Klinicheskie_aspekty_vich-infektsii_2010

Меры профилактики перинатальной передачи ВИЧ

WITS (Women and Infants Transmission Study) — наиболее крупное исследование, посвященное изучению перинатальной передачи ВИЧ в США (MMWR 2006; 55:592).

Таблица 4.36. Величины риска перинатальной передачи ВИЧ

Тестирование на ВИЧ и консультирование

ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ. В некоторых штатах серологическое тестирование на ВИЧ по стандартному протоколу, сопровождающееся консультированием, обязательно для всех беременных. В некоторых штатах тестирование на ВИЧ проводится всем беременным, которые не заявили о своем отказе от его проведения. Беременным из групп высокого риска тестирование на ВИЧ повторяют на 28 неделе беременности. Женщинам, поступившим в клинику в родах и не проходившим тестирование на ВИЧ во время беременности, рекомендуется проводить экспресс-тест на ВИЧ (см. стр. 22). Женщинам, у которых в третьем триместре беременности появились симптомы, позволяющие заподозрить острую ВИЧ-инфекцию, следует выполнить анализ на вирусную нагрузку ВИЧ. Предписанные законодательством консультирование и получение согласия на тестирование в письменной форме, по-видимому, препятствуют выявлению ВИЧ-инфицированных, поскольку в штатах, где применяется стратегия обязательного тестирования на ВИЧ при отсутствии отказа, тестирование на ВИЧ проводится гораздо чаще. По этой причине настоятельно рекомендуется применять стратегию «обязательного тестирования на ВИЧ при отсутствии отказа» (MMWR 2006; 55:RR14). В руководстве DHHS (6 июля 2008 г.) рекомендуется «включить тестирование на ВИЧ в базовый перечень лабораторных и инструментальных обследований (и выполнять) при отсутствии отказа пациентки». Беременным из групп высокого риска следует выполнять тестирование на ВИЧ повторно в третьем триместре, желательно до 36 недель беременности. Женщинам, поступившим в клинику в родах и не проходившим тестирование на ВИЧ во время беременности, следует выполнить экспресс-тест на ВИЧ; при подозрении на острую ВИЧ-инфекцию следует провести анализ на вирусную нагрузку.

Факторы, снижающие вероятность перинатальной передачи

Согласно ранее сделанным оценкам, в случаях, когда женщина не кормит ребенка грудью, на внутриутробное инфицирование приходится 25–40% от всех случаев передачи вируса от матери ребенку, а на инфицирование в родах — 60–75% случаев (MMWR 2001; 50[RR-19]:63). Следует подчеркнуть, что все три этапа химиопрофилактики AZT (до родов, в родах и после родов) снижают риск передачи ВИЧ. В настоящее время в качестве основного метода профилактики ПМР рекомендуется проводить ВААРТ матери и назначать курс AZT новорожденному, а в определенных клинических ситуациях выполнять кесарево сечение. По результатам ретроспективного анализа данных 2756 женщин, участвовавших в исследовании ACTG 367, частота передачи ВИЧ на фоне ВААРТ составила 1,3%, на фоне ВААРТ и при вирусной нагрузке <1000 копий/мл — 0,8%, а при проведении кесарева сечения — 0,5% (NEJM 2007; 356:135).

ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА. Установлена прямая зависимость между уровнем вирусной нагрузки у матери и вероятностью перинатальной передачи: частота перинатальной передачи колеблется в диапазоне от 41% при вирусной нагрузке >100 000 копий/мл до 0% при вирусной нагрузке <1000 копий/мл (NEJM 1999; 13:407; JID 2001; 183:206; JAIDS 2002; 29:484). Несмотря на эти результаты, риск перинатальной передачи остается при любой вирусной нагрузке, и никакие ее значения не могут считаться безопасными, поскольку существуют и другие факторы риска (AIDS 1999; 13:1377; AIDS 1999; 13:407; JID 1999; 179:590). Анализ данных семи проспективных исследований выявил 44 случая ВИЧ-инфекции у младенцев, рожденных 1202 женщинами с вирусной нагрузкой <1000 копий/мл (JID 2001; 183:539).

