СМЭ повешения - Ю.А.Молин

272 Судебно-медицинская экспертиза повешения

ристики ЭЭГ, ЭКГ, спиромегабалографии представлены в выше­ приведенных таблицах Р. А. Якупова (1990).

Принеблагоприятныхисходахпострадавшиепогибают,какправи­

ло,встадииарефлексии,резкогоугнетениястволовыхфункцийилив стадии децеребрационной ригидности и пирамидной гипертонии.

Наши наблюдения, иллюстрирующиеэто положение, представле­ ны в разделе 13.7.4.

При выходе потерпевших из коматозногосостояния, признаками, достоверносвидетельствующимиобимевшихместожизнеопасныхяв­ лениях, будут: состояние оглушения, перемежающееся приступами психомоторноговозбуждения,лабильностьдеятельностисердцавсо­ четании с нарушением функций вегетативной нервной системы, рас­ стройствами КЩС, наличием на ЭЭГ патологической медленной ак­ тивности (дельта-итета-волн),судорожныхпотенциалов.

После восстановления сознания симптомами перенесенного по­ страдавшими жизнеугрожающего состояния, являются психотиче­ ские расстройства (в том числе амнезия), нарушения функций че­ репно-мозговых нервов, признаки пирамидного дефицита, мозжеч­ ковые расстройства, менингеальная симптоматика, наличие на ЭЭГ дезорганизованного альфа-ритма и низкоамплитудного бетаритма.

При оценке степени тяжести повреждений у извлеченных из пет­ ли возможно применение и подпункта «т» «Правил»: «... поврежде­ ния, повлекшие за собой шок тяжелой степени». Признаки шока не­ редко отмечаются при поступлении в стационар лиц соответствую­ щей категории.

Помимо поражений ЦНС, описаны значительные клинические и морфологические изменения сердца при постстрангуляционных со­ стояниях (Федоров М. И., 1967; Якупов Р. А., Жилис Б. Г., 1973; Dvorak К., Ingrova H., I960, и др.).

По данным Р. А. Якупова (1986), признаками опасных для жиз­ ни расстройств функции сердца на ЭКГ являются синусовая тахи­ кардия, явления перегрузки правой половины сердца на фоне ги­ поксии миокарда. На основании наблюдения 144 человек, находив­ шихся в тяжелом состоянии после сдавления шеи, Р. А. Якупов констатирует, что опасные для жизни явления закономерно наблю­ даются при длительности странгуляции свыше 4 мин.

Следует иметь в виду, что, благодаря рыхлости клетчатки шеи создаются благоприятные условия для возникновения и прогрессирования кровоизлияний и отеков при переломах подъязычной кости

и хрящей гортани, что может «отсроченно» привести к сужениям гортани, тяжелым нарушениям дыхания. Грозными осложнениями могут явиться: западение вывихнутых хрящей, что ведет к стенозу, кровотечение при повреждениях слизистой оболочки гортани с уг­ розой гемоаспирации.

Практика судебно-медицинской экспертизы показывает, что постстрангуляционные состояния целесообразно квалифицировать как по опасности для жизни, так и по их исходам. Результатом сдавления шеи может быть утрата функции, как в случае, описан­ ном Л. С. Гапеевой и С. Б. Трахтенберг (1974) с развитием корти­ кальной слепоты у потерпевшего, или наступление полной потери трудоспособности, например, при децеребрации. Наша практика свидетельствует о возможности применения двойного критерия оценки повреждений в качестве тяжких: как по признаку опасности для жизни, так и по исходу в виде полной утраты трудоспособно­ сти. Это позволяет следствию и суду полнее оценить соответствую­ щую ситуацию.

Последствием сдавления шеи может явиться кратковременное или длительное расстройство здоровья, и по этому признаку его обычно относят (при отсутствии опасности для жизни) к разряду менее тяжких или легких телесных повреждений.

