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых не были выявлены антитела к токсоплазме, серологическое обследование необходимо повторить при снижении количества лимфоцитов CD4 до 100 мкл-1 и ниже, при условии, что пациент не принимает атоваквон или ТМП-СМК с целью профилактики пневмоцистной пневмонии (Руководство NIH/CDC/IDSA 2008 г. по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr58e324a1.htm)). Кроме того, анализ на антитела следует назначать для исключения или подтверждения диагноза токсоплазменного энцефалита у пациентов, которым анализ на антитела раньше не выполнялся или же его результаты были отрицательными (см. стр. 406).

Серологическое обследование на ЦМВ-инфекцию (см. стр. 367–372). Согласно Руководству NIH/CDC/IDSA 2008 г. по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков (http://aidsinfo.nih.gov/), серологические анализы на ЦМВ-инфекцию не рекомендуется включать в план первичного обследования ВИЧ-инфицированных по причине их ограниченной клинической пользы для большинства пациентов, хотя отрицательный результат обычно позволяет исключить ЦМВ-инфекцию (Ann Intern Med 1993; 118:12; Lancet 2004; 363:2116). Результаты серологического обследования позволяют: 1) выявить серонегативных пациентов для консультирования по профилактике ЦМВ-инфекции (хотя основная тема консультирования заключается в пропаганде безопасного секса, как и при консультировании по поводу профилактики ВИЧ-инфекции); 2) оценить вероятность развития ЦМВ-инфекции на поздних стадиях ВИЧ-инфекции; 3) выявить серонегативных лиц, которые при плановых гемотрансфузиях должны получать кровь, не содержащую антитела к ЦМВ, и препараты крови с уменьшенным содержанием лейкоцитов (JAMA 2001; 285:1592). Антитела к ЦМВ обнаруживаются примерно у 50% взрослого населения США; у МСМ и ПИН антитела к ЦМВ обнаруживаются в 90% случаев (JID 1985; 152:243; Am J Med 1987; 82:593). Существует много методов выявления ЦМВ-инфекции, в том числе анализ на антиген р65, определение раннего антигена методом NASBA, посевы крови и мочи и обнаружение ДНК ЦМВ методом ПЦР в крови и моче. Однако пока нет способа, позволяющего с достаточной точностью предсказать риск развития ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных (J Clin Microbiol 2000; 38:563).

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Дефицит Г-6-ФД — наследственное заболевание, выражающееся в предрасположенности к развитию гемолитической анемии после приема оксидантных препаратов, которые обычно назначаются пациентам с ВИЧ-инфекцией, таких как дапсон, примахин и ТМП-СМК. Более 150 патологических вариантов Г-6-ФД наследуются с Х-хромосомой, но чаще всего встречаются GdA-, который обнаруживается у 10% чернокожих мужчин и 1–2% чернокожих женщин, и Gdmed, распространенный в основном среди мужчин из средиземноморских стран (итальянцев, греков, сефардских евреев, арабов), уроженцев Индии и Юго-Восточной Азии. Большинство вариантов этого заболевания характеризуются умеренным гемолизом, который проходит без лечения, поскольку разрушаются только старые эритроциты и костный мозг в состоянии компенсировать потери эритроцитов даже при продолжении приема лекарственных препаратов, вызвавших гемолиз. Исключение составляет вариант Gdmed, при наличии которого может развиться гемолитический криз, угрожающий жизни больного. Умеренный гемолиз, характерный для GdA- , может стать клинически значимым при ВИЧ-инфекции, течение которой часто осложняется анемией, вызванной другими причинами. Тяжесть анемии также зависит от концентрации препарата в эритроцитах и от его окислительного потенциала. Чаще всего гемолиз провоцируют дапсон и примахин, реже сульфаниламиды. Дефицит Г-6-ФД может быть частичным, в этом случае противопоказания к терапии препаратами-оксидантами относительны. Возможны следующие варианты скринингового обследования: 1) определять активность Г-6-ФД

всем пациентам при первичном обследовании; 2) определять активность Г-6-ФД только пациентам из группы риска по дефициту активности Г-6-ФД или перед назначением препара- тов-оксидантов; 3) проводить обследование только в случаях развития гемолитической анемии после приема определенных препаратов. Обычно при такой форме гемолиза повышаются уровни непрямого билирубина и ЛДГ, снижается уровень гаптоглобина, обнаруживается метгемоглобинемия и ретикулоцитоз. В мазке периферической крови обнаруживаются типичные «укушенные» клетки (дегмациты). Во время гемолиза уровень Г-6-ФД обычно в норме, поскольку дефектные эритроциты разрушены, поэтому обследование следует проводить примерно через 30 дней после отмены препарата, спровоцировавшего гемолиз. Некоторые лаборатории сообщают результат, выраженный в единицах/грамм гемоглобина; если он меньше трех, это означает тяжелый дефицит у мужчин и гомозиготных женщин; другие лаборатории дают качественный результат.

