Классификация открытых переломов по Ткаченко 1977

По происхождению перелома	Первично-открытый перелом Первично-закрытый перелом
По виду перелома	Неполный перелом	Полный перелом
	Трещина краевой перелом	поперечный продольный косой	крупнооскольчатый мелкооскольчатый раздробленный
По локализации	Верхняя, средняя, нижняя треть

Применяют классификацию Каплана- Марковой, в которой используют сочетание первыхтрёх римских цифр и первых трёх прописных букв русского алфавита • Римские цифры описывают размер раны • I — рана до 1,5 см • II — размер раны 2-9. см  • III — размер раны 10 см и более • Буквы русского алфавита означают вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей • А — лёгкое ограниченное повреждение мягких тканей; жизнеспособность мягких тканей не нарушена илинарушена незначительно (например, колотые, резаные раны)  • Б — повреждения средней тяжести; жизнеспособность частично или полностью нарушена в ограниченнойзоне (ушибленные или рваные раны)  • В — тяжёлые повреждения мягких тканей, жизнеспособность нарушена на значительном протяжении • Дополнительно вводят тип IV — крайне тяжёлые повреждения — жизнеспособность конечности нарушенавследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости и повреждениямагистральных артерий.

Лечение пострадавших с открытыми переломами в стациона­ре основывается на принципах неотложной хирургии. Прежде всего, проводятся мероприятия по выведению больного из состояния шока, частое при этих повреждениях. При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке.

Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6—8 ч) после повреждения. Чем раньше произведена первичная обработка раны, тем меньше возможности развития инфекции. Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий Основные требования при выполнении первичной хирургической обработки раны в - случаях открытых переломов заключаются в строгом соблюдении правил асептики на всех этапах операции, большой тщательности и педантизма при иссечении всех поврежденных тканей строго по плану и с учетом анатомо-топографических особенностей оперируемой области. Первым и основным этапом операции, от которого зависит возможность предупреждения развития инфекции, является тщательное иссечение и удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей. При первичной обработке следует стремиться иссечь всю поврежденную кожу путем окаймляющего рану кожного разреза. Полосы кожи шириной от 2 до 10 мм и более (в зависимости от повреждения кожных краев раны) иссекают, стремясь при этом придать ране удлиненную форму, что важно для последующего закрытия ее швами. Однако при наличии ушибленных или размозженных краев раны нужно, не боясь дефекта кожи, широко иссекать поврежденную кожу. Особенно тщательно необходимо удалить всю поврежденную подкожную клетчатку на отслоенном кожном лоскуте, а так же оставшуюся на апоневрозе Неповрежденная мышца обладает большой устойчивостью к инфекции.. Нежизнеспособные мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и красной окраски. Крупные костные осколки, связанные надкостницей, нужно механически обработать, щадя при этом соединенные с осколком мягкие ткани и надкостницу, а затем уложить на место.  Поврежденные сосуды в случае развития инфекции, особенно тяжелой, эрозируются,тромбируются.. Сдавление и смещение артерий должны быть устранены при первичной хирургической обработке поврежденных мышц и костей; неподвижность костных отломков при этом достигается современными методами остеосинтеза. При пристеночных повреждениях артерий накладывают боковой шов. При разрыве плечевой, бедренной и подколенной артерий прямые показания имеет циркулярный шов, наложенный с помощью сосудосшивающего аппарата или ручным способом. При разрывах магистральных артерий на протяжении предплечья и голени лучше восстановить поврежденный сосуд, однако при отсутствии такой возможности допустима перевязка..  При дефектах плечевой и бедренной артерий возможна пластика лавсановым протезом, Повреждения вен возможны в виде их сдавления, смещения, перегиба, боковых дефектов или полного разрыва в последнем случае производится восстановление или перевязка венозных стволов. Часто перевязка вены не вызывает значительных нарушений в кровоснабжении конечности и не влияет на ее судьбу.  Тактика при повреждении нервных стволов. Периферические нервы обладают значительной стойкостью к инфекции, особенно в тех случаях, когда травма не нарушила их связи с окружающими тканями. Повреждения нервов наблюдаются преимущественно приоткрытых переломах костей верхних конечностей. Контуженые нервы с участками кровоизлияний, но без анатомического перерыва следует бережно охранять от растяжения и давления во время первичной обработки и помещать их в здоровые мышцы, чтобы рубцевание было минимальным. Разорванные полностью нервы сшивают за периневрий тонким шелком или капроном с помощью атравматических игл (2-3 шва) и окутывают здоровыми мышцами. Размозженный участок нерва иссекают, концы его сближают и накладывают периневральный шов.  