Приводимодно из наших наблюдений. Мальчик 11 лет, из­ влечен матерью из мягкой петли на первой минуте повешения, положениетелав петлескасанием пола пальцамистоп. Созна­ ния не терял (по словам ребенка). Тошноты, рвоты не было, обстоятельстваподготовкиповешенияпомнитхорошо.Приос­ мотре экспертом на второй день после суицидальной попытки: общеесостояниеудовлетворительное,лицонесколькоотечное, с единичными мелкоточечными кровоизлияниями в височных областях, на щеках, подбородке. На коже передней поверхно­ сти шеи — незамкнутая слабо вдавленная с мелкоочаговыми осаднениямистрангуляционнаяборозда.Заключениеневропа­ толога: резкое оживление сухожильных и периостальных ре­ флексов, анизорефлексия брюшных рефлексов, дистальный гипергидроз.Неврологическиенарушениясохранялисьвтече­ ние четырех недель лечения в стационаре и поликлинике. В заключении эксперта повреждения оценены как менее тяжкие попризнакудлительногорасстройстваздоровьянасрокболее 3недель.

Нередко наблюдается ситуация, когда эксперт констатирует у по­ терпевшего переломы подъязычной кости и(или) хрящей гортани

274 Судебно-медицинская экспертиза повешения

Таблица 9

Сроки проявления и исчезновения странгуляционных борозд

без клинических признаков опасности для жизни. Такие поврежде­ ния должны квалифицироваться по исходу и, как правило, в каче­ стве менее тяжких телесных повреждений.

С целью восполнения критериев, приводимых в «Правилах», Глав­ ным судебно-медицинским экспертом Министерства здравоохране­ ния Российской Федерации в 1990 г. выпущено «Методическое пись­ мо», посвященное обоснованию признаков опасности для жизни при механической асфиксии от сдавленияшеи. Р. А. Якупов, автор пись­ ма, на основе комплексного исследования основных систем жизне­ обеспечения у 238 пострадавших, предложил таблицу симптоматики, которая является основой для диагностики прерванной асфиксии и

определенияопасностиеедляжизни (табл. 8).

Наш опыт экспертиз лиц, перенесших странгуляционную асфик­ сию, свидетельствует о поверхностном и неполном описании странгуляционной борозды врачами в историях болезни, амбулаторных картах больного, что отрицательно сказывается на доказательст­ венной ценности таких документов.

Это же касается и недостаточного знания клиницистами соответ­ ствующей симптоматики, неприменения консультаций «узких» спе­ циалистов, что приводит иногда к неправильным диагнозам, неа­ декватному лечению, существенным трудностям в определении сте­ пени тяжести телесных повреждений.

Значительно утяжеляется экспертная оценка, если сдавление шеи сочетается с иной травмой. В практике нашего Бюро имел место случай, когда потерпевший при попытке самоповешения в камере предварительного заключения получил ЧМТ при падении (после обрыва петли) с ударом головы о цементный пол.

Учитывая сложность определения состояния потерпевшего, мы рекомендуем во всех сомнительных случаях проводить обсуждае­ мые экспертизы комиссионно, с участием специалистов соответст­ вующегопрофиля (невропатолога,отоларинголога,психиатра,оку­ листаидр.). Заключениекомиссииэкспертовостепенитяжестите­ лесного повреждения должно даваться с учетом комплексной оцен­ ки судебно-медицинского освидетельствования потерпевшего, его медицинских документов, показаний свидетелей, конкретных об­ стоятельствтравмы.

Таким образом, вопрос о тяжести телесных повреждений при постстрангуляционной болезни должен решаться только по сум­ марной оценке данных, полученных при очной экспертизе потер­ певшего, в ходе анализа медицинской документации, результатов консультаций специалистов, лабораторных и инструментальных исследований, целенаправленного изучения уголовного дела.