4 Антиретровирусная терапия

4 Антиретровирусная терапия

AZT следует назначать, по возможности, всем ВИЧ-инфицированным беременным, поскольку в отношении этого препарата накоплен наиболее обширный опыт применения, свидетельствующий о его безопасности и эффективности. В частности, этот препарат в значительной степени снижает вероятность перинатальной передачи независимо от уровня вирусной нагрузки (NEJM 1996; 335:1621; Lancet 1999; 354:156) и, возможно, независимо от резистентности вируса к зидовудину (JID 1998; 177:557). Анализ данных, полученных в исследовании ACTG 076, показал, что зидовудин значительно снижает вероятность перинатальной передачи вируса даже при исходной вирусной нагрузке <1000 копий/мл (JID 2001; 183:539). Это дает основания для назначения зидовудина ранее не принимавшим АРТ беременным при вирусной нагрузке <1000 копий/мл, хотя во многих руководствах рекомендуется назначать монотерапию зидовудином только при отказе от стандартной схемы ВААРТ.

NVP — наиболее изученный препарат, не считая AZT. Химиопрофилактика NVP (она доза матери в родах и одна доза новорожденному) в настоящее время наиболее часто применяется для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в условиях ограниченных ресурсов (BJOG Int J Obstet Gynecol 2005; 112:1196). Однако вызывают опасения данные исследований, указывающих на возможность возникновения резистентности вируса к NVP даже после приема одной дозы препарата в родах (NEJM 2004; 351:229). Эффективность химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ невирапином доказана многочисленными исследованиями, большинство из которых проводилось в странах с ограниченными ресурсами с использованием схемы «двух доз невирапина»: 200 мг внутрь однократно матери во время родов и 2 мг/кг внутрь однократно новорожденному. Было установлено, что эта схема химиопрофилактики отличается низкой стоимостью, легкостью применения и достаточной эффективностью — частота перинатальной передачи ВИЧ снижается до 7–12% (J Acquire Immune Defic Synd 2005; 39:121; JID 2003; 187:725). Терапия зидовудином (в том числе в комбинации с ламивудином), начиная с 28–32 недели беременности, в дополнение к приему одной дозы невирапина снижала частоту передачи ВИЧ уже до 3–7% (N Eng J Med 2004; 351:217; AIDS 2005; 19:309).