Сухожилия обладают весьма ограниченной сопротивляемостью, особенно к гноеродной инфекции. Разорванные сухожилия, особенно на уровне предплечья и голени, следует сшивать конец в конец шелком и кетгутом. Из-за массивной травмы мягких тканей обнаружить центральные концы соответствующих мышц и сухожилий не всегда возможно, поэтому периферические концы сухожилий подшивают к сохранившимся участкам мышц и сухожилий. Сшивать сухожилие допустимо лишь в тех случаях, когда можно ожидать заживления раны без нагноения. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться.  Противопоказан первичный шов при плохой васкуляризации тканей в связи с повреждением магистральных сосудов, особенно если имелось значительное загрязнение раны.  Первичный шов не следует также накладывать после поздней хирургической обработки раны, если до этого не проводилась антибиотикотерапия, а также в тех случаях, когда условия не позволяют наблюдать за больным в течение ближайших дней после операции.  При зашивании кожной раны могут возникнуть трудности из-за натяжения и плохого сближенияЕсли же рану удается зашить, то натяжение ее краев будет таким большим, что неизбежно приведет к дальнейшему некрозу кожи в окружности раны. В связи с этим особую роль для гладкого течения переломов в подобных случаях приобретает первичная кожная пластика, которая показана также при наличии первичного дефекта кожи или обширных отслоенных лоскутов кожи, возникших при тяжелой производственной и транспортной травме. Особенно широкие показания к первичной кожной пластике имеются при открытых диафизарных переломах голени и предплечья и в меньшей мере - плеча и бедра.  В ряде случаев удается зашить рану без натяжения краев путем кожной аутопластики местными тканями с выкраиванием лоскутов вблизи раны. Однако при дефектах кожи, а также, если края кожной раны не сходятся и даже тогда, когда получается большое натяжение краев, лучше не зашивать рану или же прибегнуть к свободной кожной пластике расщепленным лоскутом. Весьма целесообразно провести пластику кожи мостовидным лоскутом. Для этого делают параллельно ране послабляющий разрез, который не должен располагаться слишком близко к краю. Образовавшийся мостовидный лоскут передвигается на рану в области перелома и закрывает ее. Вновь образовавшийся дефект кожи закрывают сразу или спустя несколько дней свободными кожными лоскутами В ряде случаев этот дефект по мере уменьшения отека быстро заживает без дополнительной кожной пластики.  При большой отслойке кожи после удаления загрязненной подкожной жировой клетчатки для обеспечения оттока раневого секрета и улучшения питания отслоенный лоскут перфорируют нанесением множественных мелких сквозных насечек, затем укладывают на место и подшивают к краям кожной раны. В ряде случаев можно также использовать полностью оторвавшиеся лоскуты и реплантировать их после тщательного удаления подкожной жировой клетчатки. Кожная пластика на ножке часто применяется при открытых переломах кисти и пальцев.  В случаях обширного разрушения тканей вероятность заживления раны первичным натяжением уменьшается. Швы, наложенные на кожу при недостаточном иссечении нежизнеспособных тканей, наносят только вред, так как задерживается раневой секрет, нарушается кровообращение тканей и создаются условия для развития и распространения инфекции. В сомнительных cлучаях рану лучше совсем не зашивать или наложить отдельные редкие направляющие швы. В тяжелых случаях рану всегда оставляют открытой. Отсроченные и вторичные швы и отсроченная кожная пластика. Если при незашитой ране через 4-6 дней, а иногда позже выясняется, что опасность общей и местной инфекции миновала, рана может быть зашита. Откладывать шов на срок позже 6-10 дней нецелесообразно из-за потери подвижности кожи и угрозы вторичного инфицирования раны. Одновременно следует местно вводить антибиотики или проводить общую аятибиотикотеоапию. Местное применение антибиотиков имеет преимущество перед обшей антибиотикотерапией. Если края раны стягиваются с натяжением или имеется дефект кожи, показана кожная пластика. Чаще применяется свободная кожная пластика.  Обездвижение костных отломков.  