17.Сколиоз

Сколиоз это боковое искривление позвоночника (во фронтальной плоскости) вместе с его торсией (вращением позвонка вокруг своей оси).

Это заболевание весьма распространено. Им страдает (по разным авторам) от 1,3% до 40,9% всего населения. Нуждается в лечении около 10%. Жители сельской местности болеют реже (6,6%), чем городские (12,7%). Девочки болеют чаще мальчиков, и это отношение составляет от 3:1 до 6:1. По данным НИИТО МЗ РБ среди детского населения г. Минска сколиоз встречается у 10%.

Теории возникновения сколиоза (по Мовшовичу):

Мышечно-связочной недостаточности: быстрый рост ребенка в определенные периоды жизни приводит к тому, что мышечная сила «не успевает» за ростом костей в длину. Развивается мышечная слабость вообще и мышечного корсета в частности.

Дисфункция эндокринных желез, возникающие у ребенка в период полового созревания, могут приводить к развитию сколиоза.

Дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Патология спинного мозга, проявляющаяся определенной микро симптоматикой, может приводить к развитию сколиоза.

Этиологические формы сколиоза:

По Мовшовичу:	По Кобу:
·  Диспластический;	·  Идеопатический;
·  Идеопатический;	·  Миогенный;
·  Врожденный;	·  Неврогенный;
·  Неврогенный;	·  Врожденный;
·  Статический.	·  Вторичный от первичных заболеваний грудной клетки, суставов, конечностей.

По Казьмину:

·  Диспластические (дискогенные). В основе их возникновения лежит диспластический синдром. В эту группу включаются идиопатические, диспластические и врожденные, так как у них выявляется единство происхождения, в основе которого лежит нарушение метаболизма в соединительной ткани.

·  Гравитационные;

·  Миотические (неврогенные).

Этиология идеопатического сколиоза

Этиология возникновения сколиотической болезни до сих пор остается не раскрытой, но существует целый ряд теорий этиологии этого заболевания:

·  Асимметрия нагрузки на позвоночник приводит к деформации тел позвонков (А. Паре, Андре);

·  Остеобластическая теория (Фолькман, Шанц): податливость позвонков к нагрузке («размягчение скелета»). Этому способствуют и эндокринные нарушения;

·  Первичное нарушение роста позвонков (Мовшович, Риссер, Фергюссон);

·  Первичная асимметрия дисков приводит к вторичной асимметрии тел;

·  Дисбаланс мышц спины - естественного мышечного корсета (Вреден, Фрумина, Куслик), которые придерживаются мнения, что сколиотическая деформация результат асимметричной работы мышц спины. Так, на выпуклой стороне искривления позвоночника активность мышц повышена, что направлено на сохранение равновесия при искривлении, как своеобразная защитная реакция, При этом у больных выявляется асимметрия в деятельности спинальных центров.

·  Первичное поражение нервной системы может приводить к искривлению позвоночника. Это подтверждается тем, что 70% больных сиренгомиелией страдают сколиозом. Самое частое при сколиозе – дизрафический статус: высокое твердое нёбо, микрогения, разный цвет глаз, асимметрия глазных щелей, асимметрия развития молочных желез у девушек, асимметрия рефлексов, иногда выявляются патологические рефлексы, энурез. В норме некоторые из этих признаков выявляются у 5-6%  детей, а при идиопатическом и диспластическом сколиозе – в 95% случаев, при врожденном – у 100%.

·  Нарушения обменных процессов. При сколиозе выявляется нарушенный обмен гексозаминогликанов (ГАГ) за счет появления патологического атипичного кислого ГАГ. Минеральный обмен при этом не меняется. Уровень щелочной фосфатазы снижается. Энзимные нарушения при сколиозе свидетельствуют о наследственном характере заболевания, тем более что нарушения обмена веществ у членов семьи больного сколиозом выявляются чаще, чем сколиоз у них. Нарушается белковый обмен: снижаются альбумины и повышаются глобулины. Нарушения в обмене соединительной ткани могут привести к нарушению её функциональных свойств и формированию костных структур, ослабевает сопротивляемость диска силам, действующим на позвоночник, развивается  слабость связочного аппарата, что приводит к миелодисплазии, в том числе и к дизрафическому статусу.

Однако, все перечисленные теории не могут объяснить истинную природу возникновения сколиотической деформации.

