Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 611

15. Freeman EW, Rickels К, Sondheimer SJ, et al. A double-blind trial of oral progesterone, alpra-zolam and placebo in treatment of severe pre­menstrual syndrome. JAMA 1995; 274: 51-57.

16. Harrison WM, Endicott J, Nee J. Treatment of pre­menstrual dysphoria with alprazolam. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 270-275.

17. Smith Rinehart JS, Ruddock VE, et al. Treatment of premenstrual syndrome with alprazolam: re­sults of a double-blind, placebo-controlled, ran­domized crossover clinical trial. Obstet Gynecol 1987; 70: 37-43.

18. Schmidt PJ, Grover GN, Rubinow DR. Alprazolam

in the treatment of premenstrual syndrome. A double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:467-473.

19. Berger CP, Presser B. Alprazolam in the treatment of two subsamples of patients with late luteral phase dysphoric disorder: a double-blind, place­bo-controlled cross-over study. Obtstej Gynecol 1994; 84: 379-385.

20. Brown WA. PMS: a quiet breakthrough. Psychiat­ric Annl996; 26: 569-570.

21. Pearlstein T. Nonpharmacological treatment of premenstrual syndrome. Psychiatric Ann 1996; 26: 590-594.

Особенности психических

расстройств и их лечение

в детском и подростковом возрасте

В этом разделе мы рассмотрим особенности применения антипсихотических препаратов, антидепрессантов, стабилизаторов настроения, анксиолитиков и психостимуляторов у детей и подростков. Эта область является самой много­обещающей и одновременно самой малоизу­ченной во всей клинической психофармаколо­гии. Раннее и эффективное терапевтическое вмешательство позволяет смягчить отдаленные последствия болезненного процесса. Нераспоз­нанные и недостаточно леченные психопато­логические состояния в детском и подростко­вом возрасте даже после разрешения острого состояния могут сказываться на процессе даль­нейшего психологического развития и социаль­ного функционирования человека на протяже­нии всей его жизни. Их влияние будет сказы­ваться на становлении самооценки больного, особенностях взаимоотношений с окружающи­ми, школьной успеваемости и дальнейшей тру­довой деятельности [1]. Неадекватность терапии психических расстройств в детском возрасте может вести к следующему:

• Устойчивой низкой самооценке больного.

20*

• Снижению качества межличностных взаимо­отношений.

• Школьной неуспеваемости.

• Исключению из школы.

• Злоупотреблению психоактивными веще­ствами.

• Правонарушениям.

Исследования в области детской психофар-макотерапии, несмотря на очевидную прио­ритетность биологической терапии в лечении подобных состояний, до настоящего времени не получают достаточной материальной под­держки. Поэтому объем и качество научных исследований в популяции детей и подростков с точки зрения стандартов исследовании взрос­лого населения минимальны и весьма отры­вочны.

С учетом этих обстоятельств в 1989 г. был опубликован отчет Национального института здравоохранения о научных исследованиях в области психических заболеваний и наруше­ний характерологического развития у детей и подростков, за которым в 1991 г. последовал проект Национального института охраны пси-

612 Принципы и практика психофармакотерашга

хического здоровья об исследованиях в облас­ти психических расстройств в детском и под­ростковом возрасте [2,3]. Этот план предусмат­ривал поддержку широкого спектра клиничес­ких исследований, в том числе и психофарма­кологических, в этой области. Достигнутый прогресс, несмотря на это, оказался незначи­тельным. Со времени 1-го издания нашей кни­ги было опубликовано всего несколько работ, достойных внимания, в том числе и исследова­ние Emslie и сотр. о лечении депрессивного рас­стройства у детей и подростков, которое осо­бенно примечательно качеством проекта и его исполнения [4].

Одной из основных методологических проб­лем в этой области является стремление иссле­дователей переходить от клинических описа­ний и открытых испытаний непосредственно к испытаниям с использованием двойного слепого метода и плацебо контроля. Такие исследования зачастую проводятся без необходимого пред­варительного изучения фармакокинетических особенностей изучаемых препаратов у детей и подростков для того, чтобы иметь возможность выбрать предположительно наиболее эффек­тивные дозировки препарата и режим его при­ема. Именно поэтому мы стали поддерживать, планировать и выполнять такие исследования в области особенностей фармакокинетики но­вых поколений антидепрессантов в детском возрасте [7, 21, 26, 27]. Недостаток подобных работ дополнительно осложняется тем, что в большинстве двойных слепых исследований в этой области можно отметить неадекватность, величины выборки целям, поставленным в рам­ках проверки первичной гипотезы.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВОПРОСАМИ ТЕРАПИИ

Существует множество сложных вопросов, связанных с применением медикаментозной терапии в этом возрасте, которые заслуживают внимания по двум основным причинам. Во-пер­вых, психически неблагополучных детей при­водят к врачу не столько для лечения, сколько потому, что родители или, например, учителя обеспокоены или недовольны их поведением.

Поэтому подобные пациенты, как правило, яв­ляются пассивными участниками лечебного процесса или даже активно ему сопротивляют­ся. Во-вторых, у детей существует большая ве­роятность того, что клинически необходимое медикаментозное лечение может оказать пагуб­ное влияние на процесс дальнейшего роста и психического развития. Таким образом, практи­ческий врач должен, назначая лекарственные средства, учитывать следующие вопросы:

• Показана ли медикаментозная терапия ре­бенку или подростку при данном психопато­логическом синдроме и наблюдаемой степе­ни его выраженности?

• Совпадет ли отношение ребенка и его роди­телей к болезни и предлагаемому лечению?

• В какой социальной ситуации находится больной, и как она может повлиять на резуль­таты лечения?

• Будут ли родители или опекуны ребенка в состоянии обеспечить выполнение терапев­тических рекомендаций и наблюдать за ре­гулярностью приема и действием лекарст­венных препаратов?

• Существует ли необходимость в других спо­собах терапии (обучение родителей услови­ям и способам воспитания, семейная психо­терапия, индивидуальная психотерапия)?

• Как сам больной относится к своему состо­янию, необходимости лечения и особеннос­тям рекомендуемого способа терапии?

• Каким образом лечение может повлиять на представление больного о самом себе и его отношение к окружающим?

• Какова успеваемость больного в школе и по­чему? (При изменениях уровня социального функционирования необходимо оценить степень этих изменений и время, в течение которого они наступили.)

• Были ли обсуждены все существующие воз­можности в отношении психического состо­яния ребенка, а также их преимущества и не­достатки?

• Какие параметры можно было бы использо­вать для оценки результатов лечения?

• Существует ли необходимость дополнитель­ного назначения второго или третьего препарата (Не лучше ли при отрицательных