СМЭ повешения - Ю.А.Молин

262 Судебно-медицинская экспертиза повешения

секреции слизистых оболочек и желез желудочно-кишечного трак­ та. При этом резко возрастает кислотность желудочного сока с од­ новременным угнетением секреции слюнных, поджелудочной же­ лез, печени. Гистологически в дне язвы иногда удается обнаружить обтурированный тромбом сосуд. Изредка язвы осложняются крово­ течением, прободением и тогда приобретают самостоятельное зна­ чение в танатогенезе (Молин Ю. А., 1995).

Расстройства микроциркуляции, возникающие при застое крови в портальной системе, могут приводить к формированию очаговых некрозов кишечника с перфорацией и развитием гнойного перито­ нита. Обнаруживаются обширные геморрагические некрозы тонкой кишки, характерные для затянувшихся терминальных состояний. В их основе лежат тромбозы вену л, в основном, подслизистого слоя, распространяющиеся на мезентериальные вены.

Р. В. Вашетко, О. В. Пронин (1992), анализируя секционныеслу­ чаи умерших от травматического шока, отмечают, что развитие эрозий в кишке начинается с верхних отделов ворсинок, затем за­ хватывает подслизистый слой (по мере нарастания циркуляторных расстройств). Некроз ворсинок похож на процесс, наблюдающийся при посмертном аутолизе, однако часто возникающее при жизни кровотечение из сосудов стенки оставляет четкий кровянистый след в просвете кишки, что служит дифференциальным признаком. По­ добные явления отмечены и в наших наблюдениях.

Гнойный перитонит в условиях фактической децеребрации, ха­ рактеризующей тяжелые формы постстрангуляционной болезни, отличается прогрессирующим течением. Из-за арефлексии отмеча­ ется «ампутация» клинических признаков воспаления брюшины, в то время как одновременно проявляется бурный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Морфологически определя­ ется развитие экссудативного воспаления с обильным образованием гноя, чему способствует нарушение проницаемости капилляров. В то же время репаративные процессы резко замедляются, что свя­ зано с угнетением функции фибробластов и формированием дефек­ тных коллагеновых волокон. Рыхлые фибриновые пленки между

лезни не имеет самостоятельного значения в ее течении и исходе. Адаптационное значение симпатоадренэргической реакции, возни­ кающей в первые минуты реанимационного периода, быстро ниве-

•

264 Судебно-медицинская экспертиза повешения

Указания на подобные исходы у перенесших повешение имеются

уО. Ziche (1914), К. Grosz (1923), F. Holzer (1953).

Внашей практике неоднократно встречались экспертизы трупов при постстрангуляционной болезни, в клинической картине которой проявлялись также признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с тяжелейшими последствиями в виде тром­ бозовсосудовпочек, печени, легких.Вдоступнойлитературемыне встретили указаний на возможность подобного осложнения при об­ суждаемой патологии.

Составной частью патоморфологической картины постстрангуля­ ционнойболезнимогутявитьсяитакназываемыеятрогенныеослож­ нения.Ктравматическимизменениямотносятсякровоподтекигруд­ ной клетки, переломы грудины и ребер, повреждениялегких и печени (вследствиезакрытогомассажасердца), некротическийтрахеобронхит (при длительной ИВЛ), разрывы слизистой оболочки желудка, повреждения заднейстенки глотки ипищевода (какследствиетехни­ чески неправильной интубации). К нетравматической ятрогенной па­ тологии относятся геморрагический синдром, пристеночные тромбо­ зыкрупныхвен,осмотическаядистрофияпочекидругиепроявления неадекватнойинфузионнойтерапии.Ввидуясностимеханизмовобра­ зования этих повреждений и состояний, атакже их морфологии, по­ зволимсебенехарактеризоватьих.Следуетподчеркнуть,чтоятро­ генные осложнения в подавляющем большинстве случаев не являют­ ся причинойсмерти, номогутутяжелятьразвитиепостстрангуляци­ оннойболезни.