В профилактике развития инфекции при лечении открытых переломов покой имеет исключительно важное значение и лучше всего достигается при помощи хорошего сопоставления и полного обездвижения костных отломков. Благодаря этому прекращается или значительно уменьшается боль, создаются условия для восстановления крово- и лимфообращения мягкие ткани, прилежащие к отломкам, не травмируются, инфекция локализуется и не распространяется. Все это создает благоприятные условия для репаративных процессов в мягких тканях и кости.  Репозиция и обездвижение костных фрагментов при лечении открытых переломов имеют своей целью не только обеспечить покой поврежденным тканям и тем способствовать предупреждению инфекции, но и создать условия для костного сращения отломков. Для этой цели, так же как и при закрытых переломах, применяются следующие основные способы: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез - (первичный и отсроченный остеосинтез погружными металлическими конструкциями, открытый или закрытый первичный и отсроченный остеосинтез с помощью дистракционно-компресеионных аппаратов)  Нельзя недооценивать или переоценивать любой из этих Гипсовая повязка при ряде открытых переломов костей верхней и нижней конечностей (переломы без смещения или с небольшим смещением отломков, поперечные стабильные переломы, переломы с зубцом на одном отломке и выемкой на другом, околосуставные переломы, переломы у детей и др.). Показания к наложению гипсовой повязки:  1) стабильные (без наклонности к смещению) открытые диафизарные переломы любой локализации без смещения или с небольшим смещением отломков;  2) открытые переломы любой локализации, если, несмотря на показания к операции, общее состояние не позволяет произвести остеосинтез;  3) открытые переломы в сочетании с переломами других локализаций или повреждением внутренних органов, когда по жизненным показаниям нельзя осуществить лечение открытого перелома другими методами, кроме гипсовой повязки;  4) крайне тяжелые открытые переломы (особенно голени), когда повреждения мягких тканей столь обширны, что первичная хирургическая обработка по техническим условиям, загрязнению раны или поздним срокам не может с достаточной степенью вероятности предупредить гнойно-воспалительный процесс и некрозы тканей;  5) открытые переломы у детей. В этих случаях гипсовая повязка (глубокая лонгета) является основным методом лечения;  6) после лечения открытых переломов скелетным вытяжением (до костного сращения перелома);  Скелетное вытяжение с успехом может быть применено при переломах с небольшой раной и зоной повреждения. Оно также показано при открытых переломах со значительной и обширной зоной повреждения в тех случаях, когда общее состояние больного либо местные условия не позволяют произвести остеосинтез или наложить гипсовую повязку. У таких больных, в особенности с переломом бедра, при скелетном вытяжении можно принимать меры по выведению из шока, улучшению общего состояния, проводить местную и общую антибиотикотерапию и готовить больного к отсроченному остеосинтезу.  В ряде -случаев, особенно при косых, винтообразных и оскольчатых переломах, скелетное вытяжение можно сочетать с гипсовой повязкой. Этим обеспечивается покой конечности, неподвижность отломков и предупреждается вторичное смещение.  Основными показаниями к лечению скелетным вытяжением у больных, находящихся наблюдением, неустойчивые открытые переломы со смещением. У части больных вытяжение, в особенности при открытых переломах бедра, позволяло репонировать отломки и удерживать их в правильном положении до образования первичной мозоли. При переломе костей голени, а также при некоторых переломах бедра скелетное вытяжение продолжалось в течение 1-2 мес., а иногда и дольше, затем накладывалась гипсовая повязка до полной консолидации перелома или, если общее Состояние больного и местные условия позволяли, производился отсроченный остеосинтез погружными фиксаторами. На голени, как правило, лучше производить наружный остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционного аппарата.  Первичным называется остеосинтез, произведенный непосредственно при первичной хирургической обработке открытого перелома. В момент первичной обработки возникает естественное стремлени1е фиксировать вправленные отломки при помощи различных металлических фиксаторов: пластинок, балок, лент, винтов, болтов, спиц и особенно металлических стержней.  Решая вопрос о показаниях к остеосинтезу при первичной обработке открытого перелома, следует иметь в виду, что главная цель его, заключается в том, чтобы, создавая покой, способствовать профилактике инфекции и в возможно ранние сроки восстановить гемодинамику, нарушенную как во всей конечности, так и на уровне перелома. Только при этих условиях можно надеяться на сращение открытых переломов в нормальные сроки, с хорошими анатомическими и функциональными результатами.  