HLA-B*5701. По-видимому, практически все истинные реакции гиперчувствительности (РГЧ) на абакавир (ABC) обусловлены генетической предрасположенностью — носительством аллеля HLA-B*5701 MHC (молекула гистосовместимости) I класса (Proc Nat Acad Sci USA 2004; 101:4180; AIDS 2005; 19:979). Результаты клинических исследований, проведенных в Западной Австралии (CID 2006; 43:99), Великобритании (Antiviral Ther 2006; 11:L11) и Франции (JAIDS 2007; 45:1), подтвердили сильную корреляцию РГЧ и носительства HLA-B*5701. Для окончательного подтверждения этой гипотезы было проведено крупное исследование PREDICT. Это было проспективное двойное слепое исследование, включавшее 1660 пациентов, которым планировалось назначение схемы АРТ с абакавиром. Пациентам проводили на HLA-B*5701 и рандомизировали на две группы: результаты на HLA-B*5701 пациентов первой группы сообщались их лечащим врачам, а результаты второй группы — не сообщались (NEJM 2008; 358:568). Чувствительность на HLA B*5701 составила 43% у пациентов с клиническими симптомами РГЧ на абакавир и 100% у пациентов с иммунологически подтвержденной РГЧ. Специфичность составила 97% и 98% соответственно (см. табл. 2.20). Был сделан вывод, что прогностическая ценность отрицательного результата на HLA-B*5701 составляет 100%, иными словами, отрицательный результат исключает возникновение РГЧ (с ограничениями, обусловленными размерами выборки). В литературе встречаются сообщения о редких случаях развития РГЧ у пациентов с отрицательными результатами скрининга на HLA-B*5701, но их достоверность не подтверждена (AIDS 2007; 21:2533). На HLA-B*5701 сейчас рекомендуется проводить всем пациентам перед началом приема абакавира.

Таблица 2.20. Результаты исследования PREDICT, включавшего 1660 пациентов (NEJM 2008; 358:568)

* РГЧ = реакция гиперчувствительности; ПЦ-ПР = прогностическая ценность положительного результата; ПЦ-ОР = прогностическая ценность отрицательного результата

** Распространенность аллеля HLA-B* 5701 зависит от этнической принадлежности: белое население США — 8%, американцы азиатского происхождения — 1%, афроамериканцы — 2%, американцы латиноамериканского происхождения — 2%, население Великобритании — 8%, население Западной Европы — 7%, жители Китая и Японии — <1%, белое население Южной Америки — 5–7%, жители Австралии — 8%, население стран Африки южнее Сахары — <1%, население Средиземноморья — 1–2%, население Индии — 5–20% (HIV Ther 2003; 8:36)

Тест-системы для этого анализа есть в продаже, результат бывает положительным или отрицательным, время получения результата 1–2 недели, стоимость анализа в платных лабораториях составляет 90–125 долл.

2 Лабораторная диагностика

3 Профилактика заболеваний: средства антимикробной профилактики и вакцины

3.ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ:

СРЕДСТВА АНТИМИКРОБНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ВАКЦИНЫ

Рекомендации из Руководства NIH/CDC/IDSA 2008 г. по профилактике оппортунистических инфекций у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (www.aidsinfo.nih.gov)

Антимикробная профилактика и вакцинопрофилактика

Pneumocystis jiroveci

ПОКАЗАНИЯ: количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, пневмоцистная пневмония в анамнезе, кандидозный стоматит или фарингит, процентное содержание лимфоцитов CD4 <14% или количество лимфоцитов 200–250 мкл-1 при контрольных обследованиях с интервалом в 3–4 месяца.

СХЕМА ВЫБОРА: ТМП-СМК в дозе 160/800 мг/сут или 80/400 мг/сут.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ:

§ТМП-СМК 160/800 мг х3 раза в неделю.

§Дапсон 100 мг х1 раз в сутки или 50 мг х2 раза в сутки.

§Дапсон 50 мг х1 раз в сутки плюс пириметамин 50 мг х1 раз в неделю плюс лейковорин 25 мг х1 раз в неделю.

§Дапсон 200 мг х1 раз в неделю плюс пириметамин 75 мг х1 раз в неделю плюс лейковорин 25 мг х1 раз в неделю.

§Пентамидин (аэрозольная форма) 300 мг х1 раз в месяц через распылитель Респиргард II. Препарат растворяют в 6 мл прилагаемого растворителя и распыляют сжатым воздухом под давлением 3,5 атм (50 psi) со скоростью подачи воздуха 6 л/мин до полного высыхания резервуара (обычно 45 мин); перед ингаляцией можно сделать 2 вдоха альбутерола для уменьшения кашля и предупреждения бронхоспазма.

§Атоваквон 1500 мг внутрь х1 раз в сутки во время еды (NEJM 1998; 339:1889).

