Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 625

смягчаются. После каждого такого перерыва практический врач всегда должен по-новому оценивать необходимость повторного назначе­ния препаратов. Летний перерыв в назначениях психостимуляторов желателен даже при нали­чии несомненных показаний к продолжитель­ному лечению.

Прием психостимуляторов обычно прекра­щают по достижению больным пубертатного возраста в связи с тем, что в этом возрасте зна­чительно возрастает риск возможного злоупо­требления данными препаратами. При наличии показаний для продолжения приема психости­муляторов в подростковом возрасте врач дол­жен быть особенно внимателен в плане конт­роля за четким выполнением больным режима приема препаратов, а также тщательно наблю­дать за динамикой роста и развития больного.

До сих пор остается открытым вопрос о максимально допустимых сроках применения психостимуляторов у больных в подростковом и в зрелом возрасте.

ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ

РАССТРОЙСТВ,

СПЕЦИФИЧЕСКИХ

ДЛЯ ДЕТСКОГО

И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Обсуждение по поводу других расстройств при­водиться ниже только в общих чертах, а заин­тересованный читатель может продолжить зна­комство с этой проблематикой, обратившись к первоисточникам или различным руководствам по детской психиатрии.

Расстройства поведения

Больные с расстройствами поведения представ­ляют наиболее обширную нозологическую группу пациентов, обращающихся в амбулатор­ные психиатрические учреждения [83, 84]. Тем не менее известны только единичные сообще­ния о двойных слепых контролированных исследованиях в области терапии этих состоя­ний. В ходе двойного слепого исследования с плацебо контролем назначения лития (600-1800 мг/сут, уровень концентрации в крови -0,53-1,70 мэкв/л) позволили уменьшить прояв-

ления агрессивности у 50 госпитализирован­ных детей с расстройствами поведения [85]. Два других исследования с плацебо контролем терапевтическую эффективность лития не под­твердили [86, 87]. В работе Klein (1991) при трехстороннем сравнении метилфенидата, ли­тия и плацебо было показано преимущество первого лекарственного вещества в купирова­нии агрессивного поведения. В ходе этого же исследования в рамках открытого клиническо­го испытания пробно назначались фенобарби­тал, карбамазепин, а также противогипертони-ческое средство — клонидин [88].

Синдром де ля Туретта

Это расстройство характеризуется тиками (час­тые быстрые нецеленаправленные движения), вокализациями (например, хрюканье, рявканье, визг и др.), а также возможным присоединени­ем непристойной речи. Заболевание обычно начинается в детском возрасте и наследуется по доминантному механизму. В некоторых случаях терапевтическое вмешательство может ограни­читься разъяснением родителям и ребенку, что речь идет о неврологическом расстройстве, не означающем обязательность психических откло­нений. К тому же иногда больные в меньшей сте­пени тяготятся тиками, чем дисфорическими рас­стройствами, возникающими в результате приме­нения антипсихотических препаратов.

Такие состояния наиболее легко подаются лечению галоперидолом (теоретически для ле­чения может использоваться любое вещество, блокирующее дофаминовую систему). Обычно для детей в возрасте от 3 до 12 лет требуется дозировка галоперидола в 0,2мг/кг в сутки. Больным с непереносимостью галоперидола рекомендуют назначения пимозида. Также из­вестны клинические сообщения об успешном применении клонидина, однако возможности его использования ограничены в связи с высо­ким риском резкого изменения артериального давления у больного.

Детский аутизм

Клинические испытания показали эффектив­ность галоперидола при краткосрочном и про­должи гельном лечении таких больных. В част-

626 Принципы и практика психофармакотерапии

ности, применение галоперидола существенно редуцирует следующие проявления:

• Поведенческие стереотипии.

• Гиперактивность.

• Агрессивность, включая склонность к само­повреждениям.

• Расстройство коммуникативного поведения

• Приступы ярости.

Опасность формирования поздней диски-незии снижает возможности его применения у таких больных. В литературе неоднократно упоминалось о положительном опыте примене­ния налтрексона, но при этом следует учиты­вать вероятность его гепатотоксического дейст­вия у детей младшего возраста [89]. Пропрано-лол может значительно уменьшать проявления импульсивности, агрессивности и двигательного беспокойства [47]. Фенфлурамин положительно влияет на проявления гиперактивности, одна­ко он может нарушать познавательные функции больного, вызывает расстройства желудочно-кишечного тракта и потерю в весе [90].

Маниакальные состояния

Четких границ между обычной сменой настрое­ния у подростка и умеренными проявлениями биполярного расстройства в этом возрасте не существует. Тем не менее значительная часть (30%) больных зрелого возраста, страдающих биполярным расстройством, утверждают, что впервые аффективные приступы у них появи­лись в подростковом возрасте. В подростковом возрасте могут наблюдаться развернутые мани­акальные приступы (тип I), а раннее появление этих эпизодов может указывать на то, что у больного в дальнейшем будут возникать присту­пы психотического уровня [6].

Несмотря на эти данные, до сих пор про­ведено недостаточное число систематических исследований по проблеме лечения психоти­ческих расстройств различного генеза в подро­стковом возрасте. Наиболее применяемым вра­чами препаратом в этом случае по-прежнему является литий, а обоснования в его примене­ние часто заключаются в отнесении различных болезненных состояний к атипичным в этом возрасте проявлениям биполярного расстрой-

ства. Для достижения и поддержания уровня концентрации препарата в крови в пределах 0,8-1,2 мэкв/л подросткам следует назначать более высокие дозировки лития, так как ско­рость его выведения почками в этом возрасте значительно выше, чем у взрослых. Побочное действие препарата при назначении его под­росткам такое же, как и у взрослых, и включает прибавку в весе, снижение двигательной актив­ности, чрезмерную седацию, жалобы со сторо­ны желудочно-кишечного тракта, бледность кожных покровов, головные боли и полиурию. Наибольшие опасения при продолжитель­ном применении лития у детей и подрос­тков вызывает накопление лития в кост­ной ткани, а также его влияние на функ­ции почек и щитовидной железы.

При наличии положительной терапевти­ческой реакции на литий неизбежным стано­вится вопрос о продолжительности терапии. Считается, что обострение чаще всего возника­ет в течение первых шести месяцев после уста­новления ремиссии, хотя значительный риск повторного возникновения приступа может со­храняться до восемнадцати месяцев [91]. Поэто­му большинство клиницистов рекомендуют продолжать терапию литием в течение 2 лет после установления ремиссии.

Альтернативные способы терапии

В случае отсутствия положительной реакции на применение лития большинство врачей пред­лагают назначать подросткам противосудорож-ные препараты — вальпроаты и карбамазепин. Такие рекомендации основываются исключи­тельно на опыте применения этих препаратов у взрослых. Известно только несколько клини­ческих сообщений о применении карбамазе-пина при лечении биполярных расстройств у подростков [92]. Известно, что применение этих препаратов как официально зарегистрирован­ных средств лечения эпилептической патоло­гии в детском и подростковом возрасте связа­но с определенным риском гепатотоксического действия, в частности у препаратов вальпрое-вой кислоты. Однако такое побочное действие описано в основном при проведении комби­нированной терапии судорожных приступов.