Глава 13. Диагностика и лечение других расстройств 597

средств при лечении психотических рас­стройств демонстрирует их одинаковую тера­певтическую эффективность (см. также гл. 5) [86]. Очень редко можно выделить подгруппу препаратов, которая была бы более эффектив­на, чем другие подгруппы лекарственных ве­ществ в этом классе. Именно поэтому заслужи­вает внимания тот факт, что некоторые анти­депрессанты более эффективны при лечении ОКР, чем другие. Дополнительно необходимо отметить, что степень превосходства серотони-нергических антидепрессантов над стандарт­ными антидепрессантами во всех проведенных исследованиях была одинакова.

Вопрос о возможно большей избиратель­ности терапевтического действия кломипрами-на по сравнению с SSRI остается открытым из-за методической недостаточности соответству­ющих исследований. В имеющихся сообщениях не указывается на какое-либо различие в эф­фективности между этими лекарственными средствами [87]. Поскольку кломипрамин не яв­ляется чисто серотонинергическим препаратом (так как его активный метаболит ингибирует обратный захват норадреналина), то механизм его антиобсессивного действия остается неяс­ным. Исследования, которые были бы разработа­ны для изучения этого вопроса, могли бы пролить свет и на особенности биохимических наруше­ний или возможное отклонение во взаимодей­ствии различных нейротрансмиттерных систем.

Два других наблюдения позволяют диффе­ренцировать антиобсессивное действие серото-нинергических препаратов от их антидепрес­сивного действия, а также ответить на вопро­сы, поднятые доктором Marks. Первое связано с различной скоростью наступления улучшения состояния больных при депрессии и при ОКР. В целом улучшение при медикаментозной те­рапии депрессивного состояния наступает бо­лее быстро с наибольшей скоростью в течение первых нескольких недель, а наименьшая ин­тенсивность приращения эффекта приходится на период 4-6 недель лечения, так как к этому времени большинство больных выздоравли­вают. Скорость наступления улучшения состояния при обсессивно-компульсивном расстройстве на фоне терапии серотонинергическими препарата-

ми намного меньше (время наступления улучше­ния приблизительно в два раза дольше). Подоб­ное различие предполагает разный механизм дей­ствия препаратов при этих состояниях.

Второе наблюдение касается механизма действия и основано на оценке выделенных подгрупп этого класса препаратов. В совмест­ном исследовании фирмы Qba-Geigy динами­ка улучшения состояния у больных с признака­ми ОКР без сопутствующей депрессии сравни­валась с аналогичными показателями у больных ОКР с сопутствующей депрессией. В обеих груп­пах динамика антиобсессивного действия этих препаратов была одинакова. В этом анализе сопутствующая депрессия рассматривалась как прерывистая переменная (присутствующая или отсутствующая). Альтернативным способом яв­ляется соотнесение степени выраженности со­путствующей депрессии со степенью улучшения симптомов ОКР. После проведения этого сопо­ставления не было обнаружено никаких корре­ляций. Возвращаясь к гипотезе доктора Marks, необходимо отметить, что если бы улучшение проявлений ОКР наступало вторично как ре­зультат антидепрессивного действия серотони-нергических препаратов, то это проявлялось бы в высокой корреляции между улучшением об-сессивной симптоматики и признаками сопут­ствующей депрессии.

Результаты нашего анализа свидетельству­ют, что препараты-ингибиторы обратного за­хвата серотонина являются более эффективны­ми в лечении ОКР по сравнению с плацебо и другими стандартными антидепрессантами, тогда как при лечении депрессии они не отли­чаются по эффективности от стандартных анти­депрессантов. В нашем обзоре мы смогли диффе-ренцированно рассматривать антиобсессивные и антидепрессивные свойства этих препаратов.

В Приложениях I и J обобщаются диагнос­тические критерии для ОКР, а на рис. 13-3 при­ведены наши рекомендации по выбору лечения. Сочетавшее использование медикаментоз­ного лечения и психотерапии, по всей ви­димости, является наиболее многообеща­ющим для улучшения клинического со­стояния большинства больных. Наконец, в наиболее тяжелых случаях (тяжелая и устойчи-

Рис. 13.3. Схема выбора лечения обсессивно-компульсивного расстройства и связанных с ним расстройств

вая симптоматика, несмотря на неоднократные попытки лечения различными способами меди­каментозной и поведенческой терапии) един­ственным шансом избавиться от этого инвали-дизирующего заболевания является психохи­рургическое вмешательство [88,89].

литература

1. Rasmussen SA, Eisen JL The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive dis­order. J Clin Psychiatry 1992; 53 (Suppl 4): 4-10.

2. Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burnam A. The epidemiology of obsessive-compulsive disor­der in five US communities. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:1094-1099.

3. Bland RC, Orn H, Newman SC. Lifetime pre­valence of psychiatric disorders in Edmonton. Acta Psychiatr Scand 1988; 77 (Suppl 338): 24-32.

4. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, et al. Ob­sessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27 (6): 764-771.