- •1.Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение.
- •2.Пороки осанки, их значение
- •3.Переломы шейки бедренной кости
- •4.Переломы и вывихи пясных костей и фаланг пальцев
- •Лечение
- •Повреждение сухожилий пальцев
- •5.Политравма
- •6.Ключица
- •7.Вывихи
- •Вывих позвоночника
- •Классификация
- •Симптомы вывиха позвоночника
- •Вывих шейных позвонков
- •Вывих грудных позвонков
- •Вывих поясничных позвонков
- •Диагностика
- •Лечение вывихов позвоночника
- •Вправление позвонков
- •Вытяжение позвонков
- •Оперативное лечение
- •Осложнения
- •Профилактика
- •8.Повреждения таза
- •9.Протезирование в травматологии и ортопедии.
- •10.Переломы надколенника
- •12.Травматические вывихи бедра
- •13.Методика обследования травматологического больного.
- •Повреждения, образующиеся при падении с высоты
- •Открытые повреждения сосудов
- •Закрытые повреждения сосудов
- •Патогенез повреждений нерва
- •Классификация повреждений нерва
- •Симптомы повреждения нервов
- •Диагностика повреждений нерва
- •14.Открытые переломы
- •Классификация открытых переломов по Ткаченко 1977
- •15.Классификация травматизма
- •Первая помощь.
- •Амбулаторная помощь.
- •Основные функции травматологического пункта.
- •Устройство и оснащение травматологического пункта и травматологического кабинета.
- •Стационарная помощь.
- •16.Внутрисуставные переломы коленного сустава
- •17.Сколиоз
- •Деформация конечностей на почве спастических параличей.
- •19.Перелом рёбер и лопатки
- •20.Переломы диафиза бедренной кости
- •Без смещения
- •21.Остеохондропатии
- •22.Деформирующий артроз
- •23.Врожденная косолапость (pes equino-varus)
- •24.Переломы тел позвонков
- •25.Остеохондроз
- •26. Переломы костей, образующих локтевой сустав.
- •27. Осложнения открытых переломов
- •Этапы возникновения гематогенного остеомиелита:
- •Возможные осложнения хронического остеомиелита:
- •Атипичные формы остеомиелита
- •28. Врожденный вывих бедра
- •29.Переломы ложыдек
- •30. Опухоли костей
- •32.Статическое плоскостопие
- •33. Переломы хирургической шейки плеча
- •35. Перелом костей голени
- •Классификация переломов голени
- •37.Методы консервативного лечения.(49)
- •38.Свод стопы.Деформация стоп.
- •Косолапость
- •Этиология косолапости
- •Клиника косолапости
- •Лечение косолапости
- •Нружная косолапость с плоскостопием
- •Этиология нружной косолапости с плоскостопием
- •Клиника нружной косолапости с плоскостопием
- •Лечение нружной косолапости с плоскостопием
- •Поперечное плоскостопие
- •Этиология поперечного плоскостопия
- •Клиника поперечного плоскостопия
- •Лечение поперечного плоскостопия
- •Пяточная стопа
- •Этиология пяточной стопы
- •Лечение пяточной стопы
- •Конская стопа
- •Этиология конской стопы
- •Клиника конской стопы
- •Лечение конской стопы
- •Полая стопа
- •39. Переломы диафиза плеча
- •40.Переломы прокимального отдела бедра( см 3 вопрос)
- •41.Закрытый вывих головки плеча.
- •42.Методы оперативного лечения переломов(49)
- •43. Функциональный метод лечения переломов(49)
- •44. Ампутации и реампутации. Ампутация и реампутация
- •45. Переломы и вывихи костей стопы
- •46. Вывих бедра см 28
- •48. Пронацилнный подвывих головки лучевой кости. Особенности переломов и вывихов у детей.
- •Симптомы подвывихов головки лучевой кости
- •Лечение подвывихов головки лучевой кости
- •49.Методы лечения переломов.
30. Опухоли костей
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Международная классификация первичных опухолей костей и опухолеподобных заболеваний.
I Костеобразующие опухоли
1. Доброкачественные: остеома, остеоид-остеома, остеобластома.
2. Злокачественные: остеогенная саркома, юкстакортикальная (параостальная) саркома.
II. Хрящеобразующие опухоли.
1. Доброкачественные: хондрома, остеохондрома, хондробластома, хондромиксоидная фиброма.
