Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 603

Поет травматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) относят к реакциям на перенесенную необычную ситуацию, которая может вызывать потрясение у любого человека (например, си­туации представляющие непосредственную угрозу для жизни или физической полноценно­сти человека, вовлечение человека или его близких в катастрофические ситуации, такие как дорожные аварии) [1]. Это расстройство, в основном вызываемое внешними обстоятель­ствами, часто наблюдается у участников боевых действий [2]. Больной повторно переживает психотравмирующие обстоятельства в виде:

• Навязчивых воспоминаний (например, крат­ковременное и яркое повторное переживание перенесенного "flashback", ночные кошмары).

• Тягостных сновидений.

• Чувств и поступков, которые как бы указыва­ют, что психотравмирующая ситуация возоб­новлялась.

• Выраженного психологического дистресса в ситуациях, напоминающих или ассоциирую­щихся с психотравмирующим событием.

• Перевозбуждения.

• Эмоционального оцепенения.

К другим проявлениям этого расстройства относятся упорное избегание раздражителей, которые могут ассоциироваться с психотравми-рующей ситуацией, и признаки постоянной го­товности к чрезмерному реагированию. Эти явления не свойственны больному до перене­сенной психической травмы. Для постановки диагноза считается необходимым наличие ла­тентного периода продолжительностью не менее месяца между временем возникновения признаков заболевания и самой травмой (см. Приложения I и J).

При этом заболевании часто наблюдаются коморбидные расстройства. Например, Shore и др. (1989) наблюдали у 28% больных ПТСР при­знаки генерализованного тревожного расстрой­ства, у 29% — проявления депрессии, у 12% —

фобии и у 10% — состояния, указывающие на злоупотребление алкоголем [3].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

Клинический опыт подтверждается данными контролированных испытаний о том, что боль­шинство лекарственных веществ, эффективных при ПТСР, относятся к препаратам, которые так­же вызывают положительную терапевтическую реакцию как у больных с депрессивным рас­стройством, так и у больных с паническим рас­стройством. Это, в частности, относится к тем симптомам, которые связаны с чрезмерным возбуждением и навязчивыми повторными пе­реживаниями перенесенного [4]. Все это спра­ведливо не только в отношении трицикличес-ких антидепрессантов (например, амитрипти-лина, имипрамина, дезипрамина и доксепина) и ИМАО (в частности, фенелзина), но также с большой вероятностью для бензодиазепинов (альпразолама), лития, карбамазепина, вальпро-ата, буспирона, флуоксетина, пропранолола и клонидина [5].

Например, Davidson и др. (1990) показали, что при лечении больных ПТСР амитрипти-лин был более эффективен, чем плацебо. Эти результаты были более показательны при оцен­ке по шкале Ешильтона для тревожных состоя­ний, чем при оценке по шкале навязчивости [6]. Такие же результаты были получены при срав­нении эффективности имипрамина и дезипра­мина с плацебо. Van der Kolk и др. (1994) сооб­щили о преимуществе флуоксетина по отноше­нию к плацебо, ссылаясь на аналогичность оценок как по шкале депрессии Гамильтона, так и по врачебной шкале ПТСР [7]. Последнее ис­следование представляет особый интерес и яв­ляется многообещающим в связи с указанием на возможную специфичность действия SSRI при назначении их больным ПТСР. Поскольку эта

604 Принципы и практика психофармакотерапии

группа антидепрессантов является наиболее безопасной в применении, то они могут стать средствами выбора при лечении ПТСР. Проти­воречивые данные были получены в отношении использования ИМАО при лечении больных ПТСР [8,9].

В связи со значительной коморбидностью рассматриваемого расстройства с депрессией очень важным представляется вопрос научного

подтверждения прямого действия SSRI на симп­томы ПТСР, в отличие от возможного опосре­дованного антидепрессивного действия. Значи­мость этой проблемы подчеркивает острый не­достаток научных исследований в этой области. Некоторые специалисты рекомендуют до­полнительно использовать методы гипнотера­пии для преодоления актуальности психотрав-мирующих переживаний [10].