Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 581

582 Принципы и практика психофармакотерапии

этого осложнения можно достигать с помощью назначения низких начальных дозировок (до 10 мг) с дальнейшим их постепенным повыше­нием. Также можно дополнительно назначать БЗД на непродолжительное время до появления терапевтического действия антидепрессантов.

Данные относительно возможного возник­новения рецидива после отмены ТЦА весьма скудны и противоречивы, частично в связи с нечеткостью определения самого понятия ре­цидива. Имеющиеся данные контролированных и открытых клинических испытаний свидетель­ствуют о возникновении рецидивов после пре­кращения назначений антидепрессантов. На­пример, Sheehan и Paji указывают, что у боль­шинства наблюдаемых ими больных произошло повторное возникновение симптоматики пос­ле прекращения медикаментозных назначений [84]. Частота возникновения подобных рециди­вов колеблется в разных работах от 33 до 90% [20, 79, 83, 85-90].

Gittleman-Klein и Klein провели двойное сле­пое исследование с плацебо контролем 35 де­тей, страдающих школьной фобией непсихоти­ческого уровня [91]. Положительный терапевти­ческий эффект при назначении имипрамина наблюдался у всех детей, а при назначении пла­цебо положительная реакция возникала только у 21% больных. Школьную фобию можно трак­товать как возрастной вариант панических рас­стройств, что доказывает эффективность имип­рамина при этих состояниях.

Селективные ингибиторы реаптейка серотонина

В данных нескольких исследований последова­тельно указывается, что SSRI, такие как флуок-сетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин (так же, как кломипрамин и тразодон) облада­ют эффективным антипаническим действием, хотя, может быть, несколько меньшим, чем имипрамин [23,92-96]. Более приемлемый про­филь побочных свойств делает SSRI препарата­ми первого выбора.

Ингибиторы моноаминоксидазы

Почти в то же время, когда Klein исследовал имипрамин в Соединенных Штатах, ученые в

Англии отметили, что у некоторых больных с истерией проявляется положительная реак­ция на ИМАО. Впоследствии исследователи в Англии и Канаде показали, что ИМАО обладают преимуществом по отношению к плацебо при лечении больных истерией с фобическими про­явлениями (один из вариантов состояний, ко­торые описал Klein).

Клинический опыт свидетельствует, что траншщипромин может являться эффектив­ным антипаническим средством, однако конт­ролированные испытания, которые могли бы это подтвердить, не проводились. А вот эффек­тивность фенелзина была подтверждена как в открытых, так и в контролированных испыта­ниях [20, 97, 98]. Время наступления клиничес­кого эффекта у этих препаратов не отличается от такового при использовании других анти­депрессантов. Необходимость соблюдать спе­цифическую диету может ограничить примене­ние ИМАО у некоторых больных. К сожалению, частота возникновения обострений при отме­не назначений ИМАО сопоставима с таковой при назначении БЗД и трициклических анти­депрессантов. Например, Kelly, проведя катам-нестическое наблюдение 246 больных, показал, что в течение первого года после прекраще­ния приема ИМАО у 50% больных возник реци­див [99].

Другие виды лекарственной терапии

Некоторые данные свидетельствуют в пользу применения противосудорожных препаратов (в частности, дивалпроэкса) в терапии панических расстройств [100-102]. С учетом того, что эти препараты действуют на ГАМК-нейротрансмит-терную систему, можно говорить о целесооб­разности их назначения больным с терапевти­чески резистентными состояниями в рамках панических расстройств как в виде монотера­пии, так и в комбинации с другими ГАМКерги-ческими веществами (например, клоназепам) [103]. Проводимые в настоящее время контро­лированные клинические испытания позволят уточнить значение этих препаратов в терапии панических расстройств.