2. Злокачественные: хондросаркома, юкстакортикальная хондросаркома, мезенхиматозная хондросаркома.
III. Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома).
IV. Опухоли костного мозга: саркома Юинга, ретикулосаркома, лимфосаркома, миелома.
V. Сосудистые опухоли.
1. Доброкачественные: гемангиома, лимфангиома, гломангиома.
2. Промежуточные (неопределенные): гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома.
3. Злокачественные: ангиосаркома.
VI. Прочие соединительнотканные опухоли.
1. Доброкачественные: десмоидная фиброма, липома.
2. Злокачественные: фибросаркома, липосаркома, мезенхимома, недифференцированная саркома.
VII. Прочие опухоли: хордома, адамантинома, неврилеммома (шваннома, невринома), нейрофиброма.
VIII. Неклассифицированные опухоли.
IX. Опухолеподобные поражения: хондроматоз костей, солитарная и аневризматическая киста, юкстакортикальная киста (внутрикостный гангион), метафизарный кортикальный дефект (неостеогенная фиброма), эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия, оссифицирующий миозит, бурая опухоль при гиперпаратиреоидизме.
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Общие принципы диагностики
Диагностика опухолевых заболеваний костей, прежде всего из-за их полиморфности, очень трудна.
Диагноз устанавливают на основании данных клинических, рентгенологических и патоморфологических исследований.
Современный уровень диагностики включает компьютерную томографию, ангиографию, радиоизотопную диагностику (сцинтиграфия), магнитно-резонансную томографию, лабораторные исследования и другие.
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Основные принципы комплексного лечения первичных опухолей костей
Выбор адекватного метода лечения первичных опухолей скелета осуществляют дифференцированно с учетом микроскопического строения опухоли, ее локализации, чувствительности к лучевой и химиотерапии.
Большинство доброкачественных опухолей костей требует хирургического лечения.
Оперативные вмешательства подразделяют на две группы: сберегательные операции и ампутации или экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация и межподвздошно-брюшное вычленение).
Принципы оперативных вмешательств включают:
радикальный характер операции,
возможно минимальный риск,
абластичность,
по возможности сохранение конечности без нарушения функции.
Хирургическое лечение злокачественных опухолей как правило проводят в комплексе с химиотерапией и лучевой терапией.
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Остеома
По своему строению остеомы бывают губчатые, компактные и смешанные. Опухоли из компактной костной ткани чаще поражают кости черепа, губчатые и смешанные — длинные трубчатые кости. Остеома имеет широкое основание, наружная ее часть представляет собой как бы продолжение компактного слоя пораженной кости.
Опухоль поражает только одну кость, увеличивается медленно и редко достигает больших размеров. Клиническое течение благоприятное, болевой синдром наблюдается редко. Опухоль, располагающаяся в области костей черепа, нередко видна при внешнем осмотре. В области длинных трубчатых костей опухоль бывает в виде веретенообразного утолщения и ее легко пропальпировать.
На рентгенограмме остеома имеет губчатую, компактную или смешанную структуру и отграничена от окружающих тканей. Микроскопически компактная и губчатая остеомы представлены дифференцированной костной тканью. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с костно-хрящевым экзостозом, гиперостозом, фиброзной дисплазией.
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Остеома
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Остеоид-остеома
Образуется остеоид в центральных и склероз в прилежащих ее отделах. Наблюдается в возрасте от 5 до 25 лет. Опухоль локализуется в компактном слое диафиза бедренной или большеберцовой костей. Чаще поражает кости нижней конечности, но может также поражать тела позвонков и ребра.
Морфологически опухоль представляет ткань красного или серо-красного цвета, округлой формы с очагом деструкции до1 см, вокруг нее костная ткань склерозирована. Микроскопически центр опухоли образован естественной тканью с переплетающимися волокнами остеоида, которые подвергаются обызвествлению и превращаются в костные пластинки различной формы.
В ткани опухоли обнаруживают большое число клеток типа остеобластов и остеокластов, покрывающих вновь образованные остеоидные и молодые костные пластинки.