 

ПАТОГЕНЕЗ СКОЛИОЗА

(по А. И. Казьмину)

Начало искривления позвоночного столба – это эпифизеолиз межпозвонковых дисков.

Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в другую сторону становится невозможным. Вертикальное положение больного при этом так же невозможно.

  Установлено, что стабилизация дуги искривления не зависит от степени развития болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра. Это происходит лишь на вершине первичного искривления. Пока пульпозное ядро не имеет признаков дегенерации -  сохраняется асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра асимметрия начинает исчезать и появляется клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает только после дегенерации дисков и является вторичным процессом, связанным с состоянием дисков и в частности – пульпозных ядер. Это подтверждает выявляемый эпифизеолиз межпозвонковых дисков. Установить причину этих изменений пока не возможно. Для выяснения этого вопроса необходимы больные с начальными стадиями развития болезни, а ортопеды, чаще всего, впервые видит больного уже со сформировавшейся сколиотической деформации.

  Смещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части – напряжены мышцы вогнутой стороны (рис. 141).

Такой дисбаланс мышц при искривлении, очевидно, ведет к торсии позвонков. Смещение пульпозного ядра приводит к неправильной нагрузке на тело нижележащего позвонка, способствует формированию клиновидного позвонка на вершине искривления  и развитию раннего остеохондроза.

Состояние внутренних органов

у больных сколиотической болезнью

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости не может не сказаться на положении и функции органов и систем, расположенных вблизи деформации.

Трахея искривляется в выпуклую сторону, что затрудняет интубацию ее во время наркоза. Последняя может проводиться только после детального обследования и уточнения расположения трахеи.

  На выпуклой стороне искривление легкое сжато, плотное, прозрачность его не одинакова, костные элементы и структура легкого не просматриваются. На вогнутой стороне прозрачность легочных полей выше (рис. 142). С возрастом она увеличивается (компенсаторная гипертрофия). Корни легкого просматриваются с трудом. К 40 годам почти у всех больных на выпуклой стороне искривления развивается пневмосклероз. Лимфоузлы при этом у них не выражены, следовательно, пневмонии у них не так часты, как можно себе представить.  Жизненный объем легких уменьшен. У 31% выявляются ателектазы легких. Ранний пневмосклероз и эмфизематозность легких характерны на вогнутой стороне сколиотической деформации и создают условия для нарушения внешнего дыхания. Жизненная емкость легких на ранних стадиях развития основного заболевания выявляется у 10%, а затем с возрастом усугубляется, нарастают признаки гипоксии, жизненная емкость легких снижается до 53-65%. Декомпенсация дыхательной недостаточности наступает к 40 годам. При этом значительно страдает кровоснабжение легких, особенно на выпуклой стороне.

Сердце и крупные сосуды. В норме 2/3 тени сердца располагается слева и только 1/3 – справа. Как правило, смещение этих органов осуществляется в выпуклую сторону. У 31% больных сердце занимает вертикальное положение, горизонтальное – 18%. Срединное положение – у 51% больных. Талия сердца чаще всего меняется из-за положения диафрагмы. У части больных может выявляться псевдомитральная (сглаживается 3 дуги слева) или псевдоаортальная деформация талии (сглаживаются все дуги слева и 2 дуги справа). Клиника таких изменений отсутствует. То есть, такая деформация обусловлена «новым положением» сердца из-за деформации позвоночника .

При этом 59,4% больных сколиозом умирают от сердечно-сосудистой недостаточности. Она развивается чаще у больных, которые не лечили свое основное заболевание. Грубая деформация грудной клетки уменьшает дыхательную поверхность легких и нарушает газообмен. Насыщение крови кислородом уменьшается. Недостаток кислорода компенсируется повышением сердечного дебита объема крови и эритроцитов. Эти явления компенсации приводят к постепенному повышению артериально-легочного давления, вызывают перегрузку и недостаточность правого желудочка сердца.

Нарушение легочной вентиляции приводит к изменениям в миокарде и к гипоксии тканей всего организма. Увеличение и дилятация  правого желудочка с возрастом приводит к увеличению левых камер сердца. Наступает декомпенсация сердечной деятельности. Развивается легочное сердце.