Химиопрофилактика одной дозой невирапина несколько превосходит по эффективности 6-недельный курс химиопрофилактики зидовудином (AIDS 2005; 19:1289). Однако вирусологическое обследование 229 принимавших невирапин в родах женщин, проведенное через 6–8 недель после родов, показало наличие мутаций резистентности вируса к невирапину у 66 (32%) пациенток, в том числе мутации K103N у 48 (21%) из них (NEJM 2004; 351:229). В последующих исследованиях, в которых применялась аллелеспецифическая ПЦР (ПЦР с использованием набора аллелеспецифических праймеров) для выявления мутаций резистентности у составляющих меньшинство штаммов, было выявлено наличие мутации K103N у вирусов, присутствующих в крови 60–80% пациенток, получивших одну дозу невирапина (JID 2005; 192:24; AIDS 2006; 20:995). Кроме того, результаты проведенного в Таиланде исследования показали, что у женщин, получивших одну дозу NVP для профилактики ПМР, впоследствии наблюдался недостаточный ответ на этот препарат, назначавшийся уже с лечебной целью (NEJM 2004; 351:229). Предложено две стратегии преодоления этой проблемы. Первая стратегия заключается в «профилактике эффекта монотерапии» NVP с помощью приема AZT/3TC в течение 4–7 дней после приема одной дозы NVP или однократного приема комбинации TDF/FTC; оба метода существенно снижают риск возникновения мутаций резистентности к ННИОТ (NEJM 2007; 356:135; Lancet 2007; 370:1698). Вторая стратегия состоит в том, чтобы назначать ВААРТ с невирапином не ранее чем через 6 месяцев после родов. Обоснованием этой стратегии служит гипотеза о том, что уменьшение частоты выявления мутаций резистентности к ННИОТ со временем (AIDS 2006; 20:995) свидетельствует об исчезновении клинически значимых мутаций. Хотя предположение об исчезновении таких штаммов из латентных резервуаров противоречит одному из основных принципов патогенеза ВИЧ-инфек- ции, результаты недавно проведенного исследования показали, что частота вирусологической неэффективности ВААРТ с невирапином, начатой в течение 6 месяцев после приема одной дозы NVP, составила 42%, в то время как ВААРТ с NVP, начатая более чем через 6 месяцев после приема одной дозы NVP, была неэффективна только в 12% случаев, что сопоставимо с частотой неэффективности NVP-содержащих схем ВААРТ у женщин, ранее не получавших АРВ препараты (NEJM 2007; 356:13). Длительность стойкого противовирусного эффекта схем с ННИОТ у женщин, ранее получавших одну дозу NVP, не оценивалась.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. Доказана эффективность кесарева сечения в снижении вероятности перинатальной передачи при вирусной нагрузке у матери выше 1000 копий/мл. Метаанализ данных 15 исследований, в которых участвовали 8533 пары мать-новорожденный, выявил двукратное снижение частоты перинатальной передачи у женщин, получавших зидовудин, по сравнению с не получавшими никакого антиретровирусного лечения и четырехкратное снижение, если прием зидовудина сочетался с кесаревым сечением. В ходе Европейского объединенного исследования методов родоразрешения (European Mode of Delivery Collaboration) изучалась частота перинатальной передачи в группах пациенток, случайным образом распределенных для кесарева сечения и вагинальных родов. В группе женщин, которым было выполнено кесарево сечение, частота передачи составила 3/170 (1,8%) по сравнению с 21/200 (10,5%) в группе рожавших через естественные родовые пути. Однако кесарево сечение в гораздо меньшей степени влияет на частоту перинатальной передачи ВИЧ у беременных, получающих ВААРТ, поскольку при эффективном подавлении репликации вируса частота перинатальной передачи существенно снижается (Br Med J 2001; 322:511). Решение о проведении кесарева сечения основывается на соотношении риска и пользы для матери и ребенка. Повидимому, в данной ситуации риск неблагоприятных последствий этого хирургического вмешательства несколько повышен как для матери, так и для ребенка (Am J Obstet Gynecol 2002; 186:784; JAIDS 2001; 26:236; Am J Obstet Gynecol 2000; 183:100; Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1108). Степень снижения частоты перинатальной передачи ВИЧ при кесаревом сечении зависит от схемы АРТ, которую получает мать, и величины вирусной нагрузки у матери на момент родов (AIDS 2000; 14:263; CID 2001; 33:3). Согласно клиническим стандартам DHHS (2006 г.), кесарево сечение следует предлагать всем женщинам, у которых в 36 полных недель беременности вирусная нагрузка превышает 1000 копий/мл. В табл. 4.37 приведены относительные риски перинатальной передачи ВИЧ в эпоху ВААРТ у женщин, которым было выполнено кесарево сечение, и у женщин, родивших через естественные родовые пути. Обратите внимание на необъяснимую разницу между показателями частоты кесаревых сечений в Европе и США (CID 2005; 40:458). Кесарево сечение, проведенное после начала естественных родов или разрыва плодного пузыря, в 5–7 раз увеличивает риск инфекционных осложнений и не снижает риск перинатальной передачи вируса. Другие факторы риска неблагоприятного исхода включают кесарево сечение по неотложным показаниям, истощение, ожирение, курение, инфекции половых путей, низкий социально-экономический статус, затяжные роды, преждевременный разрыв плодного пузыря. Самые тяжелые осложнения, которые развивались у таких пациенток — раневые инфекции, пневмонии и эндометриты. В ходе самого крупного американского исследования (WITS) было зафиксировано 2 случая смерти из общего числа 207 ВИЧ-инфицированных женщин, которым было сделано кесарево сечение; у обеих была пневмоцистная пневмония (JAIDS 2001; 26:218).

Таблица 4.37. Показатели частоты кесаревых сечений в Европе и США и их эффективность в отношении профилактики передачи ВИЧ

*CID 2005; 40:458

†JAIDS 2005; 38:87

Плановое кесарево сечение для профилактики передачи ВИЧ следует проводить на сроке 38 полных недель, а не на сроке 39 полных недель беременности, как при других показаниях. Проведение кесарева сечения в 38, а не в 39 полных недель беременности снижает риск начала родовой деятельности и преждевременного разрыва плодного пузыря, однако несколько повышает риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного (Acta Pediatr 1999; 88:1244).