При оформлении свидетельства о смерти, экспертных выводов, в беседах с родственниками умерших следует проявлять особую осто­ рожность, таккак необоснованноезаключениесудебно-медицинско­ го эксперта может повлечь за собой неправомерное возбуждение уголовного дела против лечащего врача.

13.7. Решение некоторых экспертных вопросов

13.7.1. Оценка степени тяжести телесных повреждений

Экспертная практика иданныелитературы свидетельствуют, что судебно-медицинская оценка степени тяжести постстрангуляционных состояний связана с определенными трудностями. Они обус­ ловлены отсутствием исчерпывающих указаний по определению тяжести телесных повреждений в подобных ситуациях («Правила», 1978), многообразием клинических проявлений, недостаточными

сведениями о динамике симптоматики при этом, сложностью оценки в случаях, когда сдавление шеи может не сопровождаться асфик­ сией при наличии следов странгуляции, и, наоборот, выраженной клиники при отсутствии видимых повреждений шеи.

Эксперты достаточно редко оценивают степень тяжести постстрангуляционных состояний. Так, по данным В. В. Козлова (1976), такие экспертизы составляют 0.37 % от общего числа тяж­ ких телесных повреждений. По данным нашего бюро за 1991 — 1993 гг., эта цифра равна 0.2 %, подавляющее их число связано с последствиями удавления петлей.

В практике отделов экспертизы потерпевших, обвиняемых и дру­ гих лиц наблюдаются, как правило, случаи, когда освидетельствуемый остался живым после кратковременного сдавления шеи, с по­ следствиями которого организм справился самостоятельно. При этом постстрангуляционные расстройства выражены не очень чет­ ко,арядважныхдиагностическихпризнаков (потерясознания,су­ дороги, цианоз и др.), не доступен непосредственному наблюдению эксперта ввиду кратковременности их существования.

Оценка таких расстройств получила освещение в ряде публика­ ций (Вроблевский П. М., 1926; Корнеевский М. Е., 1946; Тунина Э. Л., 1953, 1956; Концевич И. А., 1956, 1968; Федоров М. И., 1967; Литвак А.С, 1980; Grosz К., 1923; Minovici N., 1905, 1930; Procop О., 1960; Ponsold A., 1961, и др.).

Большое значение для правильной оценки степени тяжести имеет методика проведения экспертизы, в частности, детальное ознаком­ ление с материалами уголовного дела, свидетельствующими о ме­ ханизме травмы, факте и длительности потери сознания, наличии амнезии у потерпевшего, а также обязательное консультирование у специалистов. Проведение рентгенограммы шеи необходимо при по­ дозрении на перелом подъязычной кости и хрящей гортани.

При проведении экспертизы следует прежде всего установить факт сдавления шеи петлей. Наиболее постоянным признаком, вы­ являемым при этом, будет странгуляционная борозда.

Следует помнить, что при повешении в мягких петлях борозды выражены слабо, быстро исчезают, иногда отсутствуют вообще. Странгуляционной борозде зачастую сопутствуют рассеянные мел­ коточечные кровоизлияния в кожу лица, шеи, слизистые и соеди­ нительнотканные оболочки глазных яблок.

Из объективных показателей механической травмы шеи при странгуляции ценны отоларингологические симптомы: отек и гипе-

266 Судебно-медицинская экспертиза повешения

ремия слизистой оболочки рта, глотки, гортани; мелкоочаговые и точечные кровоизлияния в их слизистой оболочке, в барабанных перепонках.

Клинически регистрируются осиплость голоса, нарушения глота­ ния, сухость в горле, боль в области борозды и глубжележащих тка­ нях шеи, шум в ушах. Иногда наблюдаются переломы подъязычной кости и хрящей гортани.

Из признаков поражения ЦНС отмечаются потеря сознания, ам­ незия, судороги, микроорганическая симптоматика и др.