Т. о., сердечно-сосудистая недостаточность при сколиозе не результат механического нарушения функции дыхания, легочных сосудов и положения сердца, а результат дыхательной недостаточности и альвеолярной гиповентиляции из-за ригидности грудной клетки и постепенного повышения давления в малом круге кровообращения. Легочно-артериальная гипертония ведет к перегрузке правого сердца и клинической картине хронического легочного сердца.

Аорта отстоит от  позвоночника и «висит» на легочных артериях. Вращение органов средостенья идет в противоположную сторону по отношению к торсии позвонков.

  Зубо-челюстные аномалии.

 При осмотре детей и подростков, находящихся на лечении в специализированных школах для больных сколиозом нашей Республики  было установлено, что у большинства обследованных имеются характерные однотипные зубочелюстные аномалии. Нередко они выявлялись  несколько раньше, чем проявляло себя основное заболевание.

Для пациентов, страдающих сколиотической болезнью характерно соотношение зубов по второму классу (дистальный прикус). Особенно в области клыков, реже - на уровне первых постоянных моляров. Кроме этого, выявляется сагиттальная щель  и глубокое резцовое перекрытие .

Кроме этого, у больных выявляются и аномалии положения отдельных зубов. Так, наиболее распространенной патологией является язычное положение резцов нижней челюсти. Клыки при этом имеют поворот по оси. Таким образом, наибольшая распространенность аномалий положения отдельных зубов нижней челюсти сконцентрирована в переднем её отделе.

  На верхней челюсти наибольшую распространенность аномалий положения имеют резцы. Они находятся в нёбном положении. Клыки верхней челюсти имеют поворот по оси. Степень поворота премоляров в два раза больше, чем клыков. Особенностей положения в группах моляров не выявляется.

При наличии однотипности патологии, возможно, предположить, что этиологические факторы у этих детей одинаковы.

В специальной литературе нередко пишут о том, что возможными этиологическими факторы зубочелюстных аномалий у больных сколиозом являются нек4оторые элементы лечебной физкультуры, длительное лежание детей на животе, как во время отдыха, так и во время занятий, влияние элементов корсетных конструкций, которыми могут пользоваться больные.

Нами установлено, что основные упражнения, которые делают дети на занятиях лечебной физкультуры, выполняются лёжа, с приложением силы на выдвижение подбородка кпереди или с приведением нижней челюсти к груди.

Во время выполнения письменных заданий дети находятся в положении лёжа на животе. При этом руки находятся перед собой и ниже уровня туловища. То есть ребенок, практически постоянно, либо упирается подбородком, либо усиливает это воздействие когда тянется к письменным принадлежностям. Следует отметить и наличие вредной привычки у детей, которая заключается в том, что больные используют ладонь как опору для нижней челюсти. В положении лежа дети находятся ежедневно 4-5 академических часов.

Среди корсетных конструкций представляет интерес лишь корсет  Милуоки, имеющий в своей конструкции челюстную дугу, которая может оказывать влияние на рост нижней челюсти, но такого типа  конструкции не используются для лечения больных сколиозом в нашей Республике.

Нами установлено, что чем выше степень тяжести сколиотической болезни, тем выше распространенность зубочелюстных аномалий. Проводимое в школах-интернатах специализированное консервативное ортопедическое лечение не является первопричиной возникновения и прогрессирования зубочелюстных аномалий у детей больных сколиозом. Выявлена прямая зависимость между степенью тяжести ско лиоза и указанными аномалиями прикуса.

Таким образом, зубочелюстные аномалии больных сколиозом характеризуются однотипностью и находятся в прямой зависимости от степени сколиотической болезни. Для этих больных характерна высокая концентрация аномалий в передних отделах челюстей: дистальный прикус, сагиттальная щель и глубокое резцовое перекрытие. Это позволяет стоматологу-ортодонту заподозрить наличие у больного сколиоза и вовремя направить его на консультацию детскому ортопеду по поводу основного заболевания

Пищевод. Деформация его не следует за искривлением позвоночника . Пищевод смещается и деформируется. Пища проходит по нему значительно медленнее: жидкая - 15-30 сек., твердая – 60-120сек. Мышечный тонус повышается а перистальтика снижается. Это нередко приводит к желудочно-пищеводной регургитации (у каждого 5-го больного).