4 Антиретровирусная терапия

4 Антиретровирусная терапия

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. По оценкам, с грудным молоком каждые сутки выделяется более 60 000 инфицированных клеток и 500 000 свободных вирионов ВИЧ (JID 1998; 177:34). Риск передачи ВИЧ от матери ребенку при грудном вскармливании составляет 10–16% (JID 1996; 174:722; JAMA 2000; 283:1167; Lancet 1992; 340:385; JAMA 2000; 283:1175). По всей видимости, риск наиболее велик в первые 4–6 месяцев (JAMA 1999; 282:744). Риск передачи ВИЧ увеличивается в 2 раза при мастите и в 50 раз при абсцессе молочной железы. Факторами риска служат также трещины сосков, кандидозный стоматит у ребенка, острая ВИЧ-инфекция во время беременности или грудного вскармливания, длительное кормление грудью, смешанное вскармливание и раннее резкое прекращение грудного вскармливания (AIDS 2006; 20:1539; NEJM 2008; 359:130; PLoS Med 2008; 5:e63). Поэтому ВИЧ-инфицированным женщинам в развитых странах, в которых легко доступны заменители грудного молока, настоятельно рекомендуется отказаться от грудного вскармливания. Эту проблему сложнее решать в развивающихся странах, где дети без грудного вскармливания не могут получить полноценное питание и их шансы на выживание снижаются (JAMA 2000; 238:1167). Например, по приблизительным оценкам, ежегодно 1,7 миллиона детей инфицируются ВИЧ при грудном вскармливании, но при этом 1,5 миллиона детей ежегодно умирали бы, если бы матери не кормили их грудью (Br Med J 2001; 322:511; Lancet 2000; 355:451).

Согласно данным нескольких крупных исследований, проводимых в странах с ограниченными ресурсами, риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании меньше

§при исключительно грудном вскармливании по сравнению со смешанным вскармливанием (AIDS 2008; 22:883);

§при продолжающемся грудном вскармливании по сравнению с резким прекращением грудного вскармливания (NEJM 2008; 359:130; PLoS Med 2008; 5:e63).

Кроме того:

§установлена эффективность следующих мероприятий в отношении снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку:

§лечение субклинического мастита антибиотиками (J Trop Pediatr 2006; 52:311);

§консультирование по вопросам вскармливания, снабжение чистой водой и предоставление заменителей грудного молока (PLoS Med 2007;4:e17);

§проведение ребенку химиопрофилактики ламивудином в течение 6 месяцев (JAIDS 2008; 48:315);

§проведение ребенку химиопрофилактики NVP/AZT в течение 14 недель (NEJM 2008; 359:179).

Следует отметить, что более короткий курс NVP менее эффективен (Lancet 2008; 372:300).

Различные аспекты применения антиретровирусных препаратов во время беременности (см. табл. 4.40)

БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (см. стр. 122–136). Полученные данные подтверждают безопасность применения во время беременности всех широко применяемых АРВ препаратов, за исключением EFV и комбинации ddI/d4T (JAIDS 2000; 25:306; MMWR 2002; 51[RR-7]:1; NEJM 2002; 346:1879). Комбинация ddI + d4T (которую больше не рекомендуется применять даже у небеременных ВИЧ-инфицированных) во время беременности назначаться не должна, или же ее следует применять с особой осторожностью, поскольку сообщалось о трех случаях лактацидоза и/или нарушения функции печени, которые привели к смерти беременных. EFV не следует применять в первом триместре беременности, поскольку было выявлено формирование врожденных пороков нервной системы у 3 из 20 новорожденных обезьян, а также у 3 детей, матери которых получали эфавиренз в первом триместре беременности (информация из листка-вкладыша в упаковку препарата). Безопасность применения эфавиренза во втором и третьем триместрах беременности не установлена, однако многие специалисты считают прием EFV в этом периоде безопасным. О случаях приема эфавиренза во время беременности следует сообщать в Регистр случаев приема АРВ препаратов во время беременности (контактная информация приведена ниже). NVP, по всей видимости, безопасен при применении во время родов (JAIDS 1999; 354:795), но у беременных с количеством лимфоцитов CD4, превышающим 250 мкл-1, терапия невирапином сопровождается

