СМЭ повешения - Ю.А.Молин

142 Судебно-медицинская экспертиза повешения

качествемикроскопическихпризнаковприжизненностистрангуля­ ции, сочетание острой альвеолярной эмфиземы с обескровливани­ ем капилляров и перемещением крови в систему легочных вен (рис. 53), кровоизлияния под висцеральной плеврой на фоне эм­ физематозного малокровия, отсутствие кровоизлияний в местах разрывов межальвеолярных перегородок.

Мы вынуждены в критическом плане прокомментировать послед­ ний признак, учитывая наши наблюдения, а также господствую­ щую в настоящее время точку зрения патологоанатомов на этот симптом (Есипова И. К., 1976). Ошибочное представление о разры­ вах альвеол при острой эмфиземе легко опровергается изучением толстых срезов легкого в стереоскопическом бинокулярном микро­ скопе. При этом выпячивания в полостях альвеол представляются резко укороченными межальвеолярными перегородками, приняв­ шими такой вид в результате сглаживания альвеолярных мешочков при вздутии ткани легкого, а не обрывками альвеолярных стенок. В таких «шпорах» отмечаются «прямые фрагменты мышц или эла­ стических волокон без загиба их краев, который должен был бы

развиться при разрывах волокон» (Русаков А. В., 1954).

И. Ф- Матузов (1967) при микроскопическом исследовании сосу­ дов щитовидной и подчелюстной желез отмечал спазм мелких дольковых и междолъковых артерий, выраженное полнокровие капил­ лярови вен. Вконтрольной группе (скоропостижнаясмерть) всесо­ суды этой зоны были равномерно полнокровны. Автор расценил этот признак как ответную вазомоторную реакцию на травму шеи и, следовательно, как доказательство прижизненное™ странгуля­ ции. Мы также неоднократно наблюдали такие изменения.

Для выявления признаков нарушения микроциркуляции реко­ мендуется исследовать и другие органы, где эти проявления опре­ деляются в виде кровоизлияний в слизистую оболочку и воздухо­ носные полости среднего уха (Лубеев А. Г., 1977), расширения и переполнения кровью сосудов языка, множественных микрокрово­ излияний в сосочках соединительной ткани, в мышечном, подслизистом слоях; пердиапедезных кровоизлияний в капсуле гипофиза, отека и дискомплексации клеток в железистых его ячейках (Кинле А.Ф., Уткина Т.М., 1992; Harsanyi L. etal., 1973).

Л. М. Бедриным, В. Н. Левиным, Я. Я. Румянцевым (1973) уста­ новлена практическая значимость исследования микроциркуляторного русла, изменения которого при странгуляции достаточно ха­ рактерны и могут быть использованы для доказательства прижизненности повешения. Наиболее четко по методике, предложенной авторами, специфические признаки выявляются в сосудах плевры, перикарда, брюшины, фасций, оболочек внутренних органов (спазм артериол с образованием перетяжек; сужение артериального сег­ мента и расширение венулярного в артериоло-венулярных шунтах; переполнение капилляров и венул эритроцитами с образованием агрегатов; увеличение проницаемости с выходом плазмы, белка и форменных элементов за пределы сосудистой стенки, переполнение лимфой всех лимфоносных путей).

Р. Ахунжанов (1978) для уточнения состояния микроциркуля­ ции в головном мозге при смерти от странгуляционной асфиксии рекомендует методы гистометрии внутримозговых сосудов с опре­ делением их объемной плотности в различных отделах мозга. При этом в коре лобной, височной долей, в аммоновом роге показатели объемной плотности капилляров закономерно выше на стороне на­ ибольшего сдавления шеи петлей.

С целью проверки значимости некоторых диагностических при­ знаков странгуляционной асфиксии, обсуждаемых в судебно-меди-

144 Судебно-медицинская экспертиза повешения

пинской литературе (Авдеев М. И., 1976; Королько Л. Ф., 1977; Колпащиков Е. Г., 1978, и др.), мы провели окраску 50 случаев на наличие жировых эмболов в сосудах легких и гликогена в печени (Молин Ю. А., Сидорова В. П., Сафрай А. Е., Мельникова А. П., 1995).