Желудок. Смещается и приобретает вид дугообразно изогнутого крючка . Малая кривизна укорачивается, а большая – увеличивается. Место расположение желудка зависит от локализации и степени искривления позвоночника. При нижнегрудных искривлениях, за счет смещения диафрагмы желудок может находиться на уровне VIII-IX грудных позвонков. При низом стоянии диафрагмы при поясничных искривлениях – может находиться в малом тазу, на уровне крыла подвздошной кости. Положение чаще косое. Если деформация позвоночника в средне грудном отделе, выпуклостью влево – то положение желудка сохраняется нормальным.

У 1/3 больных тонус и перистальтика  желудка снижена, нарушается моторно-эвакуационная функция. Рентгенологически выявляется утолщение слизистой желудка, но клинически  «такой гастрит» никак себя не проявляет.

С возрастом и при прогрессировании сколиоза вышеперечисленные изменения нарастают, но не вызывают патологические изменения.

Почки и мочевыводящие пути.

При грубых деформациях в поясничном отделе происходит изменение формы и положения почки . Она поворачивается вокруг своей оси. Мочеточники дугообразно искривляются, а иногда может выявляться и их перегиб. Мочевой пузырь по форме и положению не изменяется.

Клиника и диагноз.

Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возраста больного, причины болезни, степени развития и особенностей течения, локализации первичной дуги искривления. Наиболее часто клиника сколиоза обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7 лет и 10-14 лет. Из этого не следует, что указанный возраст самый опасный для возникновения искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Болезнь была и раньше, особенно при врожденном сколиозе, но клинические проявления были не столь четкими и заметными. Чаще всего сколиоз выявляется при  профилактическом осмотре школьников.

  Многие исследователи придерживаются мнения, что сколиоз прекращает прогрессировать с окончанием роста ребенка. Действительно, с окончанием роста ребенка темп развития и  прогрессирования болезни замедляется. Однако и в последующем деформация может увеличиваться за счет продолжающихся дегенеративных процессов в позвоночнике. Школа Я. Л. Цивьяна считает, что прогрессирование сколиоза будет продолжаться и после окончания роста ребенка. И больше этот процесс будут у тех детей, у которых степень развития болезни была больше до окончания роста тела в длину: «…чем большей была степень искривления, тем вероятнее более значительное прогрессирование искривления в последующем…»

Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп:

1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;

2. Характеризующие торсию позвонков.

Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления: меньше всего обезображивается тело при 1-2 ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у  ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.

  При осмотре больного спереди следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.

  При сколиозе, особенно при грудной локализации любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупка, крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно укорочение одной ноги за счет перекоса таза.

  При осмотре больного со стороны спины , необходимо обратить внимание на расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от остистого отростка VII позвонка, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиотической деформацией четко выявляется искривление. А. И. Казьмин считает, что если отвес при этом идет в межягодичную складку, то он азывается уравновешенным сколиозом.  У больных с таким положением отвеса мало вероятности прогрессирования болезни. Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза.

Необходимо обратить особое внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилежит к грудной клетке, а на другой – отстоит от нее (развернутая, выстоящая).

  Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебральная мышечная асимметрия и наличие реберного горба . Лучше всего эти симптомы выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой».

Основным методом дополнительного исследования  больных является рентгенологическое исследование позвоночника в переднезадней проекции стоя и лежа. Целью исследования является установить этиологию, локализацию, степень искривления позвоночника и  торсию, признаки возможного прогрессирования.

  Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков или поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков , другая врожденная патология позвоночника, грудной клетки, ребер.

Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу, но чаще  - две. В первом случае сколиоз называется простым «С» - образным, а во втором –  сложным «S» - образным. Две дуги искривления могут быть обусловлены наличием первичной и компенсаторной дуги (компенсация искривления для удержания тела в вертикальном положении). Первичная дуга всегда более длинная и стабильная, а компенсаторная – короткая. Компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать в положении лежа.

  Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Измерение дуги сколиотической деформации возможно несколькими способами. Метод Фергюссона – Риссера заключается в том, что для измерения берут 3 позвонка: на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки от дуги искривления, не участвующие в её формировании). В этих трех позвонках находят геометрический центр точек, проводя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собой последовательно двумя ровными линиями: центр точек верхнего нейтрального с верхушечным, а затем центр точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления :

I степень сколиоза – дуга до 10°;

II степень сколиоза – дуга до 25°;

  III степень сколиоза – дуга до 40°;

  IV степень сколиоза – дуга более 40°. Этот метод используют врачи военного ведомства нашей Республики.