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Остеоид-остеома
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Остеобластома
Разновидностью остеоид-остеомы следует считать остеобластому (гигантская остеоид-остеома) диаметром 4-5 см, которая поражает губчатое вещество тел позвонков, ребер, костей кисти, стопы, а также таза (подвздошная кость). Остеобластома зоны склероза не имеет.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Остеогенная саркома
Эта опухоль является одним из самых злокачественных новообразований и составляет до 80 % всех злокачественных опухолей костей. Она исходит из собственной костной ткани. Микроскопически представлена недифференцированными или малодифференцированными мезенхимными клетками. Рентгенологически различают остеолитическую, остеобластическую и смешанную формы саркомы. При первой форме превалируют процессы разрушения кости, при второй - развиваются типичная и атипичная костные ткани.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Остеогенная саркома
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Юкстакортикальная (параостальная) саркома.
Опухоль исходит из надкостницы и растет вокруг кости, параоссально в виде склерозирующих масс. Микроскопически выявляют картину полиморфной, веретенообразной, достаточно дифференцированной саркомы.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Хондрома
Относительно часто встречающаяся доброкачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани. Возникает чаще в детском и юношеском возрасте, но иногда и у взрослых (30—40 лет). В зависимости от расположения опухоли могут быть внутрикостными (энхондрома) и внекостными (экхондрома).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Хондробластома
Располагается внутрикостно и возникает из элементов эпифизарного росткового хряща. Микроскопически она состоит из однотипных округлых или полигональных клеток. Среди клеток обнаруживаются слабо базофильное гомогенное основное вещество и островки молодого, богатого клетками хряща с базофильным или оксифильным основным веществом.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Остеохондрома
отличается от остеомы тем, что кроме костной, содержит еще и хрящевую ткань. Хрящевая ткань покрывает поверхность опухоли в виде "шляпки", а также располагается островками в костном массиве опухоли. Остеохондрома очень редко бывает множественной. Она обычно локализуется в метафизарных отделах плечевой, большеберцовой и малоберцовой костей, но возможна и другая локализация.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Хондросаркома.
Хондросаркома может развиваться как первичная злокачественная опухоль и как вторичная в результате озлокачествления доброкачественной хрящевой опухоли или диспластического процесса. Локализуется в проксимальных отделах длинных костей, тазовых костях, ребрах и грудине. Течение опухоли может быть длительным (5-10 лет).
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Наряду с внутренними органами метастазами злокачественных опухолей нередко поражаются кости опорного скелета. Наиболее часто метастазы в кости диагностируют при раках молочной, щитовидной и предстательной желез, легких, желудочно-кишечного тракта и гипернефроме. Чаще происходит поражение тел позвонков, костей таза, и реже — длинных костей конечностей
31. Перелом пяточной кости •
Основной причиной переломов пяточной кости является падение с высоты на выпрямленные ноги (83%), в остальных случаях (17%) переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления. Согласно статистическим данным превалируют односторонние повреждения (81,1%), а множественные повреждения составляют 13,6%. При политравме переломам пяточной кости наиболее часто сопутствуют переломы лодыжек, плюсневых костей и повреждения позвоночника. Встречаются также и усталостные переломы пяточных костей, особенно у солдат-новобранцев и людей, занимающихся любительскими видами спорта.
Неблагоприятные исходы при переломах пяточной кости обусловлены в основном образованием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, развитием деформирующего артроза в подтаранном суставе и, в меньшей степени, остеопорозом, трофическими нарушениями и фиброзными изменениями в мягких тканях стопы и пяточной области.
При лечении переломов пяточной кости можно пользоваться классификацией:
Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением отломков.
Компрессионные переломы пяточной кости без смещения илис незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра.
Компрессионные переломы пяточной кости со значительнымсмещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра.
Симптомы Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения и невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная и варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе вследствие отека мягких тканей и натяжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.
В случае падения с высоты с приземлением на пяточные бугры возможны сочетанные повреждения пяточных костей и позвоночника. Поэтому рекомендуется проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы. Сочетанные переломы составляют от 9,9 до12% от всех переломов пяточных костей.
Диагностика Перелома пяточной кости:
Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.
При чтении рентгенограммы особое внимание обращают на угол суставной части бугра пяточной кости (суставно-бугорный угол) - угол Белера, который многие травматологи считают критерием при оценке отдаленных результатов лечения. Угол Белера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности пяточного бугра. В норме этот угол равен 20-40°. В зависимости от тяжести перелома угол Белера уменьшается и даже может иметь отрицательные значения.
