Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 643

даже его минимальная ответная реакции по­зволит в большей степени рассчитывать на его сотрудничество при проведении терапии. Для больных в депрессивном, тревожном или обсессивном состояниях требуется неоднок­ратное повторное подтверждение того, что в результате терапии у них не сформируется лекарственная зависимость. Часто также не­обходимо объяснять, почему терапевтическая реакция может несколько запаздывать, а побоч­ные явления — возникать несколько раньше.

• В некоторых случаях при ведении больных шизофренией или суицидальных больных сле­дует также предлагать пояснения их родствен­никам, которые берут на себя ответствен­ность, в других случаях чрезвычайно важно, чтобы сам больной брал полную ответ­ственность и контроль за лечением на себя. Последнее следует объяснять больным, кото­рые стремятся возложить бремя ответствен­ности за лечение исключительно на врача.

• И наконец, очень важно, чтобы больной был предупрежден о возможных проявлениях ле­карственного взаимодействия и о том, что прием лекарств может влиять на выполне­ние определенных видов деятельности, таких как вождение автомобиля [1].

НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Продуманная психофармакотерапия больных пожилого возраста предполагает, что в боль­шинстве случаев количество назначаемых ле­карственных средств должно быть минималь­ным. Stubbs подчеркивал:

"Необходимо, чтобы люди преклонного возра­ста были психически активны, социально активны и физически активны (и именно в таком порядке). Наибольшее удовлетворение им приносит ощущение собственной независимости и удобства. Поддержа­ние этого и должно быть целью лечения. Но часто происходит прямо противоположное. Лекарствен­ные назначения не всегда бывают простыми, и по­этому их могут принимать неправильно, или же больные требуют, чтобы их проводил кто-то другой. Слишком частые дозировки отнимают много вре-

мени, нарушают сложившийся уклад жизни и могут в дальнейшем привести к несоблюдению режима ле­чения. Малоэффективные или не очень необходи­мые лекарственные назначения можно назвать ра­сточительством. Момент возникновения озабочен­ности собственным здоровьем и является точкой отсчета, с которой мы начинаем подвергать опасно­сти наше здоровье и которая означает начало ипо­хондрии. Большое количество используемых ле­карств для многих людей является подтверждением их опасений по поводу собственного здоровья. Мо­жет быть, поддерживать у больного бодрость и веру в собственное здоровье — вот самое ценное, что мо­жет сделать для него врач. Пренебрежение этим сви­детельствует о непрофессионализме. Слишком час­то несостоятельность наших больных усиливается или даже возникает в связи с предписываемыми им лекарствами.

Обычно всегда существует возможность обсу­дить с больным предлагаемое лечение и его ожида­емые результаты. Некоторые больные могут про­сить о том, чтобы лечение было максимально про­стым. Многие из них по-настоящему приободряются, убедившись, что уменьшение количества лекарств не привело к ухудшению самочувствия. Если у боль­ного имеются расстройства памяти и нечеткость по­нимания происходящего, врач должен сам взвесить практическую значимость предполагаемых резуль­татов лечения.

Следует избегать назначения седативных и сно­творных средств людям преклонного возраста. Эти препараты могут вызвать у них дальнейшее сниже­ние интеллектуальных способностей. Прием всего лишь половины таблетки нитразепама на ночь мо­жет вызвать у некоторых людей ухудшение памяти и расстройство координации движений. Отмена по­добных назначений проводит к восстановлению сво­боды психологического и двигательного функциони­рования. С приемом седативно-снотворных средств часто можно связывать такие явления, как помраче­ние сознания, обмороки, переломы, страхи, рас­стройства мочеиспускания, асоциальные поступки и агрессия" [2].

