Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 647

Депрессия в позднем возрасте может быть подразделена на два подтипа — с ранним нача­лом (первый эпизод возникает в возрасте до 60 лет) и с поздним началом (первый эпизод возникает после 60 лет). Такое подразделение имеет практическую ценность, особенно для позднего подтипа, при котором:

• Начало обычно провоцируется соматичес­кими расстройствами.

• Более высока частота расстройств познава­тельной сферы, корковой атрофии, измене­ний белого вещества мозга.

• Генетические и фенотипические факторы могут иметь большее значение.

• Реже существуют указания на наличие депрес­сивного расстройства в семейном анамнезе.

• Более часты расстройства сна при засыпа­нии, ажитация, ипохондрические симптомы и атипичные признаки.

• Более высок уровень смертности.

Например, частота завершенных само­убийств среди людей в возрасте 80-84 года в два раза выше, чем в общей популяции населе­ния (25,5 по сравнению с 12,4 на 100 тыс. насе­ления).

При подборе антидепрессивной терапии для больных этой возрастной категории следу­ет оценивать ряд факторов. Для достижения те­рапевтического эффекта, в дополнение к тща­тельному соматическому обследованию, о кото­ром говорилось выше в этой главе и в гл. 1, следует всегда учитывать:

• Социальное положение больного и возмож­ную социальную поддержку.

• Степень независимости больного.

• Материальное состояние больного.

По этим так же, как и по другим причинам (такими как изменение социальной роли боль­ного, наличие хронических соматических рас­стройств) в обязательные лечебные мероприя­тия при терапии депрессивных расстройств должен входить комплекс социально-психоло­гических методов воздействия.

Другой существенной проблемой является то, что этим больным часто назначается чрез­мерное или недостаточное лечение. Первое свя-

зано с тем, что мало внимания уделяется раз­личным возрастным фармакокинетическим и фармакодинамическим факторам. Последнее определяется излишне консервативным подхо­дом при учете врачом возраста больного и со­путствующих соматических заболеваний. И наконец, важной проблемой у больных этой возрастной группы является частое несоблюде­ние терапевтического режима (намеренное или по другим причинам).

Выбор антидепрессанта

Данные о рандомизированных клинических испытаниях лекарств в этой возрастной груп­пе больных весьма ограничены. В целом выбор лекарственного средства для больных пожило­го возраста определяется теми же факторами, что и больных более молодого возраста (см. гл. 7). Большее внимание следует уделять оцен­ке профиля побочных свойств лекарственного средства, значению лекарственного монито­ринга для определения адекватности дозиров­ки препарата и недопущения токсических или субтерапевтических концентраций. Например, трициклические антидепрессанты не могут быть препаратами первого выбора для больных с нарушениями сердечной проводимости. У со­матически благополучных пожилых больных тем не менее осторожное применение вторич­ных аминов трициклических антидепрессан­тов, таких как нортриптилин или дезипрамин, может быть вполне оправданным благодаря тому, что для них хорошо известна величина терапевтической концентрации в крови, дока­зана их эффективность и четко установлен про­филь побочных свойств. Применяя SSRI, мож­но избежать некоторых наиболее серьезных осложнений, возникающих при назначении трициклических антидепрессантов. Таким обра­зом, если материальная сторона не является проблемой, SSRI могут стать средствами перво­го выбора. Тразодон и бупропион также могут представлять интерес в связи с тем, что анти-холинергическое и сердечно-сосудистое дей­ствие у них выражено слабо. При умеренном снижении настроения можно пробовать крат­ковременные назначения психостимуляторов, таких юааметилфенидат.