§Атоваквон 1500 мг внутрь х1 раз в сутки + пириметамин 25 мг х1 раз в сутки + лейковорин 10 мг х1 раз в сутки.

§Другие варианты профилактики для нестандартных клинических случаев: эпизодическое парентеральное введение пентамидина, клиндамицин в сочетании с примахином внутрь.

РИСК РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Ежегодный риск повторно заболеть ПП при отсутствии антимикробной профилактики составляет 60–70%; ежегодный риск развития первого эпизода ПП у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 при отсутствии антимикробной профилактики составляет 40–50%. Смертность среди пациентов, госпитализированных по поводу ПП и получающих соответствующее лечение, составляет 15–20%. Антимикробная профилактика уменьшает риск заболевания в 9 раз, а также снижает показатели смертности пациентов, заболевших ПП несмотря на профилактику (Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:60). Основные причины неэффективности антимикробной профилактики — низкое количество лимфоцитов CD4 (меньше 50 мкл-1) и несоблюдение пациентом режима профилактического приема препаратов (JAMA 1995; 273:1197; Arch Intern Med 1996; 156:177). Примерно в 20% случаев неэффективность профилактики обусловлена ошибками в назначении схемы химиопрофилактики (CID 2007; 44:879).

Доказана эффективность ТМП-СМК в отношении снижения частоты бактериальных инфекций и токсоплазмоза. Препарат активен против Nocardia, Legionella, большинства видов Salmonella, большинства штаммов метициллин-чувствительных S. aureus, внебольничных штаммов мети- циллин-резистентных S. aureus (в США зарегистрировано 300 штаммов), многих грамотрицательных палочек, большинства штаммов H. influenzae и почти 70% штаммов S. pneumoniae. Ни одна из других схем профилактики ПП не обладает таким спектром активности.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Побочные эффекты, достаточно тяжелые, чтобы служить основанием для отмены препарата, наблюдаются у 25–50% пациентов, принимающих ТМП-СМК, у

25–40% пациентов, принимающих дапсон, и у 2–4% пациентов, принимающих пентамидин в аэрозольной форме (NEJM 1995; 332:693). Если побочные эффекты ТМП-СМК не представляют угрозу для жизни, антимикробную профилактику продолжают (при условии переносимости). Пациенты, у которых развивались побочные эффекты ТМП-СМК в прошлом, должны попробовать возобновить прием препарата, возможно, после проведения десенсибилизации (см. стр. 343–344). Тактика постепенного наращивания дозы препарата снижает частоту сыпи и лихорадки примерно вдвое (JAIDS 2000; 24:337). Это говорит о том, что большинство побочных эффектов не аллергической природы, в том числе не являются IgE-опо- средованными реакциями. Пириметамин/сульфадоксин (Фанcидар) эффективен, но применяется редко из-за риска развития тяжелых реакций гиперчувствительности.

ОТМЕНА ПЕРВИЧНОЙ ИЛИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ: количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 в течение трех месяцев. Исключение составляют пациенты, у которых пневмоцистная пневмония развилась при количестве лимфоцитов CD4 >200 мкл-1; таким пациентам «представляется целесообразным» назначать химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии пожизненно (Руководство NIH/CDC/IDSA 2008 г. по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков; www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr58e324a1.htm). При проведении метаанализа результатов 14 контролируемых исследований, в которых изучались, в том числе, последствия прекращения профилактики ПП (CID 2001; 33:1901), не было обнаружено различий между показателями заболеваемости пневмоцистной пневмонией у пациентов, продолжавших профилактику ПП, и пациентов с количеством лимыфоцитов CD4 выше 200 мкл-1, прекративших профилактический прием препаратов. Заболеваемость составила 19,1 против 18,2 случаев ПП на 1000 пациенто-лет для первичной профилактики и 43,5 против 41,9 случаев на 1000 паци- енто-лет для вторичной профилактики. Частота побочных реакций составила 34,5 против 8,6 случаев на 1000 пациенто-лет, что говорит в пользу прекращения ПП. В отношении вторичной профилактики — анализ 96 историй болезни пациентов, средний период наблюдения за которыми составил 42 месяца, не выявил риска ПП (AIDS 2004; 18:2047). Из последних публикаций: среди 78 пациентов, за которыми велось наблюдение в течение 40 месяцев (в среднем), не было ни одного случая ПП (AIDS 2004; 18:2047).

ВОЗОБНОВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ: снижение количества лимфоцитов CD4 до уровня <200 мкл-1.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: показания, схемы, показания для отмены и возобновления профилактического приема препаратов такие же, как и для первичной профилактики.

РИСК ЗАРАЖЕНИЯ. Некоторые специалисты рекомендуют избегать длительных тесных контактов восприимчивых пациентов с больными ПП, подразумевая совместное проживание (NEJM 2000; 342:1416; Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:167; Emerg Infect Dis 2004; 10:1713). В других публикациях эта точка зрения не разделяется (JAMA 2001; 286:2450).