Несмотря на очевидность вышесказанного, многие больные пожилого возраста после по­сещения своего врача не имеют ни малейшего представления о тех лекарствах, которые им были выписаны. По возможности пожилым людям следует воспроизводить устные инструк­ции по поводу лечения в письменном виде, так как достаточно часто они, придя домой, не мо­гут вспомнить сказанное им и теряются в ситу­ациях появления побочных явлений или не зна-

21'

644 Принципы и практика психофармакотерапии

ют, что им делать после пропущенной дозиров­ки препарата. Следует также сообщать эти ре­комендации родственникам больных.

В заключение необходимо отметить, что наличие соматических расстройств, прием других, непсихотропных лекар­ственных средств, наступающие возраст­ные изменения, снижение возможностей определенных функциональных систем (например, головного мозга, почек) созда­ют значительные трудности при проведе­нии лекарственной терапии людям пожи­лого возраста.

Антипсихотические препараты

Как правило, психотические расстройства у ге-риатрических больных напоминают таковые у более молодых больных. Более того, клиничес­кие проявления шизофрении или маниакаль­ных состояний у длительно болеющих одина­ковы, как при их первичном появлении в кон­це 2-го десятилетия жизни, так и в возрасте 70-80 лет. Общие принципы лечения поэтому остаются прежними, однако можно говорить об определенных тактических изменениях в по­зднем возрасте. Например, как отмечалось выше, пожилые люди часто страдают сомати­ческими расстройствами и поэтому принимают большое количество различных лекарственных средств. Таким образом, вероятность лекар­ственного взаимодействия между психотроп-ными и другими препаратами часто осложняет процесс лечения у больных пожилого возраста. Соматическое заболевание само по себе может также влиять на терапию психотропными пре­паратами. К примеру, больные, страдающие сер­дечными блокадами в большей степени подвер­жены побочному действию некоторых трицик-лических антидепрессантов в виде нарушений сердечной проводимости.

Определенные вероятные возрастные из­менения, как то: снижение количества холинер-гических нейронов или болезнь Альцгеймера, могут усиливать проявления антихолинергичес-кого действия многих антипсихотических и антидепрессивных препаратов. Таким обра­зом, у больных пожилого возраста наблю­дается повышенная чувствительность к

этому действию препаратов, которая вы­ражается в формировании центрального антихолинергического синдрома [3]. Это

состояние характеризуется нарушением немед­ленной памяти, помрачением сознания, дезори­ентировкой, яркими зрительными галлюцина­циями, часто напоминающими другие психоти­ческие расстройства, такие как шизофрения или психотическая депрессия.

Обычно больным пожилого возраста, стра­дающим шизофренией, психотической депрес­сией или манией требуется назначение анти­психотических препаратов. Для большинства, но не для всех, больных пожилого возраста тре­буемая дозировка антипсихотических препара­тов существенно ниже, чем дозировка препарата у больных более молодого возраста. У большин­ства больных терапевтическая реакция появля­ется в ответ на малые дозировки, к тому же у них возникают тяжелые осложнения при дози­ровках, которые существенно ниже тех, что тре­бовались им в другом возрасте. Практический врач всегда должен начинать лечение таких больных с минимально возможной дозировки и повышать ее как можно медленнее. У части больных пожилого возраста дозировки препа­ратов могут быть средними или даже высокими.

Купирование состояния ажитации

Одной из важных клинических проблем при лечении как дементных, так и недементных больных является купирование состояния ажи­тации, которая часто возникает в домах-интер­натах для престарелых, государственных боль­ницах или если больные живут у себя дома. Это состояние не следует путать с проявлениями шизофрении, мании, психотической депрессии или простого генерализованного тревожного расстройства. Как ни странно, это состояние практически не изучалось ни в открытых, ни в контролированных испытаниях, несмотря на величину популяции людей пожилого возраста и частую встречаемость подобного расстройства. Опытные психиатры, специализирующиеся в области гериатрии, для купирования состояния ажитации рекомендуют малые дозы антипсихо­тических препаратов [4-6]. Эти препараты очень часто бывают эффективными при купи-