Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 593

щества ингибиторов захвата серотонина по от­ношению к стандартным антидепрессантам, то у нас не было бы оснований утверждать, что эти препараты более эффективны, чем плацебо. По­этому мы также проводили мета-анализ тех ис­следований, которые сравнивали результаты применения отдельных ингибиторов захвата серотонина (кломипрамина, флувоксамина), а также в целом всей группы этих препаратов с результатами применения плацебо. Существует целый ряд опубликованных исследовании с использованием методов двойного слепого контроля и рандомизированного назначения, сравнивающих высокопотенцированные инги­биторы захвата серотонина с плацебо или стан­дартными антидепрессантами. Группу сравне­ния составили:

• Плацебо.

• Дезипрамин.

• Имипрамин.

• Нортриптилин.

• Доксепин.

• Амитриптилин.

• Клоргилин [39-59].

В идеале способы оценки, применяемые в нашем анализе, должны быть определены зара­нее, чтобы в дальнейшем не возникали проти­воречия. Однако во всех исследованиях для оценки терапевтической эффективности ис­пользовались различные способы. Поэтому пе­ред нами стояла задача выбора способа оценки в качестве критерия включения в мета-анализ. Наилучшим выбором в этой ситуации были бы специально разработанные шкалы количест­венной оценки обсессивно-компульсивных признаков. Мы сначала выбрали и ранжирова­ли в определенном порядке имеющиеся шкалы, начиная со Шкалы оценки обсессивно-компуль­сивных признаков Yale-Brown (Yale-Brown Ob­sessive-Compulsive Rating Scale — YBOCS). В це­лях выбора наиболее показательного инстру­мента эти шкалы в таком же порядке были соотнесены с каждой из экспериментальных работ. В тех случаях, когда в исследовании при­менялось несколько шкал, мы проводили от­дельный анализ для каждой шкалы, чтобы удо­стовериться, что исследователи выбирали шка-

лы, в наилучшей степени демонстрирующие различия при сопоставлении двух лекарств и лекарства с плацебо. Все эти результаты затем оценивались с помощью специально разрабо­танной для мета-анализа и перекрестных иссле­дований компьютерной программы [60].

Эффективность ингибиторов реаптейка серотонина в сравнении с плацебо

Мета-анализ всех исследований по сравнению кломипрамина или SSRI с плацебо при лечении ОКР показал, что во всех исследованиях резуль­таты применения активного лекарственного вещества были выше. Затем отдельно для кло­мипрамина и флувоксамина мы выразили по­лученный эффект количественно и определи­ли статистическую значимость. Полученные данные свидетельствуют о высокой статисти­ческой значимости достигнутого терапевтичес­кого эффекта для обоих препаратов (табл. 13.8 и 13-9). Аналогичные результаты были получе­ны в ряде работ по оценке эффективности сер-тралина, флуоксетина и пароксетина [61-68].

Эффективность ингибиторов реаптейка серотонина в сравнении со стандартными антидепрессантами

Интересными также оказались результаты срав­нения эффективности кломипрамина с другими несеротонинергическими стандартными анти­депрессантами. Мета-анализ показал, что ре­зультаты всех исследований отличались гомо­генностью, а величина эффекта была практи­чески одинакова (от 0,70 до 0,79) (табл. 13.10). В заключение необходимо отметить, что независимо от того, выберем мы кло-мипрамин или SSRI, выбранный препарат будет более эффективным, чем стандарт­ный антидепрессант. Обычно первичный выбор препарата определяется после пробных назначений как минимум трех различных ин­гибиторов реаптейка серотонина, одним из ко­торых должен быть кломипрамин. Величина достигнутого эффекта не абсолютна, а является относительной величиной сравнения с другим лекарственным веществом. По нашему мнению, значительная величина эффекта, полученная

594 Принципы и практика психофармакотерапии

Таблица 13.8.

Эффективность кломипрамина в сравнении в плацебо при лечении ОКР

	Число исследований	Величина эффекта	Отклонение	Z	Значение р
1-я оценка 2-я оценка	9 9	1,26 1,17	0,007 0,007	14,8 14,3	ю-49 ю-46

Таблица 13.9.

Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в сравнении в плацебо при лечении ОКР

Лекарственный препарат	Число исследований	Величина эффекта	Отклонение	Z	Значение р
флуоксетин	2	0,43	0,1	4,43	0,000005
флувоксамин	6	0,58	0,1	5,2	ю-7
Пароксетин	1	0,52	0,1	3,9	0,00005
Сертралин	4	0,52	0,1	5,8	ю-9

Таблица 13.10.

Эффективность кломипрамина в сравнении со стандартными (не SSRI) антидепрессантами при лечении ОКР

	Число исследований	Величина эффекта	Отклонение	Z	Значение р
1-я оценка 2-я оценка	10 10	0,79 0,70	0,01 0,009	7,6 7,2	ю-14 ю-1г

в ходе ранних исследований, частично связана с тем, что большинство больных, включенных в исследования, не получали раньше медика­ментозного лечения или у них никогда не отме­чались явления терапевтической резистентности (наверное потому, что в то время не существо­вало возможностей проведения альтернативно­го лечения). В силу того, что ранние испытания были успешными, в последующие испытания более охотно будут вербоваться именно боль­ные с терапевтически резистентными состоя­ниями. Поскольку SSRI являются наиболее бе­зопасными антидепрессантами, то относитель­но высокий риск возможного возникновения осложнений при применении кломипрамина должен быть оправдан подтверждением его ве­роятной большей эффективности. Известны данные трех исследований (табл. 13-11), в ко­торых показано, что флуоксетин был равен по эффективности кломипрамину. В ходе двух ис­следований также было продемонстрировано,

что флувоксамин по своей эффективности не уступал кломипрамину, а по данным еще одной работы сертралин был эффективнее кломипра­мина, возможно, в связи со значительным чис­лом больных, которые преждевременно прекра­щали прием кломипрамина из-за непереноси­мости возникающих побочных явлении.

Таким образом, можно говорить, что все высокопотенцированные SSRI одинаково эф­фективны при лечении ОКР (хотя для оконча­тельного вывода требуется несколько больший объем информации), и поэтому из соображе­ний безопасности и простоты их применения мы рекомендуем начинать лечение ОКР имен­но с них. Не менее интересным нам представ­ляется использование SSRI в лечении дисмор-фофобических расстройств, которые, вероятно, являются одной из форм ОКР. Судя по публи­кациям, этот подход получил широкое распро­странение в настоящее время. Определенный интерес также вызывают клинические сооб-