Лечение Перелома пяточной кости:
Основу лечения больных с переломами пяточной кости должен составлять принцип индивидуального подхода. Ни один из многочисленных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечивает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях удается добиться вполне благоприятных исходов. Неудачи при использовании традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости достигают 80,5%, причем многие больные при освидетельствовании во ВТЭК признаются инвалидами.
До настоящего времени широко распространена фиксация конечности глухой гипсовой повязкой типа "сапожок" или вырезанным "окном" в области пятки без репозиции в случае перелома со смещением отломков. Лечение гипсовой повязкой без репозиции нередко приводит к большому числу неудовлетворительных результатов. Расчет на то, что функциональный результат с течением времени улучшится, у подавляющего большинства больных не оправдывается. У них отмечаются атрофия мышц голени, ограничение движений в голеностомном суставе, изменения в статике.
Указанный метод не отвечает современным требованиям лечения переломов пяточной кости со смещением отломков. Область применения данного метода должна ограничиваться переломами пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков. В подобных случаях накладывают гипсовый "сапожок", в подошвенную часть которого для профилактики плоскостопия и применения возможно ранней нагрузки вмонтирован специальный металлический или гипсовый супинатор.
Хорошие результаты лечения переломов пяточной кости со смещением отломков могут быть получены с помощью скелетного вытяжения. Метод требует навыков, тщательного контроля за действием тяг с грузами, чтобы не допустить диастаза отломков и повреждения связочного аппарата.
Разработана методика скелетного вытяжения в двух взаимно перпендикулярных направлениях за спицу, введенную в пяточную кость. Вытяжение продолжается 5-6 нед, а затем накладывают гипсовую повязку до коленного сустава, обязательно с гипсовым супинатором, на срок до 12 нед.
Более эффективна, но чревата осложнениями открытая репозиция отломков с восстановлением таранно-пяточного угла и задней суставной фасетки пяточной кости с помощью двух клиновидных аутотрансплантатов. При горизонтальном переломе пяточной кости можно применить операцию, фиксируя отломки с помощью винта или спицами Киршнера, проведенными в разных направлениях.
Новый этап в развитии и совершенствовании методов лечения переломов пяточной кости связан с внедрением в клиническую практику наружного чрескостного остеосинтеза аппаратами различных систем. Метод позволяет точно репонировать и оптимально восстанавливать суставные поверхности.
Применение метода наружного чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости специфичен. Эта специфика не всегда учитывается травматологами из-за отсутствия конкретных рекомендаций относительно особенностей техники операции при различных типах переломов. Существуют оптимальные для каждого типа перелома точки проведения "репонирующих" спиц, характерные направления и последовательность репонирующих усилий, создаваемых аппаратами наружной чрескостной фиксации. Репозицию отломков при различных типах переломов автор проводит на аппарате собственной конструкции, который в отличие от большинства применяемых аппаратов наружной чрескостной фиксации не препятствует движениям в голеностопном и подтаранном суставах.
Аппарат состоит из скоб 1, 2, соединенных между собой шарнирными планками 3, резьбовыми стержнями 4 и штангами 5, причем стержни и штанги перекрещиваются под некоторым углом и скреплены зажимами 6. Скобы имеют отверстия для болтов 7, которые держат металлические спицы 8, 9, 10.
Применение аппаратов наружной фиксации позволяет улучшить положение отломков, стабильно фиксировать их в правильном положении, начать ранние движения и нагрузку поврежденной конечности, предупредить плоскостопие и явления деформирующего артроза близлежащих суставов.
При сложных оскольчатых внутрисуставных переломах пяточной кости с разрушением задней суставной фасетки показан ранний подтаранный артродез. Артродез показан и в поздние сроки после травмы при наличии болевого синдрома и функциональной несостоятельности стопы. При обосновании операции подтаранного атродеза необходимо тщательно изучить причины болевого синдрома, так как в ряде случаев боли возникают при сдавлении сухожилий малоберцовых мышц, сместившихся под верхушку наружной лодыжки. В таких случаях бывает достаточно удалить верхушку наружной лодыжки. У многих больных с тяжелыми внутрисуставными переломами пяточных костей артродез подтаранного сустава практически является надежным способом восстановить опороспособность стопы. Сильные боли, которые испытывают такие больные при ходьбе, обусловлены микроподвижностью в подтаранном суставе в связи с образованием фиброзного блока. Замыкание сустава позволяет стабилизировать патологически измененную стопу и ликвидировать болевой синдром