Механическая асфиксия, сопровождающаяся выраженным рас­ стройством мозгового кровообращения, всегда представляет угрозу для жизни потерпевшего. Это обстоятельство давно принято во внимание авторами нормативных документов. Нам представилось интересным проследить изменения их текстов.

Пункт «Л» «Правил определения степени тяжести телесных повреждений» (утвержденных МЗ РСФСР 4.04.61 г.) гласил, что«расстройство мозгового кровообращения с потерей созна­ ния, амнезией, возникшее от сдавления шеи нетлей или рука­ ми, если это объективно устанавливается клиническими дан­ ными иобстоятельствами дела»относится к числу опасных для жизни повреждений. Соответствующий пункт «Правил» 1978 г. не претерпел принципиальных изменений: «Сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождавшие­ ся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (рас­ стройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амне­ зия и др.), если это установлено объективными данными».

Как видно из текста, «Правила» не указывают исчерпывающего перечня конкретных признаков асфиксии и их выраженности, в со­ ответствии с чем симптомы постстрангуляционного состояния мож­ но было бы считать бесспорно опасными для жизни. Эта ситуация чревата возможностью произвольного толкования экспертами об­ суждаемого пункта, ошибками в оценке степени тяжести телесных повреждений.

Надеемся, что в новом варианте «Правил», в обсуждении кото­ рого мы участвовали, текст этого раздела будет конкретизирован.

добных повреждениях не определять степень их тяжести, а лишь описывать характер следов на шее и устанавливать механизм воз­ никновения, оставляя общую трактовку случая следствию. Вряд ли такая позиция правомерна.

Длительная потеря сознания (десятки минут, часы, сутки) не­ сомненно свидетельствует об опасности для жизни, что не оспари­ вается ни одним из исследователей. Значительно больший интерес представляют случаи кратковременной утраты сознания. Даже ма­ лая ее продолжительность (минуты) не дает основания исключить опасностьдля жизни в момент странгуляции, если нарядус потерей сознания устанавливается ряд объективных показателей развив­ шейся асфиксии (Козлов В. В., 1976).

Другим важнейшим клиническим признаком, который может ха­ рактеризовать опасное для жизни нарушение кровообращения го­ ловного мозга, является амнезия. Выше отмечалось, что иногда свидетельствуемые не могут точно указать, теряли ли они созна­ ние. Поскольку амнезия является следствием его нарушения, она сама по себе может служить доказательством его утраты после странгуляции шеи (при исключении ее алкогольного генеза). Для подтверждения и правильной оценки амнезии целесообразно поль­ зоваться консультацией психиатра, учитыватьее в совокупности с другими объективными признаками.

Э. Л. Тунина (1953), Р. Е. Бакшинская (1956), М. А. Федорова (1958) считают экхимозы на коже лица, шеи, слизистых оболочках полости рта, соединительных оболочках и склерах глаз основным объективным показателем расстройства мозгового кровообращения и, поэтому, признаком жизнеопасности во всех случаях. Э. П. Александров (1987), подтверждая постоянную встречаемость этих признаков при постстрангуляционных состояниях, подчерки­ вает, что наблюдались они как при тяжелых проявлениях асфик­ сии, так и при легких последствиях сдавления шеи.

Наши наблюдения подтверждают мнение Э. П. Александрова. Известно, что подобные экхимозы отмечаются также при сильном приступообразном кашле, неукротимой рвоте, при родах и других состояниях, сопровождающихся резким подъемом давления в систе­ ме верхней полой вены. Имеют значение и особенности организ­ ма — у некоторых людей такие кровоизлияния возникают легко даже в нормальном состоянии, при незначительных колебаниях ве­ нозного давления, что обусловлено повышенной проницаемостью сосудистых стенок. Следовательно, наличие этого признака без со­ четания с другими показателями расстройства мозгового кровооб­ ращения имеет лишь относительное значение и не является пока­ зателем жизнеопасного состояния.

