42.Методы оперативного лечения переломов(49)

43. Функциональный метод лечения переломов(49)

44. Ампутации и реампутации. Ампутация и реампутация

Ампутация (лат. amputatio — отсечение) — хирургическая операция, состоящая в удалении (отсечении) периферической части какого-либо органа. Не следует смешивать понятия «ампутация» (хирургическая операция) и «травматическая ампутация» (см. Отрывы травматические).

Классификация ампутаций • Первичные ампутации производят в порядке оказания неотложной хирургической помощи, либо в плановом порядке (поздние) при длительно не заживающих ранах, трофических язвах, хроническом остеомиелите при угрозе поражения внутренних органов амилоидозом, а также при нефункциональных конечностях различного происхождения, рациональное протезирование которых невозможно • Вторичные ампутации производят по поводу инфекционных осложнений травм и заболеваний конечностей, при которых лечение оказалось неэффективным, а общее состояние больного прогрессивно ухудшалось и возникла угроза жизни • Повторные ампутации (реампутации) производят на усечённой конечности при прогрессировании патологического процесса, а также при пороках или болезнях культей, препятствующих протезированию.

Показания • Абсолютные: полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения при невозможности реплантации; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; глубокие обширные циркулярные ожоги конечности (обугливание), отморожения IV степени, прогрессирующая гнойная инфекция, осложнившая переломы костей конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения • Относительные показания к ампутации конечности: обширные трофические язвы, не поддающиеся консервативному или хирургическому лечению, хронический остеомиелит костей с угрозой возникновения амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Способы ампутаций • Гильотинный: все ткани пересекают в одной плоскости. Раневая поверхность в результате различного сокращения мышц и кожи приобретает конусовидную форму, отток раневого отделяемого не затруднён. Используют, когда необходимо выполнить быстрое усечение конечности (молниеносное развитие анаэробной инфекции) • Круговой: рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости несколько проксимальнее. Показан на уровне бедра или плеча в случаях инфекционного поражения конечности и неуверенности в том, что дальнейшее распространение инфекции удастся предотвратить • Лоскутный: оптимальный способ для создания функциональной культи конечности, позволяет использовать участки здоровой кожи, расположенные в зоне повреждения конечности и произвести ампутацию на более низком уровне • Пластические способы: различны по своей сути, направлены на создание оптимальных условий для заживления или функционирования культи.

Осложнения • Травматический шок. Тяжесть шока зависит от уровня ампутации, наличия других травм и повреждений внутренних органов • Гнойно-септические осложнения • Острая почечная недостаточность (ОПН) • Жировая эмболия • Тромбоэмболия.

Реампутация (повторная ампутация) — ампутация культи конечности. Показаниями к реампутации служат различные дефекты культи (см.), препятствующиепротезированию (см.),— порочная форма (коническая культя бедра, культя голени с длинной малоберцовой костью, выстояние кости непосредственно под кожей и др.), несоответствующая длина культи, упорные язвы на культе, неправильно расположенные грубые, болезненные и спаянные с костью рубцы, концевой остеомиелит, экзостозы и некоторые другие патологические процессы. При подготовке культи к протезированию реампутация является крайней мерой и производится в случае безуспешности других консервативных и оперативных способов лечения. Реампутация делается в пределах здоровых тканей с соблюдением всех основных правил и технических приемов ампутации (см.) и учетом особенностей последующего протезирования. Для получения полноценной культи весьма важно, чтобы после реампутации рана зажила без нагноения, первичным натяжением. Поэтому реампутацию производят, как правило, не ранее года после ампутации, когда полностью исчезли воспалительные изменения культи. Противопоказаниями к реампутации являются снижение защитных сил организма после тяжелых инфекционных заболеваний, резкое истощение, наличие у больного воспалительных процессов, гнойничковых поражений. Исключение составляют больные с упорно не заживающей язвой культи, с гнойными свищами при концевом остеомиелите, которые не поддаются ни консервативному, ни оперативному лечению, ускоряющему заживление. В этих случаях прибегают к реампутации, несмотря на наличие гнойного очага. Реампутация может быть произведена под наркозом или под местной анестезией в зависимости от состояния больного и сложности операции. После реампутации (до снятия швов) культю иммобилизуют с помощью гипсовой лонгеты. Затем назначают  массаж и лечебную гимнастику, направленные на восстановление тонуса мышц и подвижности в вышерасположенных суставах. Реампутация в комплексе с рациональным протезированием позволяет получать хороший функциональный результат при пороках культи.

Реампутация (reamputatio; от лат. приставки re — вновь и amputatio — отсечение) — повторная ампутация. При реампутации пересекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы и кость (кости). Реампутацию обычно производят по поводу порочных культей (см.) с тем, чтобы сделать культю удобной для протезирования. Из всех оперативных вмешательств на культе реампутация должна быть последним средством, к которому следует прибегать тогда, когда другие активные и консервативные методы лечения не дали желаемого результата. Основными показаниями к реампутации являются: длительно не заживающие язвы на конце культи, не поддающиеся консервативному лечению и хирургическим вмешательствам (рис. 1); трофические расстройства на конце культи, препятствующие протезированию; резкое выстояние конца кости (или костей), над которым сильно натянуты кожа или рубец, периодически разрывающиеся или изъязвляющиеся (рис. 2 и 3); чрезмерно длинные или короткие культи, затрудняющие или делающие невозможным протезирование. Во всех возможных случаях реампутации применяют разрезы на коже по типу лоскутов, выкраивая передний или задний лоскут или оба вместе. Отсечение мышц производят на уровне опила или немного ниже, чтобы их можно было сшить над опилом. Нервы, не вытягивая, отсекают острым скальпелем или бритвой возможно выше. Если нерв запаян, следует его выделить из окружающих тканей. На кровеносные сосуды накладывают только кетгутовые лигатуры во избежание лигатурных свищей. Костный опил обрабатывают долотом и рашпилем, не оставляя острых краев или выступов. Не рекомендуется удалять надкостницу. Опил костей следует всегда закрывать фасцией на ножке или взятой свободно. Кожный рубец располагают на конце культи по задней или передней ее поверхности (в зависимости от конкретных условий). Не рекомендуется во время реампутации накладывать жгут, так как он вызывает спазм мелких сосудов. Сосуды начинают зиять, и под кожей образуются гематомы. Через некоторое время после наложения швов спазм проходит. После операции перевязку не следует делать раньше чем через двое суток (если течение гладкое — до снятия швов). Швы надо снимать не ранее чем через 12—14 дней после реампутации (особенно на нижних конечностях). Во избежание контрактур нижних конечностей после реампутации нужно накладывать повязку на культю при полном разгибании в суставе, а при короткой культе — задний гипсовый лонгет. В кровати под культи не следует подкладывать подушек, валиков. Реампутацию можно производить под любым наркозом. Приступают к реампутации только тогда, когда все воспалительные явления исчезли, потертости зажили, отеки прошли. Противопоказаниями к реампутации являются: тяжелое общее состояние больного, наличие острых воспалительных явлений на культе, фурункулез, небольшой срок после первичной ампутации (менее 6 мес.), особенно по поводу анаэробной инфекции.