Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 621

детей может оказаться менее эффективным препаратом, чем у взрослых. Такое различие будет связано с возрастными особенностями фармакокинетики, а не с возрастными особен­ностями патофизиологии заболевания.

Лекарственный мониторинг при примене­нии кломипрамина служит нескольким целям: а) определение вещества (исходное соединение или его активный метаболит), выполняющего ведущую роль в процессе лечения конкретного больного; б) управление процессом подбора дозировки на основании данных о достигнутой концентрации, которая должна быть эквива­лентна терапевтически эффективному уровню концентрации препарата у взрослого; в) пре­дотвращение возможного превышения порога токсической концентрации, который для боль­шинства трициклических антидепрессантов составляет 450 нг/мл [62]. Чаще всего суточные дозировки кломипрамина у детей, с учетом бо­лее интенсивного чем у взрослых процесса ме­таболизма трициклических антидепрессантов, составляют приблизительно 2,5-3,5 мг/кг. Од­нако по достижении пубертатного возра­ста требуемая дозировка препарата может быть уменьшена на 50%.

С учетом всего вышесказанного становит­ся понятным интерес к применению некоторых SSRI в лечении ОКР у детей и взрослых. Флуок-сетин, флувоксамин и сертралин официально зарегистрированы как эффективные терапевти­ческие средства для лечения ОКР у взрослых. В настоящее время рассматривается заявка на регистрацию пароксетина как показанного при этом расстройстве.

Практические врачи при назначении SSRI детям, так же как и в других случаях, исходят из своего опыта их применения у взрослых, определяя дозировки из расчета миллиграммов на килограмм. Другим подходом может быть ис­пользование лекарственного мониторинга при постепенном подборе дозировки для достиже­ния уровня концентрации препарата, равного терапевтически эффективному уровню у взрос­лых при аналогичном расстройстве. Таким об­разом, величина этого уровня концентрации будет зависеть от особенностей сопоставляе­мых клинических состояний у больных детско-

го и зрелого возраста. В этой ситуации, одна­ко, нельзя быть уверенным, что достигнутый уровень концентрации соответствует нижней границе терапевтической эффективности пре­парата. Эта оговорка не имеет столь принципи­ального практического значения, как в случае с трициклическими антидепрессантами, пото­му что SSRI присущ только один механизм дей­ствия (влияние на захват серотонина), а также они имеют широкий терапевтический индекс.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ АКТИВНОГО ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Нарушения активного внимания у детей и подростков, в отличие от других рассмат­риваемых в этом разделе расстройств, изучены намного лучше, чем у взрослых.

Только недавно стали появляться сообщения о лечении резидуальных нарушений активного внимания у взрослых [64]. При этом лечение ос­новывалось на опыте терапии этих расстройств в детском возрасте с применением психостиму­ляторов (метилфенидат, пемолин и амфетамины). Решение о необходимости назначения де­тям или подросткам медикаментозной терапии основывается на оценке выраженности таких явлений, как невнимательность, импульсив­ность и гиперактивность, которые могут дли­тельно и существенно влиять на социальное функционирование больного в школе, дома и в кругу сверстников. До назначения психости­муляторов необходимо рассмотреть вопрос о применении поведенческой терапии, а также следует исключить возможность иных заболе­ваний, требующих назначения других лекар­ственных веществ. Залогом успеха терапии пси­хостимуляторами является участие в лечебном процессе родителей, которые должны контро­лировать соблюдение терапевтического режи­ма, посещать врача вместе с больным и обучать­ся способам прививать больному навыки дис­циплины.

Психостимуляторы

Клиническое изучение психостимуляторов в качестве средств для лечения гиперактивности

и нарушений активного внимания началось еще в 30-х годах. В целом эта группа препаратов оказывает терапевтический эффект (от умерен­ного до выраженного) у 75% детей с гиперки­нетическими расстройствами [65,66]. Утверж­дения о том, что психостимуляторы оказы­вают парадоксальное действие у детей и поэтому не могут быть применены у взрос­лых, являются абсолютно необоснован­ными. Незначительные дозировки этих препаратов вызывают у взрослых, точно так же как и у детей, улучшение внимания, концентрации и качества познавательных функций. Нарушение психических функций и двигательная расторможенность у детей и взрослых возникают только на очень высоких дозировках психостимуляторов, только у детей для этого требуются относительно более высо­кие дозировки. По всей видимости, это связано с чувствительностью к действию препарата, поскольку у детей к трем годам процесс био­трансформации психостимуляторов ничем не отличается от такового у взрослых [67].

Метнлфенидат

Этот препарат наиболее широко используется и лучше всего изучен. Он назначается с учетом его периода полувыведения (см. табл. 14.1) в дробных дозировках (например, утром до шко­лы и во время обеда). Бессонница при его при­менение возникает редко, так как благодаря ко­роткому периоду полувыведения уровень кон­центрации препарата снижается к вечеру.

Однако у некоторых больных тот же корот­кий период полувыведения препарата может оказаться недостатком, когда на фоне быстрого наступающего снижения концентрации у них могут возобновляться отклонения в поведении. Практические сложности возникают также в связи с тем, что дети должны принимать пре­парат во время пребывания в школе. По этим причинам была разработана ретардированная форма выпуска препарата, но, к сожалению, су­ществуют определенные ограничения, связан­ные с ее применением:

• Менее устойчивы фармакокинеттеские характеристики.

• Достаточно часто клиническое действие про­является слишком поздно.

• Общая эффективность препарата в этой форме выпуска существенно ниже, а ее вели­чина может колебаться в различные дни.

• Существует угроза быстрого формирования высокого уровня концентрации препарата в крови, если ребенок не глотает, а рассасыва­ет препарат во рту [68].

Пемолин

Этот препарат имеет более продолжительный период полувыведения, который при длитель­ном приеме еще больше увеличивается [69]. Препарат можно принимать один раз в день и чаще всего его назначают тем детям, у которых продолжительность действия метилфенидата недостаточна для полного купирования гипе­рактивности. Однако продолжительность дей­ствия пемолина может иметь индивидуальные колебания. Многие практические врачи счита­ют, что прием пемолина в меньшей степени, чем другие препараты этой группы, может при­водить к формированию токсикомании. По дан­ным двойного слепого исследования с плацебо контролем и сравнением с другими препарата­ми эффективность пемолина была ниже эффек­тивности амфетаминов и метилфенидата [69]. Опасения, связанные с высокой вероятно­стью гепатотоксического действия пемо­лина и необходимость обязательного ин­структирования больных и родственников по поводу проявлений этого действия де­лают его средством резервного выбора.

Амфетамины

Эти препараты также имеют более продолжи­тельный период полувыведения по сравнению с метилфенидатом (см. табл. 14.1). Сторонники применения этих препаратов указывают на этот продолжительный период полувыведения как на одно из их основных преимуществ при ле­чении нарушений активного внимания. Это до­статочно справедливо, так как около 20% детей, плохо реагирующих на один психостимулятор, проявляют положительную реакцию на другой. Декстроамфетамин также не такой дорогой, как другие психостимуляторы, однако его приобре-