M. tuberculosis

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ НА ЛАТЕНТНУЮ И АКТИВНУЮ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

Каждому ВИЧ-инфицированному пациенту, в чьей медицинской карте нет отметки о положительном результате теста на туберкулез или о проведении противотуберкулезной терапии, следует выполнить обследование на латентный туберкулез, выполнив внутрикожную туберкулиновую пробу (пробу Манту), либо тест на высвобождение гамма-ИФН, либо и то, и другое. Относительные преимущества применения этих диагностических методик у ВИЧ-инфицированных не установлены, за исключением того, что вакцинированным БЦЖ предпочтительнее выполнять тест на высвобождение гамма-ИФН (см. стр. 55). Пациентов с отрицательными результатами внутрикожной пробы и количеством лимфоцитов CD4 на момент пробы <200 мкл-1, рекомендуется обследовать повторно после повышения количества лимфоцитов до уровня >200 мкл-1. Диагностические тесты на туберкулез следует проводить ежегодно при наличии риска развития туберкулеза (высокие показатели заболеваемости туберкулезом на данной территории, неблагоприятные социодемографические факторы). Пациенты с фиброзными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, не позволяющими исключить туберкулез, должны получать профилактику изониазидом независимо от резуль-

3 Профилактика заболеваний: средства антимикробной профилактики и вакцины

3 Профилактика заболеваний: средства антимикробной профилактики и вакцины

татов туберкулиновой внутрикожной пробы. пациенты с положительными результатами диагностических тестов на туберкулез должны быть обследованы на активный туберкулез, что включает рентгенографию грудной клетки.

ПОКАЗАНИЯ К ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ

§Положительный результат туберкулиновой внутрикожной пробы (папула ≥5 мм) у пациентов, не получавших ранее лечения от активного или латентного туберкулеза.

§Отрицательный результат туберкулиновой внутрикожной пробы у пациента, тесно контактировавшего с больным легочным туберкулезом.

§Туберкулез в анамнезе, при котором не проводилось адекватного противотуберкулезного лечения.

§Наличие старых фиброзных изменений на рентгенограмме грудной клетки у пациентов, не получавших ранее адекватного противотуберкулезного лечения, независимо от результатов туберкулиновой пробы (и теста на высвобождение гамма-ИФН) при условии исключения активного туберкулеза.

ФАКТОРЫ РИСКА (MMWR 1998; 47:RR-20). Положительный результат обследования на латентный туберкулез (положительный результат туберкулиновой внутрикожной пробы с папулой ≥5 мм или положительный результат теста на высвобождение гамма-интерферона) при отсутствии противотуберкулезной профилактики или лечения в прошлом, недавний контакт с больным активной формой туберкулеза, выздоровление от туберкулеза при отсутствии адекватного лечения (MMWR 2000; 49[RR-6]). Вероятность активной формы туберкулеза у пациентов с положительной туберкулиновой пробой увеличивается в 7–80 раз при сочетанной ВИЧ-инфекции (Lancet 2000; 356:470; MMWR 2000; 49[RR-6]). Активная форма туберкулеза, по-видимому, ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции (JAIDS 1998; 19:361; BMJ 1995; 311:1468; J Infect Dis 2004; 190:869). ВИЧ-инфицированные, находящиеся в тесном контакте с больными активной формой туберкулеза, должны быть обследованы на активный туберкулез и получать лечение от латентного туберкулеза независимо от результатов туберкулиновой пробы.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ. По данным Кокрановского обзора по профилактике туберкулеза у больных СПИДом, в котором были проанализированы результаты 11 клинических исследований, включавших 8130 пациентов, отношение шансов развития активной формы туберкулеза у получавших и не получавших химиопрофилактику пациентов с положительной туберкулиновой пробой составляет 0,38; иными словами, профилактика снижает вероятность развития активной формы туберкулеза на 62%. Показатели эффективности различных режимов профилактики были сопоставимы (Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000171).

СХЕМЫ ВЫБОРА

§Изониазид 300 мг внутрь + пиридоксин 50 мг внутрь х1 раз в сутки в течение 9 месяцев

§Изониазид 900 мг внутрь + пиридоксин 100 мг внутрь х2 раза в неделю под контролем медработника в течение 9 месяцев

§Контакт с больным резистентной формой туберкулеза: проконсультироваться со специалистом

§Альтернативная схема профилактики: рифампин 300 мг/сут или рифабутин (в скорректированной дозе, см. табл. 5.68)

§Обратите внимание, что двухмесячный курс пиразинамида и рифампина больше применять не рекомендуется, поскольку было зарегистрировано 40 случаев развития тяжелого лекарственного гепатита, из которых 7 закончились летальным исходом (MMWR 2001; 50:733; MMWR 2002; 51:998; Am Rev Respir Crit Care Med 2001; 164:1319). Нет данных о том, чтобы у кого-либо из этих пациентов была ВИЧ-инфекция. Последующий анализ данных этого исследования показал, что только у 15 из 721 ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших комбинацию рифампина и пиразинамида, активность АЛТ была выше 250 ЕД/л. Это показатель был приблизительно таким же, как в группе пациентов, получавших изониазид (12 из 745). Отсюда был сделан вывод, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих комбинацию рифампина и пиразинамида, лекарственный гепатит развивается редко (CID 2004; 39:561).

