Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 637

четкие представления о том, что импульсивное агрессивное поведение у больных алкоголиз­мом II типа коррелирует с низким уровнем кон­центрации серотонина в ЦНС, о чем свидетель­ствует низкая концентрация 5-HIAA в спинно­мозговой жидкости. В этом контексте су­ществуют убедительные доказательства того, что SSRI обычно не только не усиливают им­пульсивность, но даже ее подавляют. С другой стороны, существует предположение, что при­менение SSRI может вызывать суицидальные мысли и агрессивное поведение [33]. Эти дан­ные вселяют надежду, что понимание биологи­ческих механизмов импульсивного поведения позволит разработать эффективные способы лекарственной терапии. К сожалению, нам ни­чего не известно о клинических исследовани­ях на эту тему.

Sheard изучал заключенных мужчин в тюрь­ме особо строгого режима. Все заключенные в прошлом неоднократно совершали агрессив­ные поступки. У них не отмечалось психотичес­кой симптоматики или признаков повреждения мозга. В ходе своего слепого исследования он показал, что литий уменьшает проявления аг­рессивности и импульсивности [34]. Это наблю­дение может положить начало дальнейшим ис­следованиям, хотя без ясного представления об индивидуальных психопатологических призна­ках при этом расстройстве трудно говорить, каким именно больным литий помогает лучше всего. В противоположность этому Sheard сооб­щил об усилении агрессивного поведения у больных со сложными парциальными судорож­ными приступами на фоне проведения литие­вой терапии [35].

ИСТЕРОИДНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО

Это личностное расстройство напоминает опи­санный Leibowitz и Klein синдром истероидной дисфории или атипичной депрессии [36]. При­менение ИМАО при этих состояниях может быть весьма эффективным. Результаты такой терапии уже обсуждались нами в гл. 7. Rifkin и др. изучали эффективность антидепрессивных препаратов при лечении больных с эмоцио-

нальной неустойчивостью, характеризовавшей­ся повышенной возбудимостью и снижением продуктивности при столкновениями с мини­мальными стрессовыми факторами [37]. Подоб­ный синдром наблюдается в основном у дево­чек-подростков, чье эмоциональное состояние характеризуется:

• Кратковременными состояниями глубокого отчаяния и несчастья.

• Ограничением социальных контактов.

• Подавленностью и раздражительностью.

• Приступами импульсивного поведения.

• Пренебрежением моральными и религиозны­ми принципами.

• Стремлением к сиюминутным удовольст­виям.

Они показали, что у подобных больных имипрамин вызывал улучшение состояния в 67% случаев, а хлорпромазин — в 81%. При этом оба препарата обладали статистически более значимым преимуществом по сравнению с пла-цебо.

ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

До настоящего времени были проведены еди­ничные контролированные исследования при этой патологии. В редких сообщениях на эту тему указывается, что у отдельных больных применение малых доз антипсихотических препаратов в сочетании с психотерапией име­ло положительный эффект [38].

ШИЗОТИПАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ДРУГИЕ СВЯЗАННЫЕ С НИМ РАССТРОЙСТВА

В рамках одного слепого исследования прово­дилось лечение семнадцати больных шизоти-пальным расстройством низкими дозировками галоперидола (2-12 мг/сут). Подобная терапия оказывала некоторый положительный эффект, но при этом у многих больных проявлялась по­вышенная чувствительность к побочному дей­ствию препарата [38]. В исследовании Goldberg

638 Принципы и практика психофармакотералии

было показано, что тиотиксен оказывал поло­жительное действие на больных шизотипаль-ным и пограничным личностными расстрой­ствами [40]. Низкие дозировки антипсихоти­ческих препаратов аналогично оказывали умеренно-положительное действие на больных шизотипальным и обсессивно-компульсивным личностными расстройствами [41].

Такое понятие, как псевдоневротическая шизофрения в настоящее время не существует в нашей номенклатуре, однако Klein опублико­вал интересное сообщение о лекарственной терапии этого состояния. В частности, при сравнении эффективности хлорпромазина и имипрамина при лечении большой группы та­ких больных указывалось на положительное действие имипрамина [42]. В 60% случаев назна­чение имипрамина приводило к положитель­ным изменениям в клиническом состоянии, тогда как плацебо коррелировало с положи­тельными изменениями в 25%.

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Обсессивно-компульсивное расстройство как заболевание достаточно редко встречается сре­ди лиц, обладающих обсессивно-компульсив-ными особенностями личности. В одном из исследований было показано, что только у 6% таких людей развивается ОКР. Таким образом, можно предположить, что эти два состояния являются самостоятельными явлениями [43]. Практически это может означать, что лекар­ственные вещества, эффективные при лечении ОКР (например, кломипрамин) могут не подхо­дить для лечения обсессивно-компульсивных особенностей личности. Однако до настояще­го времени самостоятельные исследования на эту тему не проводились.

Эти особенности личности проявляются сниже­нием социальной активности, ощущением соб­ственной недостаточности и чрезмерной чув­ствительностью к негативным оценкам. Можно говорить об определенном совпадение двух

нозологических форм, поскольку у большин­ства больных с уклоняющимися особенностя­ми личности также наблюдается и социальная фобия. Так, некоторые исследователи отмечают, что 85% людей с такими характерологически­ми особенностями соответствуют диагности­ческим критериям социальной фобии [44, 45]. Следовательно, это заболевание всегда необхо­димо иметь в виду при работе с пациентами с уклоняющимися особенностями личности.

Больные с признаками социальной фобии испытывают тревогу и подвержены таким пери­ферическим симптомам (напоминающим тре­вожное расстройство), как сердцебиения, гипе­ремия, повышенная потливость, особенно в си­туациях, когда они чувствуют, что являются предметом внимания окружающих. Распростра­ненность социальных фобий составляет около 2,8%, и их можно подразделить на дискретный и генерализованный типы. Дискретный тип со­циальной фобии проявляется в виде тревоги по поводу специфических видов деятельности, та­ких как публичный доклад или представление. Генерализованная социальная фобия проявля­ется в виде опасений взаимодействия с други­ми людьми и избеганием скопления людей, что подтверждается наблюдениями окружающих в отношении данного больного. Существует от­личная от описанных выше категория больных с явлениями патологической застенчивости или опасениями перед определенными социальны­ми ситуациями, такими как званный вечер, ког­да они считают, что будут чувствовать себя сму­щенно или окружающие будут их незаслужен­но строго судить. В этом случае чувство страха не ведет к появлению соматических симптомов, а скорее вызывает смущение или опасения стать предметом обсуждения.

Обычно больные с установленным диагно­зом уклоняющихся особенностей личности по­ложительно реагируют на те же лекарственные препараты (например, ИМАО или SSRI), кото­рые считаются эффективными и в отношении социальной фобии. Мы полагаем, что в катего­рию больных с уклоняющимися особенностя­ми личности обязательно входят и больные с социальной фобией, и поэтому им обязательно следует назначать указанные препараты [46,47].