- •Глава 13- Диагностика и лечение других расстройств 579
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 581
- •Глава 13- Диагностика и лечение других расстройств 583
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 585
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 587
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 589
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 591
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 593
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 595
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 597
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 599
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 601
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 603
- •Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 605
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 607
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 609
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 611
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 613
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 615
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 617
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 619
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 621
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 623
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 625
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 627
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 629
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 631
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 633
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 635
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 637
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 639
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 641
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 643
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 645
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 647
Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 593
щества ингибиторов захвата серотонина по отношению к стандартным антидепрессантам, то у нас не было бы оснований утверждать, что эти препараты более эффективны, чем плацебо. Поэтому мы также проводили мета-анализ тех исследований, которые сравнивали результаты применения отдельных ингибиторов захвата серотонина (кломипрамина, флувоксамина), а также в целом всей группы этих препаратов с результатами применения плацебо. Существует целый ряд опубликованных исследовании с использованием методов двойного слепого контроля и рандомизированного назначения, сравнивающих высокопотенцированные ингибиторы захвата серотонина с плацебо или стандартными антидепрессантами. Группу сравнения составили:
• Плацебо.
• Дезипрамин.
• Имипрамин.
• Нортриптилин.
• Доксепин.
• Амитриптилин.
• Клоргилин [39-59].
В идеале способы оценки, применяемые в нашем анализе, должны быть определены заранее, чтобы в дальнейшем не возникали противоречия. Однако во всех исследованиях для оценки терапевтической эффективности использовались различные способы. Поэтому перед нами стояла задача выбора способа оценки в качестве критерия включения в мета-анализ. Наилучшим выбором в этой ситуации были бы специально разработанные шкалы количественной оценки обсессивно-компульсивных признаков. Мы сначала выбрали и ранжировали в определенном порядке имеющиеся шкалы, начиная со Шкалы оценки обсессивно-компульсивных признаков Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Rating Scale — YBOCS). В целях выбора наиболее показательного инструмента эти шкалы в таком же порядке были соотнесены с каждой из экспериментальных работ. В тех случаях, когда в исследовании применялось несколько шкал, мы проводили отдельный анализ для каждой шкалы, чтобы удостовериться, что исследователи выбирали шка-
лы, в наилучшей степени демонстрирующие различия при сопоставлении двух лекарств и лекарства с плацебо. Все эти результаты затем оценивались с помощью специально разработанной для мета-анализа и перекрестных исследований компьютерной программы [60].
Эффективность ингибиторов реаптейка серотонина в сравнении с плацебо
Мета-анализ всех исследований по сравнению кломипрамина или SSRI с плацебо при лечении ОКР показал, что во всех исследованиях результаты применения активного лекарственного вещества были выше. Затем отдельно для кломипрамина и флувоксамина мы выразили полученный эффект количественно и определили статистическую значимость. Полученные данные свидетельствуют о высокой статистической значимости достигнутого терапевтического эффекта для обоих препаратов (табл. 13.8 и 13-9). Аналогичные результаты были получены в ряде работ по оценке эффективности сер-тралина, флуоксетина и пароксетина [61-68].
Эффективность ингибиторов реаптейка серотонина в сравнении со стандартными антидепрессантами
Интересными также оказались результаты сравнения эффективности кломипрамина с другими несеротонинергическими стандартными антидепрессантами. Мета-анализ показал, что результаты всех исследований отличались гомогенностью, а величина эффекта была практически одинакова (от 0,70 до 0,79) (табл. 13.10). В заключение необходимо отметить, что независимо от того, выберем мы кло-мипрамин или SSRI, выбранный препарат будет более эффективным, чем стандартный антидепрессант. Обычно первичный выбор препарата определяется после пробных назначений как минимум трех различных ингибиторов реаптейка серотонина, одним из которых должен быть кломипрамин. Величина достигнутого эффекта не абсолютна, а является относительной величиной сравнения с другим лекарственным веществом. По нашему мнению, значительная величина эффекта, полученная
594 Принципы и практика психофармакотерапии
Таблица 13.8.
Эффективность кломипрамина в сравнении в плацебо при лечении ОКР
|
Число исследований
|
Величина эффекта
|
Отклонение
|
Z
|
Значение р
|
1-я оценка 2-я оценка
|
9 9
|
1,26 1,17
|
0,007 0,007
|
14,8 14,3
|
ю-49 ю-46
|
Таблица 13.9.
Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в сравнении в плацебо при лечении ОКР
Лекарственный препарат
|
Число исследований
|
Величина эффекта
|
Отклонение
|
Z
|
Значение р
|
флуоксетин
|
2
|
0,43
|
0,1
|
4,43
|
0,000005
|
флувоксамин
|
6
|
0,58
|
0,1
|
5,2
|
ю-7
|
Пароксетин
|
1
|
0,52
|
0,1
|
3,9
|
0,00005
|
Сертралин
|
4
|
0,52
|
0,1
|
5,8
|
ю-9
|
Таблица 13.10.
Эффективность кломипрамина в сравнении со стандартными (не SSRI) антидепрессантами при лечении ОКР
|
Число исследований
|
Величина эффекта
|
Отклонение
|
Z
|
Значение р
|
1-я оценка 2-я оценка
|
10 10
|
0,79 0,70
|
0,01 0,009
|
7,6 7,2
|
ю-14 ю-1г
|
в ходе ранних исследований, частично связана с тем, что большинство больных, включенных в исследования, не получали раньше медикаментозного лечения или у них никогда не отмечались явления терапевтической резистентности (наверное потому, что в то время не существовало возможностей проведения альтернативного лечения). В силу того, что ранние испытания были успешными, в последующие испытания более охотно будут вербоваться именно больные с терапевтически резистентными состояниями. Поскольку SSRI являются наиболее безопасными антидепрессантами, то относительно высокий риск возможного возникновения осложнений при применении кломипрамина должен быть оправдан подтверждением его вероятной большей эффективности. Известны данные трех исследований (табл. 13-11), в которых показано, что флуоксетин был равен по эффективности кломипрамину. В ходе двух исследований также было продемонстрировано,
что флувоксамин по своей эффективности не уступал кломипрамину, а по данным еще одной работы сертралин был эффективнее кломипрамина, возможно, в связи со значительным числом больных, которые преждевременно прекращали прием кломипрамина из-за непереносимости возникающих побочных явлении.
Таким образом, можно говорить, что все высокопотенцированные SSRI одинаково эффективны при лечении ОКР (хотя для окончательного вывода требуется несколько больший объем информации), и поэтому из соображений безопасности и простоты их применения мы рекомендуем начинать лечение ОКР именно с них. Не менее интересным нам представляется использование SSRI в лечении дисмор-фофобических расстройств, которые, вероятно, являются одной из форм ОКР. Судя по публикациям, этот подход получил широкое распространение в настоящее время. Определенный интерес также вызывают клинические сооб-