БЕРЕМЕННОСТЬ: назначать схемы с изониазидом.

НАБЛЮДЕНИЕ. Контроль лабораторных показателей для тех, кто будет получать изониазид, состоит в определении показателей функции печени (билирубина, активности АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы) перед началом химиопрофилактики. Тем, кто будет получать рифампин/рифабутин, определяют не только перечисленные выше показатели функции печени, но и показатели клинического анализа крови (MMWR 2000; 49 RR-6:1). Пациентов следует осматривать ежемесячно, отслеживая симптомы лекарственного гепатита и нейропатии. При появлении любых симптомов гепатита (желтухи, темной мочи, тошноты, рвоты, боли в животе, лихорадки >3 дней) пациенты должны прекратить прием препарата и обратиться к врачу. Химиопрофилактику изониазидом следует отменить при повышении активности АЛТ более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы при отсутствии клинических симптомов или более чем в 3 раза при наличии клинических симптомов. Контроль показателей функции печени (ПФП) рекомендуется проводить пациентам, у которых были обнаружены отклонения ПФП до начала химиопрофилактики, а также пациентам, получающим АРТ (Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 935).

Toxoplasma gondii

ПОКАЗАНИЕ: положительный результат анализа на антитела к токсоплазме класса lgG у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

ПРИМЕЧАНИЕ: серонегативным пациентам, получающим химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии препаратами, которые не активны в отношении токсоплазмы, следует повторить серологический анализ на антитела к токсоплазме при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <100 мкл-1.

ФАКТОРЫ РИСКА: у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 и наличием антител класса IgG к T. gondii ежегодный риск заболеть токсоплазменным энцефалитом составляет 33% (JID 1996; 173:91; CID 2001; 33:1747).

СХЕМА ВЫБОРА: ТМП-СМК 160/800 мг ежедневно

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ:

§ТМП-СМК 80/400 мг х1 раз в сутки

§Дапсон 50 мг внутрь х1 раз в сутки + пириметамин 50 мг х1 раз в неделю + лейковорин 25 мг х 1 раз в неделю

§Дапсон 200 мг внутрь х1 раз в неделю + пириметамин 75 мг внутрь х1 раз в неделю + лейковорин 25 мг внутрь х1 раз в неделю

§Атоваквон 1500 мг х1 раз в сутки ± пириметамин 25 мг х1 раз в сутки + лейковорин 10 мг х1 раз в сутки

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Безопасность прекращения первичной и вторичной профилактики токсоплазмоза после восстановления числа клеток иммунной системы подтверждается результатами проспективных исследований (JID; 181:1635; CID 2006; 41:79) и результатами множества обсервационных исследований (Lancet 2000; 355:2217; JID 2000; 181: 1635; AIDS 1999; 13:1647; AIDS 2000; 14:383; Ann Intern Med 2002; 137:239).

§Первичная профилактика: отменить антимикробную профилактику, если у пациента более трех месяцев подряд количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 200 мкл-1; возобновить при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <100–200 мкл-1.

§Поддерживающая терапия: отменить прием препаратов, если у пациента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 200 мкл-1 в течение ≥6 месяцев, при условии завершения полного курса начальной терапии продолжительностью ≥6 недель и отсутствии симптомов токсоплазмоза. Некоторые специалисты рекомендуют выполнять МРТ перед принятием решения о прекращении профилактики. При снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <200 мкл-1 профилактический прием препаратов следует возобновить.

Комплекс M. avium (MAК)

ПОКАЗАНИЕ: количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 при условии исключения активной МАК-инфекции.

3 Профилактика заболеваний: средства антимикробной профилактики и вакцины

3 Профилактика заболеваний: средства антимикробной профилактики и вакцины

ФАКТОР РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1. Заболеваемость МАК-инфекцией среди пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1, не получающих ВААРТ или химиопрофилактику, составляет 20–40% (J Infect Dis 1997; 176:126; CID 1993; 17:7).

