Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 641

33. Mann J, Kapur S. The emergence of suicidal ide­ation and behavior during antidepressant phar-macotherapy. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1027-1033.

34. Sheard MH, Marini JL, Bridges CL, Wagner E. The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in maa Am J Psychiatry 1976; 133:1409-1413.

35. Schiff HB, Sabin TD, Geller A, et al. Lithium in aggressive behavior. Am J Psychiatry 1982; 139: 1346-1348.

36. Liebowitz MR, Klein DF. Interrelationship of hys-teroid dysphoria and borderline personality disor­der. Psychiatr Clin North Am 1981; 4 (1): 67-68.

37. Rifkin A, Quitkin F, Carrillo C, Blumberg AG, Klein DF. Lithium carbonate in emotionally un­stable character disorder. Arch Gen Psychiatry 1972; 27: 519-523.

38. Munro A. Monosymptomatic hypochondriacal psychosis. Br J Hosp Med 1980; 24: 34-38.

39. Hymowitz P, Frances A, Jacobsberg L, et al. Neu-roleptic treatment of schizotypal personality di­sorder. Compr Psychiatry 1986; 27: 267-271.

40. Goldberg SC, Schulz SC, Schulz PM, et al. Border­line and schizotypal personality disorders treat-

ed with low-dose thiothixene vs placebo. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:680-686.

41. Schulz SC. The use of low dose neuroleptics in the treatment of "schizo-obsessive" patients. Am J Psychiatry 1986; 143:1318-1319.

42. Klein DF. Importance of psychiatric diagnosis in the prediction of clinical drug effects. Arch Gen Psychiatry 1967; 16:118-126.

43. Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN, et al. Standard­ized assessment of personality disorders in obses­sive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 826-830.

44. Holt CS, Heimberg RG, Hope DA. Avoidant per­sonality disorder and the generalized subtype of social phobia. JAbnorm Psychol 1992; 101:318-325.

45. Schneier FR, Spitzer RL, Gibbon M, Fyer AJ, Lei-bowitz MR. The relationship of social phobia sub­types and avoidant personality disorder. Compr Psychiatry 1991; 32:1-5.

46. Leibowitz MR Pharmacotherapy of social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54 (Suppl 12): 31-35.

47. Tancer ME. Neurobiology of social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54 (Suppl 12): 26-30.

Больные пожилого возраста

Общеизвестно, что пожилые люди особенно чув­ствительны к действию лекарственных веществ. Тому существует много причин. Так, возраст вли­яет на следующие функциональные системы:

• Сердечно-сосудистую систему, уменьшая сердечный выброс и кровенаполнение дру­гих органов.

• Почечную функцию, замедление которой происходит в результате снижения кровото-ка и уровня гломерулярной фильтрации.

• Функцию печени, которая часто бывает нару­шена.

Наряду с этими соматическими расстрой­ствами часто наблюдаются органические нару­шения головного мозга.

В связи с этим практический врач до назна­чения психоактивных лекарственных препара­тов должен полностью изучить соматическое

21**

состояние больного пожилого возраста, а так­же должен собрать подробные сведения о ра­нее применявшихся лекарственных средствах: обо всех назначениях за последние шесть ме­сяцев, всех безрецептурных препаратах, кото­рые пожилые люди часто принимают в целях самолечения, а также об употреблении алкого­ля. Подобная индивидуальная история лекар­ственной терапии часто подтверждает одновре­менное использование множества лекарствен­ных средств, выписанных врачами, которые, как правило, не знают о назначениях других вра­чей. Правильно собранная история лекарствен­ной терапии помогает выявить:

• Несоблюдение больным режима лекарствен­ной терапии.

• Потенциальные или существующие осложне­ния в результате лекарственного взаимо­действия.

642 Принципы и практика психофармакотерапии

• Неправильные назначения или режим прие­ма лекарственных препаратов.

И наконец, качественно собранная лекар­ственная история зачастую указывает, что ятро-генная множественная лекарственная терапия ухудшает как соматическое, так и психическое состояние здоровья в пожилом возрасте.

ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА

Возрастные физические изменения часто при­водят к изменениям в фармакологическом дей­ствии лекарственных средств. Так, процесс аб­сорбции и распределения лекарств модифи­цируется в связи с изменениями кровотока, строения тела, метаболизма в печени, процес­са связывания с белками и процесса почечного выведения. Также, с возрастом наступают изме­нения в чувствительности рецепторов (т. е. фар-макодинамические изменения). У больных по­жилого возраста нельзя упускать из виду про­блему употребления алкоголя в связи с тем, что он оказывает значительное влияние на процесс клиренса многих лекарственных препаратов.

Специалист, помнящий о возрастных из­менениях в фармакокинетике лекарств, выписы­вая психотропные препараты больному, должен:

• Стремиться начинать лечение с использова­нием низких дозировок.

• Проводить повышение дозировок постепен­но с незначительным увеличением количе­ства и с промежутками в несколько дней или недель.

• Назначать лекарств как можно меньше.

• Осуществлять регулярное наблюдение за те­рапевтическим действием лекарств и появле­нием побочных явлений.

• Проводить при необходимости лекарствен­ный мониторинг.

• Сотрудничать с больным при выработке мак­симально индивидуализированного и про­стого режима приема лекарств, в том числе договариваясь о необходимости прекраще­ния приема всех препаратов, в которых нет первоочередной необходимости.

• Проводить постоянную работу с больным для обеспечения соблюдения режима приема ле-

карств, упрощая этот режим и максимально сокращая общее количество принимаемых таблеток.

СОБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО РЕЖИМА

Соблюдение терапевтического режима при приеме психотропных препаратов может быть поддержано с помощью полного информиро­вания больного пожилого возраста об ожидае­мых результатах лечения, а также вовлечения родственников больного в этот процесс в каче­стве достаточно осведомленных помощников. Это может быть достигнуто путем объяснения как больному, так и его родственникам смысла лекарственной терапии. При этом можно ис­пользовать рекомендации Blackwell, которые включают следующее:

• Рациональная и эффективная терапия час­то зависит от тех пояснений, предложен­ных больному, которые влияют на его ожи­дания, реакцию и готовность к соблюдению режима и способность переносить возника­ющие побочные явления.

• Правильно проведенное собеседование пред­полагает последующую информированность больного о следующем:

• Наименовании лекарственного средства.

• Форме выпуска и внешнем виде лекарствен­ного средства.

• Режиме приема и дозировке.

• Основании для его назначения.

• Предполагаемой скорости наступления терапевтической реакции и ее выражен­ности.

• Наиболее частых или наиболее беспокоя­щих побочных явлениях.

• Предполагаемой продолжительности те­рапии.

• Побочные явления следует объяснять в такой форме, которая не вызывает ненужные пани­ку или опасения. Не следует пренебрежитель­но относится к такому объяснению, однако его форма должна быть выбрана с учетом клинического состояния больного. Больной шизофренией в состоянии беспокойства вряд ли многое поймет из этого объяснения, но