Возможно определение дуги искривления и другими методами. Так, в плоследние годы в лечебных учреждениях РБ получил распространение метод Коба.

Определение торсии позвонков проводят по:

1.  Положению основания остистых отростков;

2.   По положению основания дужек позвонка.

В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание остистого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отростка от центрального положения.

  Основания дужек на рентгенограмме – это правильной бобовидной формы тени, расположенные вверху и латерально от основания остистого отростка. В норме они симметричны по расположению и форме. При сколиозе основания дужек становятся разными по форме и расположению. В случаях большой степени торсии основание одной из дужек может полностью исчезнуть вместе с исчезновением основания остистого отростка, а оставшаяся тень одной дужки при этом может занимать центральное положение в теле позвонка.

По рентгенограмме можно определить и некоторые признаки возможного прогрессирования сколиоза.

1. Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, прогрессирует остеохондроз.

2. Симптом Мовшовича: наличие «активного позвонка» на вершине первичной дуги искривления: активный позвонок более рентген прозрачный (остеопороз) на выпуклой стороне искривления и рентген контрастный (остеосклероз или нормальная прозрачность) на вогнутой стороне искривления.  В дальнейшем он формируется в клиновидный позвонок на вершине искривления и является структуральной субстанцией, стойко  сохраняющей искривление.

3. Симптом Риссера. Если ядра окостенения гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больного больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет.

4. Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне искривления выявляется не сужение, а расширение пространства в области меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать.

5. Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом:

180 – разностный угол в положении стоя

180 -  разностный угол в положении лёжа

Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 – то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка. Установлено, что стабилизация не зависит от степени тяжести болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра в одну из сторон. При этом стабильность обеспечена: позвоночник искривился в сторону отсутствия пульпозного ядра, и искривить его в обратную сторону теперь невозможно. Смещение пульпозного ядра происходит только на вершине первичного искривления.

Лечение

Только 10-12% больных сколиозом нуждаются в лечении в условиях стационара. Около 90% больных имеют I степень развития болезни, на которой она и заканчивается. Следовательно, основным методом лечения больных является -  консервативный  в амбулаторных условиях. Целями лечения является: торможение или прекращение прогрессирования сколиоза, улучшение статики и устранение статико-динамических нарушений, регуляция обменных и гормональных нарушений.

Для ребенка, страдающего сколиозом, необходимо оборудовать для отдыха жесткую постель: под войлочный или поролоновый матрац подкладывают деревянный или металлический щит. Спать ребенку надо на спине или на животе.

Рабочее место школьника должно соответствовать его росту и возрасту, необходимо правильно подобрать ему высоту стола и стула с таким расчетом, чтобы расстояние от стола до глаз ребенка было 30-35 см. Следует помнить о том, что длительное пребывание ребенка в одной позе приводит к утомлению мышц, что способствует развитию сутулости.

Большое значение следует придавать закаливанию ребенка, отдавать предпочтение игровым видам спорта. Немаловажное значение имеет лечебное плавание, особенно брассом, ходьба на лыжах и т. д.

Больному ребенку необходимо постоянно заниматься лечебной гимнастикой, которая не только укрепляет отдельные группы мышц, но и способствует нормализации обменных процессов, улучшает трофику тканей. Целесообразно сочетать занятия игровыми видами спорта с «монотонными, скучными» упражнениями ЛФК.

Каждые 2, 5 - 3, 5 месяца ребенку следует проводить курс лечебного массажа или электростимуляции мышц спины. Эти процедуры, как и тепловые процедуры вдоль позвоночника,  необходимы для укрепления естественного мышечного корсета, улучшения обменных процессов. Для уменьшения дуги искривления при сколиозе электростимуляцию необходимо назначать не на все мышцы спины, а только на мышцы выпуклой стороны искривления. Если же проводить элекростимуляцию мышц на вогнутой стороне искривления, то дуга увеличивается на 3-10 градусов.

У ребенка должно быть рациональным питание. Белки животного происхождения должны составлять в его рационе 100 г. в сутки. Основная часть солей кальция и фосфора должны поступать в организм ребенка не в виде химически чистых солей, а из натуральных пищевых продуктов.