СХЕМЫ ВЫБОРА:

§Азитромицин 1200 мг внутрь х1 раз в неделю

§Кларитромицин 500 мг внутрь х2 раза в сутки

§Азитромицин 600 мг внутрь х2 раза в неделю

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ: рифабутин 300 мг внутрь х1 раз в сутки (корректировать дозу при одновременном приеме с АРВ препаратами, с которыми рифабутин вступает в лекарственные взаимодействия) (см. табл. 5.68)

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Отмена первичной и вторичной профилактики МАК-инфекции после восстановления числа клеток иммунной системы безопасна для пациента (NEJM 1998; 338:853; NEJM 2000; 342:1085; Ann Intern Med 2000; 133:493; JID 1998; 178:1446; HIV Med 2004; 5:278).

§Первичная профилактика: отменить профилактический прием препаратов, если у пациента более трех месяцев подряд количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100 мкл-1; возобновить при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <100 мкл-1. В ходе исследования, в котором проводилось наблюдение за самой большой группой пациентов (592 человека) в течение наиболее длительного времени (в среднем 2,5 года), был зарегистрирован только один случай МАК-бактериемии после прекращения первичной профилактики (CID 2005; 41:549).

§Поддерживающая терапия: отменить прием препаратов, если у пациента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100 мкл-1 в течение >6 месяцев, при условии завершения полного годового курса начальной терапии и отсутствии симптомов МАК-ин- фекции. Возобновить профилактику при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <100 мкл-1.

Вирус простого герпеса (Herpes simplex)

РИСК: обострение герпетической инфекции и возрастание риска передачи ВПГ у пациентов с положительными результатами серологического анализа на ВПГ-2 или у пациентов с герпетическими высыпаниями, вызванные ВПГ-2 (см. стр. 372).

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1)Раскрытие своего серологического статуса по ВПГ-2 (и ВИЧ).

2)Воздержание от половых контактов во время обострений, сопровождающихся появлением свежих герпетических высыпаний.

3)Профилактический прием валацикловира (1 г/сут) половым партнером с ВПГ-2- инфекцией, по-видимому, не уменьшает для него риск заражения ВИЧ (Lancet 2008; 371:2109). Однако, возможно, профилактический прием противогерпетических препаратов пациентом с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВПГ-2, снижает риск заражения от него ВИЧ при половом контакте.

4)Использование презервативов уменьшает риск передачи ВИЧ и ВПГ.

5)Установлена эффективность профилактического действия ацикловира в отношении снижения риска передачи ВПГ-2, и профилактический прием ацикловира показан пациентам с множественными обострениями герпетической инфекции независимо от наличия у них ВИЧ-инфекции.

ПОКАЗАНИЕ: ВПГ-2-инфекция у ВИЧ-инфицированного (см. стр. 372).

Вирус varicella-zoster

Примечание: существует две живые вакцины против вируса varicella-zoster: одна для защиты от ветряной оспы (для пациентов, у которых нет антител к этому вирусу), а вторая для профилактики возникновения эпизодов опоясывающего лишая у пациентов, которые раньше болели ветряной оспой и у которых повышен риск появления опоясывающего лишая.

ВАКЦИНА ПРОТИВ ВИРУСА VARICELLA ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ:

§ФАКТОРЫ РИСКА: отсутствие антител к вирусу VZV. Антитела к вирусу VZV отсутствуют у приблизительно 1–3% жителей США; среди родившихся до 1980 года таких людей очень мало.

§ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ДО КОНТАКТА С ВИРУСОМ: ВАКЦИНА ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ: количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 + наличие следующих факторов риска: 1) не вакцинирован; 2) не болел ветряной оспой или опоясывающим лишаем; 3) нет антител к VZV; 4) рожден после 1980 года. Обратите внимание, что серологическое подтверждение отсутствия контакта с вирусом рекомендуется выполнять пациентам, рожден-

ным до 1980 года, у которых есть иммунодефицит (MMWR 2007; 56: RR-4:1). Примечание: проводить серологическое обследование на VZV ВИЧ-инфицированным рекомендуется только при отсутствии указаний на ранее перенесенную VZV-инфекцию.

§ВАКЦИНА: введение вакцины Varivax против вируса varicella (для защиты от ветряной оспы) по 0,5 мл подкожно дважды с трехмесячным интервалом, возможно, принесет пользу восприимчивым к VZV-инфекции ВИЧ-инфицированным, у которых количество

лимфоцитов CD4 >200 мкл-1. Однако исследования применения этой вакцины у ВИЧ-инфицированных не проводились.

Примечание: это живая вакцина, и ее можно вводить только пациентам с количеством лимфоцитов CD4 >200 мкл-1. Если введение вакцины вызовет развитие инфекционного заболевания, следует назначить ацикловир.

ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

§ФАКТОРЫ РИСКА: тесный контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем при условии восприимчивости (критерии восприимчивости см. выше).

§Профилактика: иммуноглобулин, обогащенный антителами к вирусу varicella-zoster (VariZIG), в дозе 125 МЕ/10 кг (до 625 МЕ) внутримышечно в течение 96 часов после контакта. Альтернативой могут служить введение вакцины против varicella (только пациентам

сколичеством лимфоцитов CD4 >200 мкл-1), а также профилактический курс ацикловира. Примечание: заказать VariZIG можно по телефону 800-843-7477.

ВАКЦИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ:

Это живая аттенуированная высокодозная вакцина против VZV, предназначенная для профилактики опоясывающего лишая. CDC рекомендует вакцинировать лиц >60 лет; у ВИЧ-ин- фицированных противопоказанием к введению этой вакцины служит количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 (MMWR 2008; 57: RR-5:1).

S. pneumoniae

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВАКЦИНАЦИИ:

§Количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 при условии, что пациент не вакцинировался в течение последних 5 лет.

§Рассмотрите возможность ревакцинации, если прошло более 5 лет с момента первичной вакцинации или если на момент вакцинации количество лимфоцитов CD4 было ниже уровня 200 мкл-1, и с тех пор существенно превысило этот уровень (на усмотрение врача).

ФАКТОР РИСКА: ВИЧ-инфекция. До наступления эпохи ВААРТ ВИЧ-инфицированные в 50– 100 раз чаще болели инвазивной пневмококковой инфекцией, чем население в целом (Ann Intern Med 2000; 132:182; JID 1996; 173:857; JAIDS 2001; 27:35; Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2063).

ВАКЦИНА: Пневмовакс (Pneumovax) 0,5 мл внутримышечно однократно

ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Исследования эффективности пневмококковой вакцины у ВИЧ-инфици- рованных дали очень разные результаты. В отчете CDC говорится об эффективности в 49% случаев (Arch Intern Med 2000; 160:2633), однако другие исследователи сообщают о невысокой эффективности вакцинации пациентов с иммунодефицитом (NEJM 1986; 315:1318; JAMA 1993; 270:1826). В контролируемом исследовании, проведенном в Уганде, было обнаружено

3 Профилактика заболеваний: средства антимикробной профилактики и вакцины

3 Профилактика заболеваний: средства антимикробной профилактики и вакцины

повышение частоты пневмоний у вакцинированных пациентов (Lancet 2000; 355:2106), однако впоследствии появилось сообщение о снижении общего показателя смертности (т. е. смертности от любых причин) среди вакцинированных против пневмококковой инфекции (AIDS 2004; 18:1210). У пациентов с низким количеством лимфоцитов CD4 наблюдается недостаточный иммунный ответ на введение антигена (JID 2004; 190:707), однако у получающих эффективную ВААРТ отмечается хороший серологический ответ на введение вакцины (Vaccine 2006; 24:2563). Лучшим доказательством пользы вакцинации против пневмококковой инфекции служат данные о снижении высокой частоты пневмококковой бактериемии у вакцинированных пациентов с ВИЧ-инфекцией (Vaccine 2004; 22:2006; Arch Intern Med 2005; 165:1533). В одном исследовании методом «случай-контроль» было установлено, что основными факторами снижения риска являются антиретровирусная терапия (ОШ 0,23) и вакцинация против пневмококковой инфекции (ОШ 0,44) (CID 2007; 45:e82).

Hemophilus influenzae

У взрослых ВИЧ-инфицированных риск заболеть инфекцией, вызванной H. influenzae типа B, невелик. Большинство гемофильных инфекций вызываются штаммами не-В-типа, от которых вакцина не защищает. Вакцинация против гемофильной инфекции типа В не рекомендуется.

Гепатит A

ПОКАЗАНИЯ: 1) хроническое заболевание печени, отъезд в страны, эндемичные по гепатиту А или в которых зарегистрирована эпидемия гепатита А, ПИН или МСМ плюс 2) отрицательный результат серологического обследования на ВГА (необязательный анализ) плюс 3) количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1.

ФАКТОРЫ РИСКА: 1) МСМ, 2) потребители наркотиков (инъекционных и неинъекционных), 3) лица с хроническими заболеваниями печени, включая хронические гепатиты В и С (MMWR 2002; 51[RR-6]:61). Восприимчивость определяется по отрицательному результату анализа на антитела всех классов к ВГА; она есть у 30% взрослых американцев. Некоторые специалисты рекомендуют проводить вакцинопрофилактику всем восприимчивым лицам (у которых получен отрицательный результат полного серологического обследования на антитела к ВГА). ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ВАКЦИНАЦИИ: вакцина против гепатита А 0,5 мл внутримышечно 2 раза с шестимесячным интервалом.

Гепатит В

ПОКАЗАНИЯ: количество лимфоцитов CD4 >350 мкл-1 и отрицательный результат скринингового анализа на антитела к HBsAg.

Примечание: У большинства пациентов, у которых определяются только антитела к HBcAg, нет иммунной защиты от вируса гепатита B, и их следует вакцинировать (JAIDS 2003; 34:439).