Остеосинтез показан при труднорепонируемых и легкосмещающихся переломах. Показания к применению этого метода возникают при трудноудерживаемых косых, винтообразных и многооскольчатых переломах; особенно показан остеосинтез при двойных и множественных переломах. Однако первичный остеосинтез может применяться лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны мягких тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. Первичный металло-остеосинтез допустим лишь при условии полноценной тщательной первичной хирургической обработки, при малозагрязненных ранах. Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами.Остеосинтез заслуживает особого внимания и предпочтения, когда при открытом переломе имеется одновременное повреждение (разрыв) магистральных сосудов. В этом случае метод стабильного остеосинтеза, выполняемый одновременно со швом артерии, обеспечивает неподвижность отломков, что является важным условием благополучного заживления раны и восстановления проходимости поврежденного сосуда.  При переломах с одним коротким отломком, некоторых косых, винтообразных и оскольчатых переломах фиксация лучше осуществляется с помощью винтов, болтов с контргайкой или сближающих пластинок Каплана - Антонова и др. Иногда при тяжелом состоянии больных, когда откладывать операцию нельзя, удовлетворительной фиксации отломков можно достигнуть путем проведения через плоскость перелома одной или двух тонких спиц или винтов, проходящих через один отломок в другой. Для фиксации длинных косых переломов можно также воспользоваться проволочным швом или лентой, полукольцами Роднянского и т. п. при условии дополнительной гипсовой иммобилизации.  Отсроченный остеосинтез металлическими погружными фиксаторами производится, как правило, после улучшения общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение отсроченного металлоостеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с большим смещением отломков или неустойчивых открытых переломах у больных, которым первичный металлоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния (шок, большая кровопотеря, тяжелая сопутствующая травма), а также если радикальная первичная хирургическая обработка была невозможна из-за тяжести и обширности разрушения мягких тканей. Отсроченный остеосинтез показан также, если сначала было наложено скелетное вытяжение или гипсовая повязка, но в процессе лечения выяснилось, что отломки не удалось правильно и прочно сопоставить, или репозиция была удачной, но в дальнейшем наступило вторичное смещение. 

.  Закрытый способ без обнажения области перелома является менее травматичным, чем открытый. Доступ при открытом переломе осуществляется через рану или дополнительный разрез на голени. Чтобы достичь более полного и плотного сопоставления отломков большеберцовой кости, при операциях в поздние сроки производится остеотомия или резекция участка малоберцовой кости.  Экстраоссальный остеосинтез производится при поперечных, косопоперечных, косых, винтообразных, двойных переломах с трехгранным промежуточным фрагментом и при открытых переломах с травматическим дефектом кости, при открытых переломах типа IA, 1Б, 2Б, 3Б, IIIB и IV имеются широкие показания для наружного компрессионного остеосинтеза, особенно при инфицированных ранах, так как остеосинтез этим способом дает наилучшие результаты: позволяет вправить отломки и длительное время удерживать их в неподвижном состоянии при минимальной угрозе вспышки инфекции в очаге перелома, спицы проводят в пределах здоровых тканей.  Иногда при обширных повреждениях мягких тканей приходится проводить спицы через поврежденные ткани (кожа, мышцы). У таких больных и при других методах остеосинтеза возможно осложненное течение переломов, поэтому при открытых переломах типа IIIB и IV, когда загрязненная, размозженная и размятая рана занимает большую часть поврежденного сегмента конечности или является циркулярной, в день травмы не следует проводить спицы через поврежденные ткани. Лучше вначале наложить гипсовую разрезную повязку или лонгету, а чрескостный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова, Гудушаури и других совершенных конструкций произвести спустя 2-3 мес, когда рана значительно уменьшилась. Это позволит у ряда больных избежать глубокого нагноения раны и остеомиелита, других более тяжелых осложнений, а также воспалений в области проведения спиц.  Остеосинтез аппаратом Илизарова с двумя парами спиц не всегда обеспечивает достаточную неподвижность отломков, поэтому сразу, если это возможно, или спустя некоторое время после частичного или полного заживления ран накладывают 3-4 пары спиц.