Определение степени тяжести повреждений может проводиться либо по признаку опасности для жизни в момент причинения, ли­ бо по исходу. По первому из этих критериев такие повреждения квалифицируются как тяжкие при наличии комплекса данных, несомненно свидетельствующих о расстройстве мозгового кровооб­ ращения, либо о выраженных нарушениях функций сердечно-со­ судистой и дыхательной систем, подтвержденных инструменталь­ ными исследованиями (ЭЭГ, ЭКГ и др.).

Экхимозы на коже головы, шеи, слизистых и соединительных

276 Судебно-медицинская экспертиза повешения

оболочках, наблюдаемые как после сдавления шеи, так и при иных, несвязанныхсострангуляциейсостояниях, бездругихпоказателей расстройства мозгового кровообращения не являются критерием опасности для жизни.

13.7.2. Установление времени проявления и исчезновения странгуляционныхборозд В судебно-медицинской литературе имеются немногочислен­

ные публикации, посвященные обсуждаемой в данном разделе про­ блеме. Эти данные сведены нами в табл. 9.

К сожалению, авторы, как правило, ограничивались указанием на роль материала петли, в то время как для времени проявления, характера борозды, ее исчезновения, существенное значение имеют и другие факторы (вид повешения, его темп, возраст и иные осо­ бенности организма потерпевшего).

Следует заметить, что укоренившийся в специальной литературе термин «появление борозды» не очень удачен, так как теоретически появляетсяонавовремяконтакташеиспетлей,а«проявиться»может спустя определенный период времени (или не проявиться вообще — например, приширокой петлеиз мягкогоматериала).

Поэтому при наличии соответствующего вопроса следствия (дозна­ ния)экспертдолженбытьосторожнымвформулировкеответа.Целе­ сообразенследственныйэкспериментвконкретныхусловияхповеше­

13.7.3.Определениепродолжительностистрангуляции На основании детальных катамнестических исследований, по­

казаний свидетелей и родственников, изучения медицинских доку­ ментов, М. И. Федоровым (1964), с учетом знания момента извле­ чения пострадавшего из петли и времени восстановления сознания, предложен способ вычисления продолжительности странгуляции. Им рекомендована следующая формула:

Х= УУ1, где

X — продолжительность странгуляции в минутах; Y — длитель­ ностьбессознательногосостояния вминутах.

Формула достоверно отображает высокую нелинейную корреля­ ционную связь между этими двумя величинами. Если известна про­ должительность повешения, то, легко видоизменив формулу, можно определить предполагаемую длительность утраты сознания.

Формула пригодна для установления длительности странгуля­ ции свыше одной минуты. Не прибегая к вычислениям по форму­ ле, соответствующие определения можно провести с помощью табл. 10.

Еслинеизвестнавеличинапериодабессознательногосостоянияили он не наблюдался, длительность странгуляции приблизительно мо­ жет бытьопределена подругим параметрам (время проявления и ис­ чезновениястрангуляционных борозд; длительностьихарактерам­ незии,судорожногосиндрома;изменениясердечно-сосудистойсисте­ мы — см. соответствующие разделы данной главы).

При продолжительности сдавления шеи в 8—9 мин максималь­ ная граница потери сознания может быть несколько больше, чем указано в таблице. М. И. Федоров объясняет это небольшим коли­ чеством подобных наблюдений и особенностями развития постстрангуляционного процесса в этих случаях.

13.7.4. Установление причины смерти

В судебно-медицинской литературе последних десятилетий практически отсутствуют работы, посвященные изучению патоморфологии и причины смерти в постстрангуляционном периоде.

За последние пять лет в практике нашего бюро встретилось 25 таких случаев. Условно их удалось разделить на три группы, ха­ рактеризующиеся различной непосредственной причиной смерти. Приводим примеры, наиболее типичные для каждой группы.