При обработке срезов печени реактивом Шиффа в 80 % случаев выявлено выраженное или умеренное обеднение гепатоцитов глико­ геном, проявляющееся полным или частичным исчезновением из протоплазмы характерных гранул малинового цвета. Указанные изменения регистрировались даже на фоне патологических состоя­ ний печени (жировая дистрофия). В круг исследованных не вклю­ чались случаи обнаружения трупов в условиях низкой температу­ ры, с гнилостными изменениями, с высокими концентрациями эта­ нола. Какой-либо закономерности в обеднении гепатоцитов глико­ геном в различных отделах печени или в разных участках клетки,

вотличие от данных Л. Ф. Королько (1977), нами не выявлено. Следует упомянутьо двух случаях полногосохранения гликогена

вгепатоцитах. Эти экспертизы выполнены по поводу смерти в ста­ ционаре в первые часы после совершения суицидальной попытки, когда в комплекс реанимационных мероприятий входило введение больших доз глюкозы парэнтерально.

Считаем необходимым отметить достаточно высокое число случа­ ев выявления сладж-феномена. Видимо, образование агрегатов эритроцитов характеризует микрокартину не только шока различ­ ного происхождения, как это считалось ранее, но выступает прояв­ лениемстресс-реакцииразличногогенеза, втомчислеи пристрангуляционной асфиксии.

На нашем экспертном материале слабо выраженная жировая эм­ болия сосудов легких была выявлена в 2 % наблюдений. В 3 слу­ чаях нам удалось гистологически выявить свежую тромбоэмболию сосудов легких, источником которой, по нашему мнению, явились тромбы вен нижних конечностей. Видимо, этот феномен возникает вследствие асфиксических судорог, и его можно расценивать как один из показателей прижизненности повешения.

Предложения учитывать метахромавию дермы в качестве бес­ спорного критерия прижизненности странгуляции не выдержали многочисленных проверочных исследований, при которых установ­ лена возможность изменения тинкториальных свойств и в ткани по­ смертных борозд. Следует также помнить, что уплощение слоев эпидермиса, гиперхромность ядер, нечеткость клеточных границ,

Рис.54 Крайнеосадненнойстран­ гуляционной бороздыкожи шеи.

Микрофото,х80

набухание клеток мальпигиева слоя, наложениенаповерхностибо­ розды эритроцитарных масс обусловлены механическим сдавлива­ ющим, осадняющим действием петли, а также процессом высыха­ ния (рис. 54). Эти морфологические изменения легко образуются при посмертном наложении петли.

Б. Э. Лапиня (1985) считает возможным для установления при­ жизненное™ странгуляционной борозды использовать лишь лейко­ цитарную инфильтрацию, жировую эмболию, выявление крови и жира в регионарных лимфоузлах, хотя практика свидетельствует о возможности артефициального происхождения и этих признаков (например, в случаях посмертного наложения петли на шею, трав­ мированную при жизни; при травматичном заборе лимфоузлов для исследования и др.). Мы не разделяем пессимистического взгляда Б.Э.Лапининавозможностигистологическогометодавдиагности­ кеприжизненностистрангуляциишеи. Микроскопическоеизучение комплекса органовитканейтрупа (с применениемдополнительных окрасокнажир, лейкоциты, серебренияидр.) позволяетпрактиче­ ски во всех случаях, с учетом макрокартины, дифференцировать прижизненное и посмертное повешение. Делатьэто должен эксперттанатолог, получаяот гистолога развернутое заключение поитогам микроскопического исследования. Выше мы уже указывали, что в практическом отношении правильнее говорить об установлении прижизненности повешения, а не странгуляционной борозды.

Следует подчеркнуть: чем подробнееэксперт-танатолог укажетв направлениигистологуобстоятельствапроисшествия,макрокарти-

146 Судебно-медицинская экспертиза повешения

ну вскрытия, особенности странгуляционной борозды, чем полнее и аккуратнее произведет забор тканей, тем быстрее получит качест­ венный результат микроскопического исследования. Вслучаях поз­ днего вскрытия с развитием гнилостных изменений или недоброка­ чественной фиксации информативность микродиагностики резко снижается.

Судебно-гистологические исследования в Ленинградском област­ ном БСМЭ проводятся децентрализованно, в районных отделениях. Базовая лаборатория выполняет, как правило, лишь сложные экс­ пертизы. Такая система предъявляет особые требования к органи­ зационно-методической работе с экспертами по совершенствованию гистологической диагностики. Одной из форм этой деятельности в1 последние годы являлась разработка алгоритмов микроскопических описаний разнообразных патологических процессов, наиболее часто встречающихся в экспертной практике. Известные руководства по

1980) не содержат четких единообразных схем описания и пример­ ных диагнозов в случаях исследования механической асфиксии, со­ ставляющей значительную часть в практической работе эксперта. Поэтому одним из первых составленных алгоритмов были схемы, оценивающие странгуляционную борозду. С целью унификации описаний, повышения их качества, сокращения сроков просмотра препаратов, нами совместно с А. П. Мельниковой разработаны ал­ горитмы описания различных странгуляционных борозд, варианты судебно-гистологическогодиагноза. Такиерекомендации, впервую очередь, адресованы экспертам, имеющим небольшой опыт.