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ВАКЦИНАЦИИ. Частота иммунного ответа на введение стандартной вакцины против гепатита В у ВИЧ-инфицированных составляет всего 40–60% по сравнению с >90% в других группах населения (Ann Intern Med 1988; 109:101; AIDS 1992; 6:509;

AIDS Resp Ther 2006; 3:9). В Руководстве NIH/CDC/IDSA 2008 г. по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков рекомендуется вакцинация путем введения трех стандартных доз вакцины, однако некоторые исследователи считают, что для улучшения иммунного ответа нужно удвоить дозу вакцины, т. е. вводить 40 мкг вакцины внутримышечно по схеме «0-1-6» месяцев (Vaccine 2000; 18: 1161; Vaccine 2005; 23:2902; J Clin Gastro 1992; 14:27). Сообщалось о появлении иммунного ответа у 51% пациентов, которым была трехкратно введена удвоенная доза вакцины после обнаружения отсутствия иммунного ответа на трехкратное введение стандартной дозы вакцины (JID 2008; 197:292). При низком количестве лимфоцитов CD4 отложите вакцинацию до восстановления иммунной системы.

Примечание: Повторите анализ на антитела к HBsAg через месяц после введения третьей дозы вакцины (Ann Intern Med 1988; 109:101). Если титр антител к HBsAg <10 МЕ/мл, рассмотрите вопрос о повторении курса вакцинации по стандартной схеме или о проведении курса вакцинации двойной дозой вакцины.

Твинрикс (Twinrix): эту вакцину можно применять у ВИЧ-инфицированных для одновременной иммунизации против гепатита А и гепатита В. Вакцина вводится трехкратно по схеме «0- 1-6» месяцев (MMWR 2001; 50:806). В исследованиях с участием 2165 здоровых взрослых частота антиген-специфического иммунного ответа на вакцинный компонент ВГА составила 99,9%, а на компонент ВГВ — 98,5%.

Гепатит C

ПОКАЗАНИЕ: острый гепатит С (не более 6 месяцев от момента заражения ВГС). Цель вакцинации — профилактика перехода гепатита С в хроническую форму.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ: пегинтерферон в стандартной дозе в течение 24 недель (Gastroenterology 2006; 130:632).

Примечание: в назначении рибавирина нет необходимости, поскольку среди пациентов, получавших только пегинтерферон, зарегистрирована высокая частота излечения от гепатита С.

Грипп

ВАКЦИНАЦИЯ ПОКАЗАНА всем пациентам ежегодно.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ: вакцина против гриппа 0,5 мл внутримышечно каждый год, лучше в октябре или ноябре. Клиническое исследование, проведенное в 2002–2003 гг., выявило хороший гуморальный иммунный ответ на введение вакцины даже у пациентов с низким количеством лимфоцитов CD4 (JAIDS 2005; 39:167). Обзор 6 опубликованных научных статей выявил, что эффективность вакцинации составляет от 27 до 78% (BMC Infect Dis 2006; 11:138).

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

ПРОФИЛАКТИКА ПОКАЗАНА всем женщинам в возрасте 15–24 лет.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ: четырехвалентная вакцина против ВПЧ 0,5 мл внутримышечно по схеме «0-2-6» месяцев.

Гистоплазмоз

ПРОФИЛАКТИКА ПОКАЗАНА ВИЧ-инфицированным с количеством лимфоцитов CD4 <150 мкл-1, либо при наличии профессионального риска заражения, либо при условии проживания в высокоэндемичных по гистоплазмозу (>10 случаев заболевания /100 человеколет) регионах.

ФАКТОРЫ РИСКА: у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, проживающих на Среднем Западе или в Пуэрто-Рико и не получающих ВААРТ, риск заболеть гистоплазмозом составляет 2–5% (CID 2000; 30:50).

РЕКОМЕНДАЦИЯ: желательно проводить первичную профилактику пациентам с количеством лимфоцитов CD4 <150 мкл-1 либо при наличии профессионального риска заражения, либо при условии проживания на эндемичной территории.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНАЯ СХЕМА ПРОФИЛАКТИКИ: итраконазол 200 мг/сут внутрь.

Кокцидиоидомикоз

ПРОФИЛАКТИКА ПОКАЗАНА ВИЧ-инфицированным с количеством лимфоцитов CD4 <250 мкл-1, проживающим на эндемичной по кокцидиоидомикозу территории, у которых обнаружены антитела к C. immitis (lgM или IgG). Анализы на антитела к C. immitis у этой категории пациентов желательно выполнять ежегодно.

ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <250 мкл-1(JID 2000; 181:1428) плюс пребывание на эндемичной территории (юго-запад США, обычно Калифорния или Аризона). Ежегодная заболеваемость на эндемичных территориях составляет приблизительно 4% среди не получающих АРТ больных СПИДом, 0,2% среди не больных СПИДом ВИЧ-инфицированных и 0,015% среди населения в целом (JID 2000; 181:1428).

3 Профилактика заболеваний: средства антимикробной профилактики и вакцины