278 С у д е б н о - м е д и ц и н с к а я э к с п е р т и з а повешения

Наблюдение №1. К., 16 лет, извлечен из веревочной сколь­ зящей петли, в которой находился примерно 5 мин (висение полное), без признаков дыхания и сердцебиения. Врач «Ско­ рой помощи» после восстановления сердечной и дыхательной деятельности доставилК. встационар, гдевскореи наступила смерть. Диагноз при поступлении: прерванное повешение, де­ кортикация, отек головного мозга. Общее время переживания суицидной попытки — около 20 мин. На вскрытии картина ос­ тро наступившей смерти: мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктивы глаз и под эпикард, переполнение правой поло­ вины сердца, жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов. На коже верхней трети шеи — замкнутая осадненная странгуляционная борозда. Ткань плавок соответ­ ственно половым органам обильно опачкана подсохшей спер­ мой.

При микроскопическом исследовании обратило на себя вни­ мание резко выраженное полнокровие сосудов кожи соответст­ венно странгуляционной борозде; наретическое расширение сосудов мягкой мозговой оболочки и ткани головного мозга (особенно, субэпендимарной зоны) со стазом эритроцитов, слабо выраженный отек мозга; венозно-капиллярное полно­ кровиемиокарда,печени,селезенки,легкого;свежиекровоиз­ лияния в альвеолах, сочетающиеся с очагами острой эмфиземы и ателектаза, в единичных венулах — лейкостаз. Судебно-ме­ дицинский диагноз включал странгуляционную борозду кожи шеи, общеасфиксические признаки смерти (в том числе эйякуляцию), асфиксическую кому (по клиническим данным).

Наблюдение №2. С, 36 лет, повесился дома. В петле нахо­ дился около 5 мин. Висение неполное, веревочная скользящая петля. Обнаружен без признаков сердцебиения, дыхания. На месте происшествия «Скорой помощью» проводился закрытый массаж сердца, искусственное дыхание. По восстановлении са­ мостоятельного сердцебиения и дыхательных движений, через 2 ч после суицидной попытки доставлен в стационар. При по­ ступлении состояние тяжелое. Сознание отсутствует. На шее осадненная замкнутая странгуляционная борозда, выше нее циркулярная замкнутая полоса багрово-синюшной окраски шириной до 5 см. Цианоз, на лице и шее мелкоточечные крас­ ные кровоизлияния, «распухший язык вывалился изо рта». На левом предплечье параллельные поверхностные резаные раны длиной 4—5 см в количестве трех, не кровоточат. Болевая чувствительность отсутствует, сухожильные рефлексы не вы­

зываются, АД - 60/40, ЭКГ при поступлении: ЧСС = - 130 в мин, признаки нарушения внутрипредсердной прово-

димости; эпизодические фибрилляции желудочков, признаки повреждения миокарда. Температура тела — 37.1°С. Осмотр невропатолога: правый зрачокбольше левогос вялой реакцией на свет, плавающие движения глазных яблок, преходящая и «играющая» аиизокория; сухожильные и периостальные ре­ флексы на конечностях равные, тонус низкий, оболочечные — не вызываются, обильная потливость лица. Заключение: Со­ стояние после повешения, отек головного мозга. Через 16 ч с момента суицидной попытки отмечена остановка сердца. Тем­ пература тела — 39.3'С. Реанимационные мероприятия — без эффекта. Заключительный диагноз: Механическая асфиксия (повешение), острая сердечно-сосудистая недостаточность. Судебно-медицинский диагноз: Состояние после повешения. Странгуляционная борозда шеи с выраженной лейкоцитарной реакцией, резким отеком дермы. Отек языка, надгортанника, венозное полнокровие паренхиматозных органов. Выраженный отек головного мозга, легких.