Алгоритмы содержат унифицированную рубрификацию призна­ ков нормального строения кожи шеи (в эпидермисе, дерме, подкож ножировой клетчатке, нервах, мышцах), а также патологически изменений, наблюдаемых при повешении (признаки компрессии метахромазия, кровоизлияния, отек и др.). Это помогает экспертпоследовательно и методически правильно, не упуская деталей произвести просмотр микропрепарата.

К алгоритмам прилагаются типовые варианты примерного описа­ ниямягкойипергаментированнойстрангуляционнойбороздыисоот­ ветствующиесудебно-гистологическиедиагнозы(см.приложение).

Указанные формы нашли признание не только среди наших экс­ пертов, но и у специалистовдругих БСМЭ, стажировавшихся на ба­ зе Ленинградского областного бюро.

8.2. Медико-криминалистическое исследование

Изучение объектов в МКО применяется для уточнения харак­ тера повреждений шеи, установления механизма их возникновения, идентификации орудия странгуляции. Для этого изымаются по­ врежденные органы и ткани, иногда (при наложении петли поверх рубашки, галстука, свитера) — и одежда. Кожа осторожно иссека­ ется таким образом, чтобы края выделенноголоскута отступали от странгуляционной борозды не менее чем на 3-4 см; подкожно-жи­ ровой слой в морге можно не удалять (во избежание причинения артефициальных повреждений и сохранения размеров лоскута). Та­ кой объект закрепляется на плотном картоне (с восстановлением первоначальной формы и маркировки «верх», «низ», направления сторон). Лоскут кожи можно вырезатьв видетрапеции, обращенной узкой частью к голове трупа. Поврежденные подъязычная кость, хрящи гортани, шейные позвонки изымаются целиком, помещают­ ся в пакеты из полиэтилена, чистой бумаги или в банки, маркиру­ ются и сразу направляются в лабораторию.

Для решения вопроса об идентификации орудия травмы странгуляционная борозда иссекается полностью и направляется вместе с петлей (петлями).Эксперт-танатологвэтомслучаеобязансделать на направлении пометку о том, что после фотографирования, стереомикроскопического или рентгенологического исследования экс­ перт МКО должен передать часть тканей (борозды, мышц шеи с кровоизлияниями и др.) в судебно-гистологическое отделение для исследования. Применения крепких растворов формалина для кон­ сервации объектов, особеннокожи, следуетизбегать, таккак он вы­ зывает, вследствие уплотнения, изменение размеров и деталей по­ вреждений. Допускается, впорядке исключения, консервациясла­ бым (1—3%-ным) нейтрализованным мелом раствором формалина со срочной доставкой объектов в лабораторию.

Еслипредполагаетсяпроведениеспектральногоанализа,матери­ ал вырезается ножницами с неповрежденной хромированной повер­ хностью. Одновременно на контрольное исследование направляется часть неповрежденной кожи шеи. Препараты помещаются раздель­ но в чистые стеклянные банки.

В. Е. Петров, С. Ю. Сашко (1982) рекомендуют применение фи­ зико-технических методов еще до вскрытия — производство фото­ съемки в инфракрасных лучах, что позволяет четко выявлять со-

148 Судебно-медицинская экспертиза повешения

стояние подкожных кровеносных сосудов, наличие кровоизлияний, мелких осаднений, расправившихся ущемленных валиков. В усло­ виях МКО производится фотографирование изъятого кожного пре­ парата, его визуальное исследование невооруженным глазом, не­ посредственной и поляризационной микроскопией. Затем кожа под­ сушивается при комнатной температуре около двух суток, что не­ редко «проявляет» признаки, характеризующие особенности петли, производится повторная фотосъемка, применяется метод цветных отпечатков для выявления металлических микрочастиц. При сдавлении шеи петлей рельеф ее материала достаточно часто отобража­ ется в странгуляционной борозде. Для сравнительного исследова­ ния в МКО И. 3. Дынкина, В. К. Обрубов, Г. Л. Серватинский (1971) предлагают использовать фотоснимки борозды и экспери­ ментального следа предполагаемой петли. Фотосовмещение или репераж наглядно демонстрируют сходство или различие рельефа. В качестве следовоспринимающего материала возможно использова­ ние кожи с трупным пятном, либо синюшного окрашивания кожи над странгуляционной бороздой. При этом борозду и эксперимен­ тальный след от петли фотографируют одним кадром. В повседнев ной работе МКО для указанных целей применяются пластилине вые или восковые композиции.