высоким риском развития лекарственного поражения печени вплоть до некроза печени с летальным исходом (см. информацию о невирапине на стр. 286). Прием TDF в высоких дозах беременными обезьянами приводил к уменьшению длины тела новорожденных и снижению уровня инсулиноподобного фактора роста (JAIDS 2002; 29:207). Французские исследователи сообщили о 8 случаях митохондриальной дисфункции с неврологическими осложнениями в группе из 1754 новорожденных, матери которых во время беременности принимали AZT или комбинацию AZT/3TC (Lancet 1999; 354:1084). Однако обследование более 16 000 новорожденных, чьи матери принимали AZT во время беременности, не подтвердило выводы этого наблюдения и не обнаружило каких-либо иммунологических, кардиологических, онкогенных или неврологических последствий терапии (NEJM 2000; 3:805). Был сделан вывод, что внутриутробное воздействие зидовудина приводит к митохондриальной дисфункции в 0,3% случаев (NEJM 2002; 346:1879). Исследования на грызунах выявили повышенную частоту опухолей влагалища, но только при применении доз, в 30 раз превышающих терапевтические (при пересчете на размеры тела) (J Nat Cancer Inst 1997; 89:1602). У людей такие последствия не обнаружены (JAIDS 1999; 20:43). Недавно проведенный анализ данных Регистра случаев приема антиретровирусных препаратов во время беременности дал основание заподозрить наличие зависимости между приемом AZT в первом триместре и гипоспадией у новорожденных (JAIDS 2006; PMID 17159659). Раствор APV содержит большую концентрацию пропиленгликоля, поэтому его не следует назначать во время беременности.

РЕГИСТР СЛУЧАЕВ ПРИЕМА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Antiretroviral Pregnancy Registry

Research Park, 1011 Ashes Drive Wilmington, NC 28405

Бесплатная телефонная линия для США и Канады (800) 258-4263 Факс (800) 800-1052 Телефонная линия для звонков из других стран (910) 256-0238 www.apregistry.com

Цель ведения Регистра состоит в выявлении значимых тератогенных эффектов антиретровирусных препаратов. С 1 января 1989 года по 31 июля 2004 года было зарегистрировано 110 случаев рождения детей с врожденными пороками развития среди 4391 живорожденных детей, рожденных матерями, принимавшими АРВ препараты (2,5 на 100 живорожденных детей). Этот показатель значимо не отличается от популяционного показателя частоты врожденных пороков развития, который, по данным системы эпидемиологического надзора CDC, составляет 3,1 на 100 живорожденных детей. У женщин, принимавших АРВ препараты в первом триместре, и у женщин, принимавших АРВ препараты во втором и третьем триместрах беременности, значимых различий показателей частоты рождения детей с врожденными пороками развития не выявлено (3,1/100 и 2,2/100 живорожденных соответственно). Самый большой опыт накоплен в отношении зидовудина (2,8%) и ламивудина (3,0%). Размеры выборки в настоящее время позволяют зарегистрировать двукратное повышение частоты врожденных пороков развития, однако такое повышение зарегистрировано не было (www.apregistry.com, информация на 20 декабря 2008 года) (см. обновленные данные в табл. 4.38).

Таблица 4.38. Регистр случаев приема антиретровирусных препаратов во время беременности: частота врожденных пороков развития плода после приема АРВ препаратов матерью в первом триместре беременности.

1 января 1989 г. – 31 июля 2008 г.

4 Антиретровирусная терапия

4 Антиретровирусная терапия

ФАРМАКОКИНЕТИКА. Все НИОТ и NVP хорошо проникают через плацентарный барьер; ИП проникают значительно хуже (AIDS 2002; 16:889). Предполагается, что антиретровирусные препараты выделяются с грудным молоком, это доказано для AZT, 3TC и NVP. При приеме NFV в дозе 1250 мг 2 раза в сутки достигаются хорошие фармакокинетические показатели. Из препаратов класса ИП при беременности рекомендуется назначать LPV/r, однако фармакокинетический профиль SQV/r у беременных также весьма благоприятный (HIV Clin Trials 2001; 2:460). Фармакокинетические исследования проводились с препаратом Фортоваза, который назначался в дозе 800/100 мг 2 раза в сутки. Предполагается, что фармакокинетика Инвиразы не должна значимо отличаться от фармакокинетики Фортовазы, но это пока не подтверждено результатами исследований. Что касается применения других ИП во время беременности, то либо не достигается необходимая концентрация препарата в сыворотке крови в третьем триместре (IDV, RTV), либо для их применения при беременности недостаточно данных (ATV, FPV) (AIDS 2003; 17:1195; NEJM 2002; 346:1879) (см. табл. 4.35).

ТЕСТИРОВАНИЕ ВИРУСА НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. Тестирование вируса на резистентность следует проводить всем беременным перед началом терапии (клинические стандарты DHHS от января 2008 г.). При обнаружении резистентности к AZT этот препарат все равно следует вводить внутривенно во время родов и перорально новорожденному (ACTG 1087, этапы профилактики во время и после родов).