Наблюдение №3. Г., 42 лет, повесился в камере предвари­ тельногозаключения,воткрытойматерчатойпетле,вкоторой находился 3-4 мин; висениетела неполное. Доставлен встаци­ онар через 30 мин. При поступлениисостояниетяжелое, в вер­ хней трети шеи четкая мягкая борозда. Без сознания, АД = = 100/80, ЧДД — 30, с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. ЭКГ в приемном отделении: синусовая тахикар­ дия (ЧСС — 150 в мин), увеличение нагрузки на правый желу­ дочек,депрессиясегментаSTh.ih; неисключаетсяповреждение вобласти заднейстенки левого желудочка. Выраженная адина­ мия,зрачкиузкие,фотореакциясохранена,парезвзоравлево. Менингеальные симптомы положительные, глубокие рефлексы оживлены, симптом Бабинского положителен с обеих сторон. Через 1 ч развилось выраженное моторное возбуждение. Тем­ пература тела 37.5"С. Утром в день смерти температура 38&5°С. Умер на третий день после поступления. Заключительный ди­ агноз:Состояниепослесдавленияшеипетлей,остраягипоксическая и дисциркуляторная энцефалопатия с развитием оте­ ка — набухания головного мозга, отек легких. Судебно-меди­ цинский диагноз: Состояние после сдавления шеи петлей. Странгуляционная борозда с лейкоцитарной реакцией. Отекнабухание головного мозга. Пятна Тардье под плеврой и эпи­ кардом. Формирующаяся мелкоочаговая пневмония.

Наблюдение №4, вместе с предыдущим относящееся к 3-й группе. С, 53 лет, предпринял суицидную попытку. Повеше­ ние полусидя в течение 2-3 мин в широкой матерчатой петле, через 30 мин после случившегося поступил в реанимационное

280 Судебно-медицинская экспертиза повешения

отделение. Всознании, жалобы назатруднение дыхания. При осмотреслабость, голосхриплый, резкий,цианозлица, кис­ тей,стоп. Накошепередней поверхностишеислабо различи­ мая странгуляционная борозда, одежда спереди — со следами рвотных масс. На следующий день состояние тяжелое, темпе­ ратуратела38.7°С, рентгенологически—картинаинтерстици- альногоотекалегких.Обратилонасебявниманиераннеепояв­ ление пролежней — на 3-й день нахождения в стационаре. На 4-йденьфизикальноирентгенологическидиагностированале­ восторонняя пневмония. На 5-й день развился ишемический инсульт(локализацииочагавбассейнелевойсреднеймозго­ вой артерии) с выраженным правосторонним гемипарезом. Больной погиб через 4 недели после поступления от двусто­ роннейгнойнойпневмонииикахексии.Судебно-медицинский диагнозсоответствуетклиническому.

Приведенные выше наблюдения иллюстрируют собой наиболее типичные летальные исходы при постстрангуляционной болезни. В первые десятки минут (единичные часы) после извлечения из пет­ ли смерть обычно наступает от асфиксической комы. Характерной непосредственной причиной смерти через десятки часов (единич­ ныесутки) являетсяостраянедостаточностькровообращения, про­ являющаясяотекомлегких, головногомозга, застойнымполнокро­ вием внутренних органов. Через недели после прерванного суицида наиболеетипичным исходом является гипостатическая («централь­ ная») пневмония, влекущая абсцедирование, кахексию. Наблюда­ ются центральные нарушения кровообращения в виде вторичных кровоизлиянийвголовной мозг.

Установление причины смерти при постстрангуляционной бо­ лезни не всегда является простой задачей. Это связано с много­ образием условий повешения, быстротой и качеством оказания медицинской помощи, использованными методами интенсивной те­ рапии, особенностями организма потерпевшего. Весь этот комп­ лекс сочетающихся факторов формирует различную степень по­ вреждения жизненно важных систем и соответствующую сложную клиническую и морфологическую картину, правильно оценить ко­ торую судебно-медицинский эксперт сможет, лишь проанализиро­ вав все вышеуказанные обстоятельства. Тщательное ознакомление с картой стационарного больного, обмен мнениями с лечащими врачами в процессе вскрытия, обязательный учет данных допол­ нительных методов исследования, в первую очередь, микроскопи­ ческого, в подавляющем большинстве случаев позволяют одно-