С учетом быстрого изменения кожи (гниение, высыхание), экс перту-танатологу в морге рекомендуется обращать внимание н особенности борозды и доставленной с трупом петли, фиксиру сходство (различие) размеровотдельныхэлементов, уголихнакло на,расстояниемеждуними,наличиеособенностейстандартногори сунка. С. С. Абрамов (1971) предлагает для документации детале краев странгуляционной борозды (а при небольшой ее глубине

ирельефа дна), после смачивания борозды раствором гипосульфи та натрия на 1—1.5 мин прикладывать к коже эмульсионной сторо ной засвеченную фотопленку. После промывки в воде, проявлени

ификсирования с полученного «негатива» изготовляются фотоотпе чатки.

Для ускорения и удешевления процесса рентгенографию подъ язычной кости рекомендуется производить непосредственно на фо тобумагу (Федоровцев А. Л., Лопатин В. А., 1987).

При необходимости выполнения рентгенографии шеи, она може быть произведена по методике В. А. Кодина (1974). При этом тру укладывают на подголовник областью лопаток так, чтобы голо была запрокинута и свободно свисала. Рентгеновский аппарат п

мещают справа или слева от шеи в зависимости от преимуществен­ ной локализации повреждений. Для получения четкого изображе­ ния рогов подъязычной кости рентгенографию производят под уг­ лом30—45°ксагиттальнойплоскостишеи.Приэтомрентгеновский аппарат смещают вверх и располагают на уровне гортани. На про­ тивоположную боковую поверхность шеи, соответственно располо­ жению подъязычной кости, плотно к коже в светонепроницаемом пакете укладывают рентгеновскую пленку или фототехническую пленку ФТ-30, ФТ-31. Экспонированный материал обрабатывают в соответствующем проявителе. Подъязычная кость получается на рентгенограмме достаточно четко, щитовидный хрящ выявляется лишь в случаях обызвествления.

Визуальный осмотр, пальпация, рентгенография не позволяют выявить все повреждения, а при последнем из методов возможна и гипердиагностика травмы, когда за переломы принимают сустав­ ные щели атипично расположенных сочленений.

Установить все имеющиеся повреждения, включая мелкие трещи­ ны, расшифровать механизм их образования можно только на скелетированных экспертом объектах (Мишин Е. С, 1992, 1994). Для исключенияартефактовавторпредлагаетизыматькомплекс,вклю­ чающий подъязычную кость, гортаньи 5-6 верхних полуколецтра­ хеи,доизвлеченияизтрупавсегоорганокомплекса. Объектыфик­ сируют (не вскрывая гортань) 3—5 дней в 1 %-ном растворе фор­ малина, затем промываютв воде. Мягкие ткани, включаянадкост­ ницу и надхрящницу, удаляют путем отслойки. Скелетированный комплекс подвергают стереомикроскопическому исследованию, в дальнейшем хранят в 5 %-ном растворе формалина. Наряду с вы­ явлением всех имеющихся повреждений, метод позволяет устано­ вить механизм их образования, наличие кровоизлияний в мягких тканях, под надхрящницей и в хрящевой ткани. При этом отпадает необходимость в проведении рентгенологического исследования.

Гнилостныеизменениямягкихтканейшеинедолжныслужитьпре­

пятствиемпринаправлениибиологическихобъектоввМКО.Длявос­

становленияпервоначальноговидаповреждений(странгуляционных

борозд,ссадин,кровоподтеков,ран)используетсяобработкакожных

лоскутовпометодуА.Н.Ратневского,промываниекожныхлоскутов проточной водой (с последующим подсушиванием), воздействие 15%-ногораствораедкойщелочисдальнейшимвоздействием15% - нойуксуснойкислоты(МакаровВ. И.,1980—1986). Всевышеуказан­ ные методы могут бытьиспользованы вМКО любого БСМЭ.

150 Судебно-медицинская экспертиза повешения

Практика нашей работы свидетельствует о полезности комплекс­ ного исследования предполагаемого орудия травмы (в частности, петли) различными специалистами (медицинским криминалистом, биологом, цитологом). При этом значительно возрастает вероят­ ность идентификации или обоснованного исключения орудия.

