Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 633

• Обязательное совместное с лекарствами ис­пользование немедикаментозного терапев­тического вмешательства.

• Следует отдавать предпочтение последова­тельной смене лекарств, а не одновремен­ному комбинированию медикаментов.

• По возможности следует избегать назначе­ния препаратов, способных вызывать позд­нюю дискинезию, парадоксальную растор-моженность или снижать порог формиро­вания судорожной активности.

• Необходимо периодически убеждаться в осве­домленном согласии со стороны больного [2].

ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Пограничное личностное расстройство (ПЛР) характеризуется грубыми проявлениями эмо­циональной неустойчивости и несдержаннос­ти, бурной историей отношений с окружающи­ми и утратой контроля над собственным пове­дением. Считается, что 1-2% людей в общей популяции населения свойственны проявления этого синдрома. Это состояние коморбидно с такими заболеваниями как аффективные рас­стройства (по данным различных исследований считается, что 25-75% таких больных страда­ют депрессивным расстройством, а 5-20% — биполярным расстройством). Около 25% боль­ных булимией также страдают ПЛР. 70% боль­ных ПЛР склонны к злоупотреблению алкого­лем и психоактивными веществами, а также ча­сто могут наносить себе самоповреждения и совершать суицидальные попытки. Считается, что от 3 до 10% подобных больных кончают жизнь самоубийством.

В некоторых публикациях упоминается, что в семьях больных, страдающих ПЛР, можно от­метить более высокую частоту встречаемости биполярного расстройства, чем в общей попу­ляции населения [3].

Клинические проявления при пограничном личностном расстройстве можно подразделить на три группы: признаки импульсивности, ко­торые включают агрессивное поведение, по­пытки самоповреждения, расстройства приня­тия пищи и стремление к вызову особых ощу-

щений и эйфоризации с помощью употребле­ния психоактивных веществ; аффективная симптоматика, заключающаяся в колебаниях настроения и депрессивных признаках; психо­тические признаки. New, Tristman и Siever за­мечают, что не существует лекарственного пре­парата, способного купировать симптомы это­го расстройства во всех трех группах признаков одновременно [4].

Терапия пограничного расстройства личности

Признаки импульсивности

Сложность проведения исследований при по­граничном личностном расстройстве заключа­ется в том, что клиническое состояние у значи­тельной части больных может соответствовать различным диагностическим критериям. На­пример, существует частичное совпадение ди­агностических критериев при дисфорической реакции, биполярном расстройстве II типа и пограничном личностном расстройстве. К тому же очень сложно проводить контролированные клинические испытания с такими беспокойны­ми и легко внушаемыми пациентами, как боль­ные в маниакальном состоянии или с проявле­ниями пограничного личностного расстрой­ства. Проведение подобных исследований само по себе является научным подвигом, однако мы всегда должны учитывать, что в большинстве случаев величина выборки в этих работах не­значительна.

Gardner и Cowdry в своем перекрестном ис­следовании сравнивали терапевтическую эф­фективность плацебо и таких препаратов, как альпразолам, карбамазепин, трифлуопера-зин и транилципромин [5]. В группе транилцип-ромина существенное или выраженное улучше­ние наблюдалось у четырех из шестнадцати больных, тогда как при назначении плацебо со­стояние улучшилось только у одного больного из тринадцати. У больных, принимавших аль­празолам, отмечалось дальнейшее ухудшение контроля над собственным поведением по срав­нению с больными, получавших плацебо. В ходе другого двойного слепого перекрестного исследования Hedberg, Houck и Glueck показа-

634 Принципы и практика психофармакотерапии

ли, что в группе из 28 больных шизофренией с "псевдоневротической" симптоматикой поло­жительная терапевтическая реакция при назна­чении транилципромина отмечалась у четыр­надцати больных [6]. Таким образом, эти два незначительных по размеру выборки исследо­вания свидетельствуют о возможном положи­тельном терапевтическом эффекте транилцип­ромина при лечении больных с пограничным личностным расстройством [7].

Soloff и сотр. провели очень важное срав­нение фенелзина и галоперидола при лечении ПЛР в сочетании с депрессивной симптомати­кой [8]. В ходе этого исследования, несмотря на адекватный размер выборки (38 больных, по­лучавших фенелзин, 36 — галоперидол и 34 — плацебо) не было обнаружено четкого преиму­щества фенелзина над плацебо. Однако при на­значении фенелзина агрессивное поведение ре­дуцировалось лучше, чем при использование плацебо. Антидепрессивное действие фенелзи­на при терапии таких больных было выше, чем действие галоперидола. Преимущество фенел­зина постепенно исчезало к исходу 4-го меся­ца лечения.

Результаты целого ряда открытых клини­ческих испытаний SSRI (например, флуоксетин и сертралин) при лечении ПЛР свидетельству­ют, что серотониниергические антидепрессан­ты более эффективно влияют на раздражитель­ность и приступы агрессивного поведения в состоянии таких больных [9—14]. Salzman про­вел незначительное по выборке двойное слепое исследование с плацебо контролем по приме­нению флуоксетина в лечении больных с вы­раженными пограничными личностными рас­стройствами [15]. На протяжении тринадцати недель 13 больных получали флуоксетин, а 9 — плацебо. Флуоксетин значительно редуцировал проявления тревоги вне зависимости от уров­ня сопутствующей депрессии (у больных, при­нимавших флуоксетин, раздражительность уменьшилась в 7 раз по сравнению с больными на плацебо). В исследовании Norden у двенад­цати больных с ПЛР без признаков депрессив­ного расстройства назначение флуоксетина приводило к значительному улучшению состо­яния, которое поддерживалось при продолже-

нии лечения на протяжении 6 месяцев [13]. У 75% больных такое улучшение состояния каса­лось раздражительности, колебаний настрое­ния, импульсивности, а также злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами. Не­обходимо также отметить, что у шести больных, прекративших по разным причинам прием пре­парата раньше, отмечалось ухудшение этих симптомов, которые вновь купировались при возобновлении назначений. Таким образом, эти данные также свидетельствуют в пользу выво­дов в исследовании Salzman [15].

Links и др. опубликовали данные о неболь­шом по величине слепом перекрестном иссле­довании терапии больных ПЛР с применением лития, дезипрамина и плацебо [16]. Терапев­тическая реакция при назначении активных лекарственных веществ практически не отлича­лась от таковой при назначении плацебо. И на­конец, результаты одного небольшого исследо­вания с плацебо контролем показали, что ли­тий и карбамазепин могут редуцировать при­ступы ярости и признаки суицидального пове­дения при ПЛР [17].

Аффективная симптоматика

При лечении ПЛР действие традиционных три-циклических антидепрессантов проявляется различным образом и подчас оно бывает от­нюдь не блестящим. Так, ряд исследований ука­зывает на то, что эти препараты могут вызывать ухудшение состояние больных, в частности, усиливая раздражительность и беспокойство [18]. Для сравнения можно привести работу Cole и др. по ретроспективной оценке терапевтичес­кой реакции у больных ПЛР в сочетании с деп­рессивным расстройством, в которой указыва­ется, что у пяти из шести больных эта реакция была положительной, тогда как у больных ПЛР без депрессивной симптоматики трицикличес-кие антидепрессанты не оказывали положи­тельного действия [19].

Klein и сотр. изучали действие антидепрес­сантов при назначении их больным с характе­рологической эмоциональной неустойчивос­тью, которая характеризуется вспыльчивостью и снижением продуктивности при столкнове­нии с минимальными стрессовыми ситуациями.