24.Переломы тел позвонков

повреждения позвоночника классификация

1. Не осложненные – переломы, которые лечат травматологи

2. Осложненные – переломы, которые лечат нейрохирурги (это переломы сочетаются с повреждением межпозвонковых дисков, нервных корешков и спинного мозга.

изолированные и множественные,

при множественных наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.

стабильные и нестабильные

при нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника.

компрессионные переломы

при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка.

оскольчатые переломы.

повреждения позвоночника

• Переломы позвоночника в составе политравмы встречаются достаточно часто — до 15% пострадавших. По локализации лидирует нижнегрудной и поясничный отделы (Тh11 – L3) — до 75% всех переломов позвоночника, затем идет шейный — около 15% и на последнем месте стоит грудной отдел — 10%. Позвоночник наряду с тазом создает основную, достаточно стабильную опору костно-мышечной системе. Чтобы возник перелом тел или дужек позвонков, требуется приложить большую силу

повреждения позвоночника

• Переломы шейного и верхнегрудного отделов характерны для внутриавтомобильных травм (опрокидывание, резкий удар сзади).

• Переломы среднегрудного отдела возникают вследствие прямого мощного удара и в большинстве случаев сочетаются с переломами ребер.

повреждения позвоночника

• Переломы нижнее-грудного и поясничного отделов происходят при падении с большой высоты и сочетаются с переломами нижних конечностей. Типичным является сочетание перелома позвонка и обеих пяточных костей.

повреждения позвоночника

Для клинической практики и определения тактики лечения большое значение имеет разделение всех переломов позвоночника на стабильные, нестабильные и осложненные повреждением спинного мозга.

Стабильность позвоночнику обеспечивают мощный связочный аппарат, сохранение целостности тел позвонков и дужек.

Если в результате травмы повреждаются эти структуры, то возникает полная или частичная нестабильность.

В настоящее время распространена концепция строения позвоночника в виде 2 или 3 колонн, которые создают стабильность позвоночника.

повреждения позвоночника

Трехколонная модель позвоночного столба Denis (1983)

Передняя колонна модели формируется из передней продольной связки, передней части фиброзного кольца межпозвонкового диска и передней части тел позвонков. Средняя колонна включает заднюю продольную связку, задние отделы фиброзного кольца и заднюю часть тел позвонков. Задняя колонна состоит из заднего костного комплекса (корни дуг, дугоотростчатые суставы, остистые и поперечные отростки) и связок (желтой, меж- и надостистой, капсул суставов).

повреждения позвоночника

Полные повреждения передней колонны снижают стабильность на 70%, только задней — на 20%.

В грудном и поясничном отделах позвоночника нестабильность возникает, если имеются перелом тел и дужек позвонков и повреждение связочного аппарата, в шейном отделе, отличающемся большой амплитудой и разнообразием движений, нестабильность возможна и без переломов тел и дужек позвонков, а только вследствие повреждений связок. Такой вид повреждений шейного отдела носит название «хлыстовой» травмы и происходит вследствие резкого запрокидывания головы у водителя или пассажира автомобиля при наезде сзади. В некоторых случаях наблюдаются подвывихи и вывихи шейных позвонков.

повреждения позвоночника

По классификации Бека различают три степени тяжести компрессии:

1 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/3 (краевые переломы и переломы переднего отдела тела позвонка);

2 степень – снижение высоты тела сломанного позвонка до ½ (перелом всего тела позвонка без смещения отломков);

3 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка более ½ (перелом всего тела позвонка со смещением отломков).

Вторая и третья степень компрессии относятся к нестабильным повреждениям.

повреждения позвоночника нестабильные

а) Вывих - повреждена задняя и средняя колонна

б) переломовывих повреждены все колонна

в) перелом с компрессией переднего отдела более чем на ½ высоты тела повреждены передняя и задняя колонны

повреждения позвоночника стабильные

а) Перелом с клиновидной компрессией менее, чем на 1/3 высоты –повреждена передняя колонна

б) отрывной перелом передне-верхнего угла тела позвонка - повреждена передняя колонна

в) «взрывной» перелом – повреждена передняя и средняя колонна – нестабильный перелом

повреждения позвоночника

Тяжесть повреждений позвоночника определяется в зависимости от того, поврежден или не поврежден спинной мозг, обеспечивающий двигательную и другие функции организма. Повреждение спинного мозга может быть первичным, т.е. когда оно произошло во время травмы и при поступлении имеется явный неврологические проявления, или вторичным, когда неврологический дефицит появляется спустя некоторое время после травмы и зависит от развивающегося отека спинного мозга и сдавления его костными отломками тел или дужек позвонков.