Офакте снятия в морге с поверхности борозды инородных частиц

иволокон эксперт-танатолог должен сообщить в МКО.

8.3.Судебно-химическое и биохимическое исследование

Изучение экспертами-химиками внутренних органов и жид­ костей трупа является распространенным методом дополнительного исследования. При взятии объектовэксперт-танатолог обязан руко­ водствоваться «Правилами изъятия и направления трупного мате­ риала на судебно-химическое исследование в судебно-медицинские лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы» (1962). Осно­ ванием для забора объектов являются морфологические изменения, обнаруженные при вскрытии, наличие инородного запаха от орга­ нов и из полостей трупа, содержание предсмертных записок, выяв­ ление на МП рвотных масс, пустых лекарственных упаковок, шприцов с остатками жидкостей и др. Внутренние органы из трупа взрослого человека изымаются в количестве не менее 2 кг (при по­ дозрениинапринятиенеизвестногояда).Втехслучаях,когдаэкс­ перт имеет сведения или предполагает прием конкретного яда, для исследования берется меньшее количество объектов. Обычно это ор­ ганы, которые участвуют во всасывании, депонировании и выделе­ нии определяемого химического вещества. Следует помнить о воз­ можности введения ядов через прямую кишку, влагалище, а также под кожу, в мышцу, в вену.

Исследование на содержание этилового спирта производится во всех случаях, при этом эксперту-химику направляется кровь, моча, а при необходимости решения вопроса о времени последнего приема спиртных напитков — и желудок с содержимым. При наличии вы­ раженных гнилостных изменений трупа для определения этанола изымают мышечную ткань или часть головного мозга (не менее 200—300 г), а также спинно-мозговую жидкость (до 10 мл).

В последние годы в экспертную практику при повешении все шире внедряются методы биохимического исследования (Авдеев М. И., 1976, Loubser J., 1986, идр.). Предложенрядметодик, позволяющих

выявить функциональные изменения в органах и тканях, предшест­ вующиеморфологическим.Значениеэтихметодовособенновозраста­ етприотсутствиичеткихпризнаковприжизненностистрангуляции.

Действующими методическими рекомендациями «Биохимические исследования трупной крови в патологоанатомической и судебномедицинской практике» (М., 1978) определены порядок, сроки взя­ тия материала для исследования. Кровь необходимо забирать из трупа в первые 24 ч после смерти. Забор крови в более поздние сроки нецелесообразен, так как к этому времени в ней развиваются процессы аутолиза, влияние которых на биохимические параметры трудно учесть. При невозможности выполнить анализ сразу после забора кровь можно хранить в холодильнике при температуре + 4—8 °С в течение не более 2—3 суток. Экспериментами на живо­ тных, а затем и исследованием практического материала, А. В. Чвалун (1975, 1976) доказал, что при повешении возникают различия в содержании глюкозы крови из церебральных отделов сосудистой системы и из сосудов туловища. Указанный феномен обусловлен быстрым возникновением гиперадреналинемии вследст­ вие стресса с резкой активизацией фосфорилазы, мобилизацией гликогена из печени и нарастанием концентрации глюкозы в крови сосудовтуловища. Головноймозг, какизвестно, нерасполагаетуг­ леводными ресурсами, и в условиях изоляции его сосудистой сис­ темы (при сдавлении шеи петлей) от общего кровотока, отмечается меньшее содержание глюкозы. А. В. Чвалуном установлено также, что интенсивное мышечное напряжение (вследствие судорог) сопро­ вождается значительным увеличением содержания молочной кисло­ ты в крови, при этом концентрация ее в крови головного мозга ос­ тается достоверно меньшей. Для доказательства этих биохимиче­ ских изменений берут по 5 мл крови изсагиттального синуса твер­ дой мозговой оболочки и полости сердца. Проверочные исследова­ ния (Шершевский А. Л., 1981), наши собственные наблюдения (30 случаев) подтвердили практическую значимость указанного при­ знака для доказательства прижизненности странгуляции (Ушако­ ва Л. И., Молин Ю. А., Самойлова Т. М., 1991).

Однако оценивать этот симптом следует осторожно, помня, что колебания уровня глюкозы в крови связаны со временем употреб­ ления, качеством и количеством пищи, приемом некоторых лекар­ ственных средств, спиртных напитков, эмоциональным состоянием и другими факторами. Следует иметь в виду, что грубые манипу­ ляции с трупом после снятия петли на МП и в морге, сопровожда-