В некоторых случаях, особенно у пациентов с III-IV ст. заболевания для удержания коррекции и разгрузки позвоночника применяют корсеты . При этом нужно помнить, что «…увеличение мобильности искривленного позвоночника без последующего удержания в корригированном положении ведет к увеличению сколиотической деформации позвоночника» (И. А. Мовшович). Кроме этого, применение корсетов приводит к гиподинамии мышц и их слабости.

Если при адекватном амбулаторном лечении цель не достигается и искривление прогрессирует, то в этих случаях ставятся показания к оперативному лечению.

К настоящему времени предложено много видов оперативных вмешательств, которые ставят своей целью исправление или стабилизацию деформации, в некоторых случаях только исправление косметического дефекта. Операцию стремятся проводить в возрасте ближе к окончанию роста позвоночника, но не после окончания. При быстром прогрессировании операция может быть проведена и в более ранние сроки. При синостозе ребер операцию проводят в любом возрасте. Если причиной сколиоза являются добавочные полупозвонки, то таких детей оперируют в возрасте 13-15 лет. При оконченном росте позвоночника показанием к операции является дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная кифосколиотическим сердцем, что в конечном итоге, без операции,  приводит к смерти больных (только 2,5% больных при таком развитии событий доживают до 40 лет.) После операции при III степени искривления улучшается дыхание и кровообращение, при IV степени улучшается только дыхание, а гипертензия в малом круге кровообращения сохраняется. При локализации сколиоза в поясничном отделе больных не оперируют, т. к. симптоматика при этой локализации не выражена, не обезображивает тело ребенка, они медленно прогрессируют, не оказывают существенного влияния на систему дыхания и кровообращения. При грудопоясничной локализации поступают в зависимости от стороны искривления. Если это левосторонние, – то обязательно оперируют, так как они относятся к быстро прогрессирующим формам.  Грудные сколиозы отличаются «злокачественным течением». 70% из них прогрессируют с быстро развивающимися нарушениями дыхания и кровообращения. Поэтому при грудной локализации проводят операцию вне зависимости от возраста на грани II и III ст. Верхне-грудные и шейно-грудные локализации вызывают грубые косметические нарушения шеи и головы, плохо лечатся консервативно и быстро прогрессируют. Поэтому операцию проводят рано, до появления грубых деформаций головы и шеи.

Виды оперативных вмешательств.

1. Операции, ограничивающие асимметричный рост тел позвонков. К ним относится эпифизиодез тел позвонков (резекция части межпозвонкового диска и эпифизарных пластинок на выпуклой стороне искривления).

2. Операции, стабилизирующие искривление позвоночника: спондилодез с применением костных трансплантатов.

3. Оперативные методы коррекции и стабилизации сколиоза (операции Харинктона, Груцца, Казмина и др.)

4. Косметические операции (резекции реберного горба по Куслику или Чаклину).

Сколиотическая болезнь еще во многом остается «белым пятном» современной ортопедии и требует серьезного дальнейшего изучения.

гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости.

18.ВЯЛЫЙ И СПСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ

Основным отличием вялых (периферических) и спастических (центральных) параличей является сохранность или разрушение периферического мотонейрона.При его сохранности,а также при сохранности его аксона,паралич будет носить характер центрального(спастического), а при разрушении паралич будет носить характер вялого или периферического. ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиэлит, детский спинальный паралич, передний острый полиомиелит, болезнь Гейне-Медина — описан в 1840 году.

Полиомиелитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста, но заболевание может встречаться и в более старших возрастных группах и у взрослых.

Возбудитель заболевания — вирус. Основные ворота инфекции — желудочно-кишечный тракт. В течение полиомиелита различают 4 стадии: начальную или препаралитическую (2-5 дней), паралитическую, восстановительную, резидуальную или стадию остаточных явлений.

Формы заболевания: абортивная, невротическая, спинальная.

Параличи появляются через 24-48 часов, иногда позже. Восстановительный период может длиться до 8 лет, но, в основном, расчет на восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие 1-2 года. В дальнейшем вероятность во сстановления утраченных функций мала, если не имеет место псевдопаралич из-за деформации, сопровождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.

Наряду с общим лечением при полиомиелите большое значение имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Следует указать, что тяжелые паралитические информа ции после полиомиелита и вялых параличей другого происхождения являются следствием недооценки ортопедического лечения этих больных в ранние сроки. При полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже нередко приводит к развитию стойкой контр актуры. Таким образом, ортопедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с первых дней паралитического периода. Задачей хирурга участковой и сельской районной больницы является не только знание профилактических мер, но и обучение им персонала детского инфекционного отделения.

Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по стадиям заболевания можно сформулировать следующим образом:

1. В остром периоде в начале паралитической стадии все меры следует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функционально-выгодное положение с целью профилактики контрактур. Здесь можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких грузов на область коленных суставов, подставок под стопу, гипсовыми и пластмассовыми шинами.

2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать следующие задачи: лечение возникших контрактур и профилактика вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп, создание опти мальных условий для восстановления пораженных мышечных групп.

В резидуальной стадии основной задачей является реабилитация больного, включающая разделы физической, трудовой, социальной и бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность обслуживать себя, освободиться максимально от о р

Перечисленные задачи должны решаться в комплексе, т.к., например, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп, будет препятствовать больному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его основной формой трудовой деятельности.

Итак, в восстановительный период одной из задач является лечение возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следующими методами:

• этапными гипсовыми повязками,

• гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,

• различными аппаратами типа Волкова — Оганесяна, Илизарова,

• лечебной гимнастикой,

• корригирующими остеотомиями типа Рёпке, Кочева, клиновидно, поперечной, шарнирной и др.,

• в отдельных случаях — удлинением сухожилий (следует помнить, что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной функции может возникнуть обратная деформация).

Второй задачей восстановительного периода является необходимость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортопедических аппаратов, корсетов, ортопедической обуви с компенсацией им еющегося укорочения (у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной конечности), временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин; лечебной гимнастикой и т.д.

Третьей задачей восстановительного периода является создание максимально оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц. следует при этом помнить, что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследстви е их перерастяжения, нарушения биомеханики (например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным условием ее восстановления.

Кроме того, для восстановления функции пораженных мышц применяют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В6, физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных мышц, ионоглием, новокаином, общие ванны), лечебная гимнастика, массаж. Следует, однако, помнить, что физиопроцедуры, массаж и гимнастика должны начинаться постепенно, с нарастающей силой и продолжительностью, иначе функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно-дистрофического процесса.

В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита проводится полный комплекс ортопедического лечения. В этой стадии также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся контрактур. Предупреждение новых контрактур осуще ствляется такими методами, которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив контрактуры. В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную пластику, т.е. пересадку мышц и мышечных групп, артроризы (операции, направленные на ограничение движений в суставах путем формирования костных выступов, изменения формы суставных поверхностей — пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается препятствие для эквинусной деформации), артродезы — т.е. операции, обездвиживающие сустав, тенодезы- операции6ограничивающие движения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам — например, фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней трети большеберцово й кости; удлинение и укорочение конечностей, вправление паралитических вывихов и т.д. Используются также корригирующие остеотомии и корригирующие этапные гипсовые повязки и закрутки типа Момзена, лечение контрактур с помощью аппаратов типа Илизарова, Вол кова-Оганесяна и др. важно добиться такого состояния, чтобы больной максимально освободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в то же время не подвергся опасности рецидива.

Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субординатору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся деформации. Такие, как деформация тазобедренного сустава (приводящая, сгибательная контрактуры вследствие пор ажения ягодичных мышц; паралитический вывих бедра), коленного сустава (сгибательная контрактура, разболтанность), стопы (отвисшая стопа, эквинусная деформация, пяточная стопа, отвисание первой плюсневой кости, паралитическая косолапость, паралитическая плоско-вальгусная стопа), плечевого сустава (приводящая контрактура, разболтанность вследствие паралича дельтовидной мышцы), сколиоз и некоторые другие.

Следует обратить внимание, что ортопедическое лечение больного полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой, но и социальной реабилитации. Лечение обычно бывает многоэтапным, в связи с чем больной должен исследовать ся весьма детально с учетом уже выработанного стереотипа, план лечения должен носить перспективные и систематический характер. Обычно ортопедическое лечение начинают от «корня» конечности (если нижняя конечность, то от тазобедренного сустава, постепенно опускаясь к периферии). При этом следует учитывать, что имеющиеся деформации могут носить конкордантный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный (взаимоотягощающий) характер.

ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ — ПРОФИЛАКТИКА ДЕФОРМАЦИЙ, Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ТРУДНУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.