ППМР В СТРАНАХ С ОГРАНИЧЕННЫМИ РЕСУРСАМИ (Lancet 2002; 359:992). Частота перинатальной передачи ВИЧ при отсутствии каких-либо профилактических мер составляет от 19% до 36% (AIDS 2001; 15:379). Распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных в некоторых регионах достигает 25%. Антиретровирусная профилактика ПМР зидовудином, комбинацией зидовудина и ламивудина, невирапином, а также невирапином в сочетании с зидовудином и ламивудином эффективна и экономически выгодна (Br Med J 1999; 318:1650). Однако применение химиопрофилактики сопровождается риском формирования резистентности вируса к назначаемым препаратам. Резистентность к зидовудину формируется в течение 4–6 месяцев, и резистентные к зидовудину штаммы передаются нечасто (CID 1995; 20:1321; JID 2001; 183:1688; AIDS 1998; 12:2281). Напротив, резистентность высокого уровня к 3TC и NVP может возникнуть очень быстро, в результате единственной точечной мутации. По данным исследований приема одной дозы NVP, через 6 недель после родов вирус, резистентный к NVP, обнаруживался у вплоть до 80% женщин; через 6 месяцев после родов частота обнаружения резистентных к NVP штаммов была существенно ниже (см. стр. 142). На формирование резистентности к NVP влияют следующие факторы: подтип ВИЧ (C>D>A), исходная величина вирусной нагрузки, низкое исходное количество лимфоцитов CD4 и прием NVP в прошлом. Очевидные опасения вызывает длительное персистирование резистентных штаммов, которые способны снизить вирусологический ответ на ВААРТ в дальнейшем как у отдельных пациентов, так и в популяции в целом (JAIDS 2003; 34:308). Высокая частота вирусологической неэффективности у женщин, получивших невирапин однократно во время родов, по сравнению с женщинами, не принимавшими невирапин ранее, подтверждают эти опасения (NEJM 2004; 351:229). Однако, согласно последним данным, частота вирусологического ответа на NVP-со- держащую схему ВААРТ, начатую через 6 месяцев после приема невирапина в родах, сопоставима с частотой вирусологического ответа у женщин, не принимавших невирапин во время родов, хотя данные длительного наблюдения за такими пациентками отсутствуют (NEJM 2007; 356:135).

Рекомендации по профилактике перинатальной передачи ВИЧ в странах с ограниченными ресурсами приведены в табл. 4.39а–в.

Таблица 4.39. Рекомендации ВОЗ по ведению ВИЧ-инфицированных беременных

Таблица 4.39а. Беременные, получающие АРТ (ВОЗ, 2006 г.)

§Продолжить прием АРТ

§EFV: заменить на NVP в первом триместре. Не менять во втором и третьем триместрах

§TDF: не менять

§AZT: новорожденному в первые 7 дней после рождения

Таблица 4.39б. Беременные, не получающие АРТ (ВОЗ, 2006 г.)

Таблица 4.39в. Схемы химиопрофилактики для женщин при отсутствии показаний к АРТ (ВОЗ, 2006 г.)

Побочные эффекты антиретровирусных препаратов

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ СО СТОРОНЫ ЖКТ. На фоне тошноты и рвоты, которые могут возникать на ранних сроках беременности, женщине бывает трудно принимать АРВ препараты. Кроме того, в этом периоде могут усилиться побочные эффекты ВААРТ со стороны ЖКТ. Возможные решения данной проблемы состоят в том, чтобы отложить начало терапии или временно приостановить прием АРВ препаратов.

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ. Некоторые ИП вызывают резистентность к инсулину, повышая риск развития диабета беременных. Некоторые специалисты рекомендуют проводить пероральный тест на толерантность к глюкозе (с 50 г глюкозы) на раннем сроке беременности и повторять его на 24–28 неделе.

ДИСФУНКЦИЯ МИТОХОНДРИЙ. Во время беременности повышается риск развития дисфункции митохондрий с лактацидозом (NEJM 1999; 340:1723; Semin Perinatol 1999; 23:100), поэтому применять d4T, ddI и, в меньшей степени, AZT следует с осторожностью (см. стр. 125).

