Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 589

этих поступков заключается в нейтрализации навязчивых мыслей, но при этом больной вновь воспринимает их как бессмысленные и чрез­мерные. К наиболее частым болезненным ри­туалам ОТНОСЯТСЯ:

• Уборка.

• Мытье.

• Проверка.

• Чрезмерное наведение порядка.

• Счет.

• Повторение.

• Собирание, коллекционирование.

Дополнительным условием диагноза ОКР является определение тяжести наблюдаемых явлений. Такие симптомы должны тягостно вос­приниматься больным, наблюдаться достаточно продолжительное время (их проявление должно занимать от нескольких часов до нескольких дней) и существенно влиять на обычное функ­ционирование больного. Больные не всегда охотно делятся своими переживаниями, поэтому врачу в беседе с такими больными следует при­бегать к контрольным вопросам типа: "Как час­то вы стремитесь перемывать руки? Не хочется ли вам часто пересчитывать одно и то же?" [1].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Согласно данным эпидемиологического исследования Национального института психического здоровья распространен­ность ОКР, считавшегося раньше достаточ­но редким заболеванием, составляет 2,5% в общей популяции населения [2]. Прибли­зительно такая же распространенность была показана и в других эпидемиологических ис­следованиях (например, данные обследования в Эдмонтоне, Канада, указывают на У/о) [3]. В ходе двуступенчатого исследования подростко­вой популяции на первом этапе проводился предварительный скрининг более 5000 учени­ков средней школы с помощью опросника ОКР, а затем 13 опытных клиницистов проводили полуструктурированные индивидуальные ин­тервью. В этом исследовании были получены данные о распространенности ОКР среди под­ростков, аналогичные данным о взрослом на­селении (1,9±0,7%) [4]. У более чем половины

больных ОКР заболевание впервые проявляет­ся в возрасте до 21 года (в среднем 19,8±1,9). Обычно начинаясь в детстве, подростковом или юношеском возрасте, заболевание наблюдает­ся на протяжении всей жизни, хотя его выра­женность может меняться в определенные пе­риоды [5]. Менее чем у 10% больных заболева­ние развивается в зрелом возрасте, при этом характер манифестации отличается в некото­рых случаях только содержанием болезненных представлений [6].

Rasmussen высказал предположение о трех психологических дисфункциях, лежащих в ос­нове заболевания:

• Неестественное изменение способа оценки риска.

• Патологические сомнения.

• Потребность в подтверждении несомненно­сти, безупречности и совершенства [1].

Межкультуральные исследования свиде­тельствуют, что ОКР может возникать в различ­ных социальных группах, по существу, лишь незначительно различаясь в содержании болез­ненных представлений. Например, навязчиво­сти у жителей Саудовской Аравии связаны с их религиозными представлениями об ассоциации между молитвой и телесным омовением, а ин­дусы в большей степени могут быть озабочены внешней чистотой и порядком, что занимает значительное место в их религии и культуре [7].

КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА

У значительной части больных ОКР (до 50%) также может наблюдаться сопутствующее депрессивное расстройство. У многих боль­ных наблюдаются отдельные сопутствующие депрессивные симптомы в виде подавленного настроения, чувства безнадежности и неблаго­получия, расстройства сна и других витальных признаков. Такое коморбидное депрессивное расстройство развивается раньше, чем традици­онная депрессия (в возрасте до 21 года вместе с развитием ОКР). У больных ОКР также с боль­шей частотой, чем в общей популяции населе­ния, наблюдаются такие расстройства, как фо­бии, пароксизмальные панические расстрой-

590 Принципы и практика психофармакотерапии

ства, злоупотребление алкоголем, В недавнем исследовании Eisen и коллеги (1997) показали, что 7,8% больных ОКР (6 из 77 наблюдаемых боль­ных) соответствуют диагностическим критери­ям DSM-III-R как для ОКР, так и для шизофре­нии или шизоаффективного расстройства [8].

Особенно важной представляется наблю­даемая связь с синдромом де ля Туретта. Рас­пространенность тиков среди больных ОКР выше, чем в общей популяции населения. И на­оборот, обсессивно-компульсивные признаки являются достаточно типичными для больных синдромом де ля Туретта. Таким образом, суще­ствует четкая ассоциация между синдромом де ля Туретта и ОКР. Синдром де ля Туретта носит наследственный характер передачи [9]. Значе­ние наследственных факторов при ОКР изу­чено недостаточно, однако существует предпо­ложение, что это заболевание как минимум ча­стично имеет генетическую природу [10].

В ходе нескольких обширных исследова­ний оценивалась частота встречаемости ОКР у больных с синдромом де ля Туретта [11, 12]. У родственников больных с такой сочетанной па­тологией также отмечались синдром де ля Ту­ретта (18%) и ОКР (10%). Среди родственников больных, страдавших только синдромом де ля Туретта, у 17% наблюдалось или то же заболе­вание, или хронические тики, а у 14% — ОКР. Таким образом, частота встречаемости ОКР была одинаковой среди родственников боль­ных только синдромом де ля Туретта и родст­венников больных синдромом де ля Туретта и коморбидным ОКР. В катамнестических иссле­дованиях было также показано, что у значитель­ной части детей, больных ОКР, с возрастом раз­вивается синдром де ля Туретта [13].

Большое число больных ОКР страдают так­же различными двигательными расстройства­ми, и наоборот, различные двигательные рас­стройства включают в свою структуру призна­ки ОКР. К таким заболеваниям относятся:

• Хорея Сиденгама.

• Постэнцефалитическая болезнь Паркин-сона.

• Болезнь Гентингтона [14].

Можно говорить также о связи между ОКР и синдромами органического поражения голов-

ного мозга, эпилепсией и заболеваниями, свя­занными с патологией базальных ганглиев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ

Нам до сих пор не известен полный спектр кли­нических проявлений ОКР. Но в случае сущест­вования специфически эффективных лекарст­венных препаратов можно было бы предпола­гать, что клиническая симптоматика, редуциро­ванная под воздействием этих препаратов, яв­ляется одним из вариантов проявления ОКР [15]. Ряд клинических симптомокомплексов мо­жет быть отнесен к проявлениям ОКР. Их совме­стная принадлежность к этому расстройству включает признаки навязчивости, семейный характер наследования, возникновение поло­жительной терапевтической реакции на одни и те же лекарственные препараты [16]. К этому ряду можно отнести следующие состояния:

• Трихотилломант (или выдергивание волос).

• Привычка грызть ногти.

• Навязчивые опасения переполненного моче­вого пузыря или кишечника.

• Патологическая ревность.

• Дисморфофобия (т.е. навязчивые идеи об из­менении формы частей тела).

• Канцерофобия.

• Страх нанести себе увечье, самоповрежде­ние (например, при уходе за кожей лица) [17-22].

С учетом того, что многие из этих рас­стройств имеют сходную симптоматику и реа­гируют на одни и те же лекарства, можно гово­рить о существовании спектра обсессивно-ком-пульсивных расстройств.

Шизофренические расстройства

У многих больных шизофренией отмечаются обсессивно-компульсивные признаки, однако эта проблема до настоящего времени не полу-