Вышеизложенное относится к экспертизе взрослых потерпевших.

268 Судебно-медицинская экспертизаповешения

Таблица 8 Клиническая характеристика постасфиксического состояния после опасной для

ладонно-подбородочный, хоботковый и др.), патологиче­ ских рефлексов разгибательного типа (разгибательный ре­ флексБабинского,симптомОппенгейма.Гордонаидр.),за­ щитныхрефлексовввидесгибанийногпритактильномраз­ дражении подошв, сгибании рук в локтевом и лучезапястномсуставахпритактильномраздраженииладоней.Зрачки расширены,глазныеяблокипериодическисовершаютплава­ тельные движения или возникает горизонтальный нистагм. Роговичный,зрачковый,глотательныйикашлевойрефлексы отсутствуют.Обильноепотоотделение,кожныепокровыгиперемированыссинюшнымоттенком,повышениетемпературы теладо38-39еС.Постепенноеповышениеартериальногодав­ ления,учащениепульсадо160-180вмин.Дыханиезатруднен­ ное,хрипящее,аритмичное,тризмчелюстей,отекязыка,ги­ перемия и отек слизистых оболочек полости рта и дыхатель­

ных путей, обильное выделение пенистой слизи, нередко с примесьюкровии рвотных масс.

атаксическаясостояни состоянияпоходка, интенционное дрожание, мимопо- паданиеприпальце-носовойпробе.

IV. Нарушение функций периферической нервной сис­ темыпокорешковомутипу:жалобыначувствоонеменияи боливобластишеи.затылка,ушнойраковины,плечаивер­ хнейчастигруднойклетки.Снижениечувствительностив зоне иннервации ушного, большого и малого затылочных нервов,выраженныесимптомынатяженияпошейно-плече- вому типу: болезненность при пальпации шеи на стороне преимущественного сдавления петлей, болезненность при отведенииголовывпротивоположнуюсторонуиприотведе­ нииплечевогопоясаназад.

Примечание: продолжительность периода асфиксической комы составляет в среднем 1012ч(от4до24ч)взависимостиотпродолжительностистрангуляции,своевременностии адекватности реанимационных мероприятий и интенсивной терапии; период оглушения и аффективно-подкорковогопсихомоторноговозбуждениядлитсявсреднем3.5суток(от2до5 суток);периоддезориентацииирасстройствпамятинатекущиесобытия(фиксационнаяам­ незия)сохраняетсянеопределеннодлительноевремя(практическипостоянно),чтоведетк стойкойутратетрудоспособностиразличнойстепени.

Особенно внимательным эксперт должен быть при оценке обсуж­ даемых состояний у малолетних детей, которые лишены способно­

сти правильно оценить факт кратковременной утраты сознания и сообщить о нем. При этом множественные точечные кровоизлияния в кожу головы и слизистые оболочки (при исключении фоновых за­ болеваний и состояний, характеризующихся подобными проявлени­ ями) должны рассматриваться как показатель жизнеопасного состо­ яния у ребенка. М. И. Федоров (1967) полагал, что факт появления выраженного судорожного синдрома, сопровождающего бессозна­ тельное состояние, дает основание для квалификации телесных по­ вреждений в качестве тяжких. Безусловно свидетельствующим о расстройстве мозгового кровообращения при асфиксии является комплекс признаков: потеря сознания, объективные неврологиче­ ские симптомы нарушения гемоциркуляции в ЦНС.

Диагностически значимым критерием, свидетельствующим об опасности для жизни перенесенной асфиксии, является к о м а т о з ­ ное состояние с резким угнетением стволовых функций, арефлексией, мышечной атонией и последующим развитием децеребраци-

онной ригидности, клонико-тонических судорог, патологических ре­ флексов разгибательного и сгибательного типа, расстройствами функций вегетативной нервной системы. Соответствующие характе-