Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 607

прос о соотношении между ожидаемыми поло­жительными результатами и существующими факторами риска должен рассматриваться с учетом ряда важных аспектов, включая:

• Вероятность токсического воздействия лекар­ственных препаратов или отрицательных эффектов синдрома отмены на состояние плода и новорожденного.

• Факторы риска в связи с изменением физио­логических процессов у женщины в период беременности.

• Факторы риска, связанные с приемом психо-тропных препаратов в период естественно­го вскармливания.

• Вероятное отрицательное воздействие на процесс формирования психических функ­ций у ребенка.

• Факторы риска для матери и плода, связанные с отказом от лечения или неадекватным ле­чением психического расстройства в пери­од беременности [1].

Эти проблемы становятся все более злобо­дневными по мере того, как все большее число женщин, страдающих тяжелыми и хронически­ми психическими расстройствами, стремится забеременеть [2, 3].

Мы хотели бы подчеркнуть, что результа­ты действия психотропных препаратов на про­цесс морфогенеза головного мозга могут оста­ваться незаметными на протяжении ряда лет. Но, поскольку основным местом действия пси­хотропных препаратов является головной мозг, мы всегда должны учитывать вероятность этого воздействия. Более того, в экспериментах на лабораторных животных было показано, что такие вещества, как амфетамины и барбитура­ты отрицательно влияют на процесс формиро­вания плода. Таким образом, в период беремен­ности всегда следует по возможности избегать применения психотропных препаратов.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ Антипсихотические препараты

Необходимо с большой ответственностью от­носиться к вопросу применения антипсихоти­ческих препаратов в период беременности в

связи с увеличением числа рожениц среди пси­хически больных женщин и необходимостью продолжительной лекарственной терапии для поддержания уровня их социального функци­онирования [4]. Совершенно очевидно, что мно­гие больные нуждаются в продолжении назна­чений антипсихотических препаратов в пери­од беременности, несмотря на то что вопрос о тератогенности действия этих препаратов на процесс закладки органов и тканей у плода и формирования будущих психических функ­ций все еще остается неясным. Miller (1991, 1994) высказал следующие клинические реко­мендации:

• По возможности избегать назначения анти­психотических препаратов в период наи­большего риска тератогенного действия (т. е. в течение 4-10 недели после зачатия).

• В целях предотвращения возникновения син­дрома отмены у новорожденного отменять назначения антипсихотических препара­тов, если это возможно, за две недели до предполагаемого времени родов.

• Желательно использовать более высокопо­тенцированные препараты (например, гало-перидол) для того, чтобы свести к минимуму седативный эффект, ортостатические явле­ния, признаки атонии со стороны желудоч­но-кишечного тракта и тахикардию.

• Немедленно прекращать прием антипсихоти­ческих средств и назначать бромокриптин при возникновении у беременной больной признаков нейролептического злокачест­венного синдрома.

• Возобновлять прием антипсихотических пре­паратов сразу после родов для предотвраще­ния развития послеродовых психотических расстройств

• В период беременности следует отказы­ваться от типичного профилактического назначения антипаркинсонических средств. При необходимости их назначения нужно знать, что ни один из этих препаратов не яв­ляется более безопасным, чем другие [2, 3].

Атидепрессанты

Считается, что выраженные депрессивные со­стояния возникают у 10% беременных жен-

608 Принципы и практика психофармакотерапии

щин [5]. Большинство данных о тератогенном действии антидепрессантов касается группы трициклических антидепрессантов (например, дезипрамин, имипрамин, нортриптилин, ами-триптилин). При этом не сообщается о каких-либо грозных морфологических осложнениях, однако указывается на признаки токсического действия и проявления синдрома отмены у но­ворожденного. В ходе лабораторных исследо­ваний на животных было подтверждено тера-тогенное действие ИМАО, однако у людей этот эффект изучен недостаточно. Недостаточность клинических и экспериментальных данных не позволяет делать уверенных выводов о приме­нении таких препаратов, как бупропион, тразо-дон, SSRI, венлафаксин, нефазодон и миртаза-пин. Клинические рекомендации по терапии депрессивных состояний в период беременнос­ти включают:

• Предпочтительность немедикаментозных способов терапии.

• При необходимости предпочтение должно отдаваться электросудорожной терапии или трициклическим антидепрессантам.

• Препаратами выбора среди трициклических антидепрессантов являются нортриптилин и дезипрамин, так как их применение в период беременности изучено лучше всего и изве­стны значения их оптимальных уровней концентрации в крови, которые можно кон­тролировать с помощью лекарственного мо­ниторинга.

• При необходимости отмены трицикличес­ких антидепрессантов в период беременнос­ти прекращение приема должно происходить постепенно для того, чтобы предотвратить формирование синдрома отмены у беремен­ной и плода.

• Постепенное снижение дозировок по возмож­ности должно начинаться за 5-10 дней до предполагаемого времени родов [6].

• У больных с указанием в анамнезе на пере­несенные депрессивные состояния существует большая вероятность развития послеродовой депрессии, что предполагает обязательное рассмотрение вопроса о поддерживающей терапии антидепрессантами у рожениц.

Препараты — стабилизаторы настроения

В период беременности могут наступать значи­тельные изменения приступообразного харак­тера динамики биполярного расстройства. При­менение наиболее эффективных лекарствен­ных средств (лития, дивалпроэкса натрия, карбамазепина) связано с высоким риском фар-макокинетических, физиологических и терато-генных осложнений. В литературе подробно описано значение лития при формировании кардиологических аномалий у плода в первый триместр беременности, однако его тератоген-ное действие на сердечно-сосудистую систему в целом слабое [7]. В период беременности до­зировку лития следует увеличивать, а во время родов она должна быть снижена в связи с боль­шой потерей жидкости, которая может привес­ти к возникновению токсического действия. Более подробно это обсуждалось в гл. 10 в разд. "Осложнения терапии литием и вальпроатом". Комбинированное применение карбамазепина и дивалпроэкса может в быть связано с особен­но выраженными осложнениями, поскольку тератогенность присуща каждому из этих пре­паратов в отдельности [8,9].

Возможная тактика сведения к минимуму факторов риска для матери и плода как в плане возникновения аномалий, вызванных действи­ем лекарства, так и в плане последствий болез­ни предполагает следующее:

• Учет соотношения факторов риска и пред­полагаемой пользы при рассмотрении вопро­сов о назначении, проведении и отмене ле­карственной терапии.

• Оценку возможности применения альтерна­тивных способов терапии (антипсихотичес­кие препараты, ЭСТ).

• При показанное™ применения стабилизато­ров настроения предпочтение следует отда-^г вать литию, особенно в первый триместр, беременности, а возможное появление и тя­жесть таких аномалий, как дефект трикуспи-дального клапана, можно контролировать d помощью эхографш.

• Литий следует назначать в меньших, более] дробных дозировках для того, чтобы избе-