повреждения позвоночника пример

Для взрывного перелома характерно:

- наличие повреждения передней и средней колонн позвонка

- нарушение целостности передней стенки позвоночного канала и уменьшение его передне-заднего размера

- наличие смещенных фрагментов сломанного тела позвонка в сторону позвоночного канала

повреждения позвоночника пример

При сгибательно-дистракционном (seat-belt) повреждении наблюдается:

- нарушение целостности задней и средней колонн позвоночника (иногда передней колонны),

- разрыв связок и мышц заднего опорного комплекса за счет дистракционного механизма травмы.

повреждения позвоночника пример

Другие повреждения позвоночника

повреждения позвоночника консервативное лечение

Правильно оказанная первая помощь:

1. Предполагает предотвращение дополнительной травмы при транспортировании больного в клинику. Движения в поврежденном отделе позвоночника могут привести к смещению позвонков и повреждению спинного мозга.

2. Транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом . В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего можно уложить на носилки на живот, подложив под голову и плечи валик из одежды.

3. Обезболивание анальгетиками. После поступления пациента в стационар и установления диагноза определяется лечебная тактика.

повреждения позвоночника консервативное лечение

В стационаре основной задачей является - восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции.

В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.

Фиксационный метод показан:

 - при стабильных повреждениях , обусловленных повреждением связочного аппарата;

 - при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;

 - при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;

 - в дополнение к экстензионному и оперативному методам.

повреждения позвоночника консервативное лечение

При повреждениях связочного аппарата постельном режиме на жестком щите или фиксацию позвоночника в гипсовом корсете. В процессе лечения поврежденному отделу придается положение, способствующее сближению концов разорванных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель.

Переломы дужек тел позвонков без смещения применяется иммобилизация( воротник Шанца, специальный ортез, полужесткий корсет) на 2-3 месяца.

Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель, затем воротник Шанца, специальный ортез, полужесткий корсет.

При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев.

повреждения позвоночника консервативное лечение

1) головодержатель мягкой фиксации – воротник Шанца;

2) головодержатель жесткий (ортез); 3) фиксатор шейно-грудной (ортез)

повреждения позвоночника консервативное лечение

Репозиция переломов шейного отдела

1. При флексионном переломе(экстензионный одномоментный метод)

2. При экстензионном переломе(экстензионный одномоментный метод)

3. Наложение гипсовой иммобилизации

повреждения позвоночника консервативное лечение

1. репозиция компрессионных переломов поясничного и грудного отделов по Уотсону - Джонсу- Белеру (экстензионный одномоментный метод)

2. Рис. а-е – схема наложения экстензионного корсета по Юмашеву – Силину - Таламбума (фиксационный метод)

повреждения позвоночника консервативное лечение

1. Корсет гиперэестензионный С/3-поясничный отделы; 2)пояснично-грудной корсет; 3) поясничный корсет)

повреждения позвоночника консервативное лечение

В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков.

После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом).

повреждения позвоночника консервативное лечение

При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры или петлей Глиссона .

Часто используют реклинирующую подушку

повреждения позвоночника консервативное лечение

В случаях повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины с одномоментной реклинацией позвоночного столба проводят постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений.

повреждения позвоночника консервативное лечение

Функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.

1 период (2-10 суток после травмы) – общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10.

2 период (10-20 суток после травмы) – упражнения для укрепления мышц конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20.

3 период (20-60 суток после травмы) является основным в создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно, сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10-15 раз.

4 период (60-80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному в начале разрешают находиться в вертикальном положении 10-20 минут, постепенно увеличивая это время.

Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через 2,5-3 месяца при компрессии позвонка 1 степени и через 3-4 месяца при компрессии 2 степени.

повреждения позвоночника консервативное лечение

Функциональное лечение по В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1934), основан на том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного отдела позвоночника, обычно вколоченный, не претерпевает вторичного смещения.

Первый период. В течение первых 7—10 дней:

Общеукрепляющая и дыхательная гимнастика.  Перевороты со спины на живот и обратно.  Поднятие туловища лежа на спине с упором на локти и согнутые в коленях ноги.  Движение ногами на спине \велосипед\. Лежа на животе, поднятие туловища с упором на выпрямленые руки. То же самое без упора на руки \руки находятся за спиной. Поднятие выпрямленных ног поочередно и вместе, руки перед собой. То же самое, руки за спиной. Тестовые упражнения «ЛАСТОЧКА» и «УГОЛОК». В эти сроки следует создать мышечный корсет

Необходимым условием эффективности гимнастики является безболезненность.

Второй период. Вставать разрешили через 7 - 21 день после поступления в стационар. Эти сроки зависят от характера перелома, его тяжести. Перед вставанием за два - три дня больной приступает к выполнению сложных упражнений второго этапа. Если больной может поднять прямую ногу до угла 45° (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, можно приступать по второму периоду ЛГ

В конце второго периода примерно через 1 мес. больной выписываетя на амбулаторное лечение, проводится третий и четвертый периоды 

повреждения позвоночника оперативное лечение

стабилизирующие операции (спондилодезы), транспедикулярная фиксация позвоночника.