НЕВИРАПИН. Этот препарат широко рекомендуется для применения у беременных благодаря обширному опыту применения, большая часть которого, однако, относится к профилактике перинатальной передачи ВИЧ с помощью приема одной дозы невирапина во время родовой деятельности. Описано не менее 6 случаев тяжелой сыпи и симптоматического лекарственного гепатита, в том числе со смертельным исходом, у принимавших NVP беременных (JAIDS 2004; 36:772). В большинстве случаев тяжелые кожные реакции и симптомы лекарственного поражения печени возникают в первые 6–18 недель приема препарата. У женщин, у которых перед началом приема схемы с невирапином количество лимфоцитов CD4 превышало 250 мкл-1, риск развития симптоматического лекарственного гепатита достигает 11%, поэтому таким пациенткам невирапин назначать не следует. Пациенткам с более низкими показателями лимфоцитов CD4 невирапин назначают при условии тщательного наблюдения в первые 18 недель приема препарата, чтобы вовремя выявить симптомы поражения печени (уровни активности трансаминаз), сыпь, лихорадку и расстройство ЖКТ. Женщины, принимавшие невирапин до беременности, должны просто продолжить его прием.

Протокол ACTG 076 (MMWR 2002; 51[RR-7]:1)

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: зидовудин, 300 мг х2 раза в сутки или 200 мг х3 раза в сутки с 14-й недели до родоразрешения

ВО ВРЕМЯ РОДОВ: зидовудин, 2 мг/кг в/в струйно в течение первого часа, затем 1 мг/кг/час в/в до родоразрешения

НОВОРОЖДЕННОМУ: зидовудин в сиропе, 2 мг/кг каждые 6 часов (или 1,5 мг/кг каждые 6 часов внутривенно) в течение 6 недель

4 Антиретровирусная терапия

Таблица 4.40. Безопасность применения антиретровирусных препаратов во время беременности (адаптировано из «Руководства DHHS по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-1-инфицированных беременных для поддержания здоровья матери и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ-1 в США» от 8 июля 2008 года; www.aidsinfo.nih.gov) (продолжение)

* См. определение категорий риска применения препарата во время беременности в соответствии с критериями FDA на стр. 155.

ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ПКП)

Контакт с ВИЧ на рабочем месте

РИСК ИНФИЦИРОВАНИЯ (MMWR 2005; 54:RR-9)

§По данным 23 исследований, из 6135 случаев уколов инфицированной иглой среди работников здравоохранения передача ВИЧ произошла в 20 (0,33%) случаях (Ann Intern Med 1990; 113:740). При контакте со слизистой инфицирование произошло в одном случае из 1143 (0,09%), и ни одного заражения не произошло при контакте с неповрежденной кожей в 2712 случаях такого контакта. На июнь 2005 года в США всего было зарегистрировано 57 медицинских работников, которые инфицировались ВИЧ в результате контакта на рабочем месте, о чем свидетельствовала сероконверсия после контакта с ВИЧ-инфи- цированным материалом при отсутствии других контактов с ВИЧ. В эту группу вошли 6 медицинских работников, которым была проведена ПКП с использованием рекомендуемых антиретровирусных схем, начатая не позднее, чем через 2 часа после контакта. Кроме того, 136 медицинских работников, возможно, также заразились ВИЧ при профессиональном контакте; связь между сероконверсией и случаем профессионального контакта с ВИЧ в этих случаях не была подтверждена документально (NEJM 2003; 348:826). Специальности медицинских работников, инфицировавшихся ВИЧ на рабочем месте — медсестры (23), лаборанты (20), врачи (6). Во всех случаях инфицирования имел место контакт с кровью или содержащей кровь биологической жидкостью, кроме трех лаборантов, которые контактировали с вирусными культурами. В 48 случаях контакт сопровождался проникновением инфицированного материала под кожу, в 5 случаях инфицированный материал попал на кожу или слизистые, и в двух случаях произошло и то, и другое. На данный момент нет ни одного подтвержденного случая сероконверсии среди хирургов и ни одного случая сероконверсии после укола хирургической иглой.

Таблица 4.41. Риск передачи вируса при травмах острыми инструментами, загрязненными инфицированным материалом

*Для медработников, не вакцинированных против гепатита В

§В ретроспективном исследовании, проведенном CDC, сравнивались 33 случая сероконверсии и 739 случаев отсутствия сероконверсии после укола загрязненной ВИЧ-инфи- цированной кровью иглой (контрольная группа) (MMWR 1996; 45:468; NEJM 1997;

4 Антиретровирусная терапия