Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 619

ТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

К настоящему времени опубликовано только 13 сообщений о контролированных исследова­ниях: 5 — при обсессивно-компульсивных рас­стройствах, 4 — при тревожных расстройствах, вызванных разлукой и отказом от посещения школы, и 4 — при фобических тревожных рас­стройствах и смешанных расстройствах [41-44]. Данные в этой области исследований стра­дают существенной неопределенностью, даже в плане вопросов диагностики. Эти расстройства у детей часто проявляются признаками трево­ги в связи с разлукой, фобиями и генерализо-ванным тревожным расстройством. Тот факт, что имипрамин с успехом применяется при ле­чении панического расстройства с агорафобией у взрослых и тревожного расстройства в связи с разлукой у детей, свидетельствует о возможной связи между двумя этими состояниями. Это под­тверждается тем, что у детей с тревожным рас­стройством в связи с разлукой родители чаще страдают паническим расстройством, а не ге-нерализованным тревожным расстройством. С другой стороны, признаки тревожного рас­стройства в связи с разлукой не обязательно свидетельствуют о вероятной положительной терапевтической реакции на имипрамин [45].

Со времени исследования Gittleman и Klein (1973), продемонстрировавшего преиму­щество имипрамина (при средней дозировке 159 мг/сут) по сравнению с плацебо при ле­чении 45 детей со школьной фобией в течение шести недель, удивительно мало было сделано в области исследования терапии этих рас­стройств [46]. Возможно, это связано с диагно­стической неопределенностью, царящей в этой области. Аналогичное исследование с кломип-рамином привело к отрицательным результа­там, однако затруднения при интерпретации полученных данных, возможно, были связаны с использованием слишком низких дозировок препарата (40-75 мг/сут).

Лекарственная -терапия тревожных рас­стройств детского возраста также включает ис­пользование бензодиазепинов, антигистамин-

ных препаратов, р-адреноблокаторов и клони-дина [47,48]. Они применяются в клинической практике для лечения различных состояний, связанных с тревожным расстройством. Однако ни один из препаратов этих групп не испыты­вался при назначении их детям или подросткам с помощью двойного слепого исследования с применением плацебо контроля. Первоначаль­ные дозировки бензодиазепинов у детей и под­ростков при пересчете их в миллиграммы на килограмм аналогичны дозировкам у взрослых. Вслед за этим путем постепенного повышения подбирается оптимальная дозировка, эффек­тивность которой определяется на основе кли­нического наблюдения. Безопасность и перено­симость этих препаратов детьми не отличает­ся от таковых у взрослых. Вопросы, связанные с формированием зависимости и возможного злоупотребления бензодиазепинами в детском возрасте, требуют дальнейшего изучения.

Обсессивно-компульсивные расстройства

Признаки обсессивно-компульсивного рас­стройства обычно формируются в подростко­вом возрасте и отличаются затяжным течени­ем. Проявление болезни не имеет характерных возрастных особенностей. До настоящего вре­мени такие больные без особого успеха ле­чились целым рядом различных препаратов, а также с помощью психотерапии. В ходе двух двойных слепых исследований с плацебо кон­тролем и одного исследования с использовани­ем дезипрамина в качестве контроля была про­демонстрирована эффективность кломипрами-на при лечении ОКР в детском возрасте [49-51]. Результаты недавнего двойного слепого пе­рекрестного исследования свидетельствуют о целесообразности применения флуоксетина (20 мг/сут) при этой патологии [52].

Другие тревожные расстройства

Известны 4 исследования с плацебо контролем, в которых проводилась терапия 140 детей с признаками тревожного расстройства в связи с разлукой и школьной фобией [53-56]. Резуль-

620 Принципы и практика психофармакотерапии

таты этих первых исследований были положи­тельными, однако они не нашли своего под­тверждения в ряде последующих работ. Эф­фективность применения бензодиазепинов при тревожном расстройстве детского возраста изучалась только в ходе одного контролирован­ного испытания (Grae и сотр., 1994), которое не продемонстрировало преимуществ клоназепа-ма по отношению к плацебо [57].

Терапия генерализованного тревожного рас­стройства (ГТР) в детском возрасте изучалась только во время двух двойных слепых исследо­ваний. Также два контролированных исследова­ния проводилось при терапии социального тре­вожного расстройства детского возраста. В ис­следовании Simeon и др. (1992) альпразолам в дозировках до 0,04 мг/сут был неэффективным в лечении у детей как ГТР, так и социальной фобии [58]. Black и Uhde (1994) в своем иссле­довании продемонстрировали статистически значимую разницу между флуоксетином и пла­цебо при лечении элективного мутизма у детей, однако эта разница была зафиксирована толь­ко на основе изменений общей клинической оценки и родительского впечатления о степе­ни мутизма [59]. Некоторые детские психиатры рассматривают элективный мутизм как вариант социальной фобии в детском возрасте.

Только в ходе одного небольшого двойно­го слепого исследования (12 больных) с плаце­бо контролем была продемонстрирована эф­фективность клоназепама при лечении пани­ческого расстройства в детском возрасте [60].

Способы лекарственной терапии

Возможности терапии ОКР существенно рас­ширились с появлением SSRI (см. разд. "Обсессив-но-компульсивное расстройство" гл. 13). Одно­временно были предложены новые, более эф­фективные способы поведенческой терапии, которые в комбинации с медикаментозной те­рапией позволяют значительно уменьшить кли­нические проявления этого состояния.

Первым терапевтически эффективным пре­паратом был кломипрамин, который является трициклическим антидепрессантом, а не SSRI. Его эффективность при ОКР была показана в

работах с больными зрелого возраста, однако практические врачи могут его использовать так­же при лечении детей и подростков. Существуют определенные ограничения для его примене­ния, поскольку этот третичный аминовый трициклический антидепрессант обладает целым рядом побочных действий, включая:

• Блокаду а_гадренергических рецепторов, ко­торая вызывает ортостаттескую гипотен-зию.

• Блокаду холинергических рецепторов, кото­рая проявляется в различных периферичес­ких антихапинергтеских побочных эффек­тах и нарушениях памяти.

• Ингибирование натриевых канальцев, кото­рое проявляется в подавлении возбудимости мембран и может привести к изменениям сер­дечной проводимости [61].

По этим причинам при высокой концент­рации кломипрамина в крови могут возникнуть тяжелые клинические проявления интоксика­ции (делириозные расстройства, судорожные приступы, сердечные аритмии и остановка сер­дца), которые при применении препарата у де­тей могут вызывать еще большие опасения, чем при назначении его взрослым [62].

Существуют и другие соображения, связан­ные с особенностями фармакокинетики у детей и подростков. Кломипрамин является наиболее потенцированным блокатором обратного зах­вата серотонина среди трициклических анти­депрессантов, однако он также подавляет и обратный захват норадреналина [63]. Его основ­ной метаболит — дезметилкломипрамин также является преимущественно ингибитором захвата норадреналина. В зависимости от профиля пе­ченочного метаболизма конкретного больного основной формой препарата, циркулирующей в крови, может быть или кломипрамин, или дез­метилкломипрамин. У детей наблюдается более интенсивное деметилирование трициклических антидепрессантов, поэтому 70% циркулирую­щего в крови препарата будет в форме дезме-тилкломипрамина. Если подавление обратного захвата серотонина является решающим мо­ментом в эффективном лечении ОКР, то кло­мипрамин при лечении этого заболевания у