СМЭ повешения - Ю.А.Молин

242 Судебно-медицинская экспертиза повешения

па воздуха в легкие гибель мозга должна наступить примерно через 4—5 мин.

Вместе с тем, имеются указания, что головной мозг может пере­ нести вдвое большие сроки остановки кровообращения, чем выше­ указанные (Hirsch H., 1957, 1980; Schneider M., 1963). С этими данными согласуются рекомендации P. Safar (1984), считающего возможным поднять верхнюю границу крайне сомнительного (но не безнадежного) прогноза для жизни до срока 20—22 мин.

Новейшие экспериментальные и клинические данные свидетель­ ствуют, что общераспространенные представления о необыкновенно низкой толерантности нейроцита к гипоксии являются преувели­ ченными. Время их выживаемости приближается к 20 мин, что со­ ответствует аналогичному показателю для кардиомиоцита, нефроцита, гепатоцита (Пермяков Н. К., 1990).

Напрактикесуществуеткрайнееразнообразиеусловийстрангуля­ ции. При ряде обстоятельств, плавном темпе повешения в широкой мягкой петле, особенно при заднем или задне-боковом ее положении, неполном висении, поступление воздуха в дыхательные пути полно­ стьюнепрекращается,счем,вчислепрочихобстоятельств,связанои

влечения из петли значительно варьируют. Э. Кноблох (1960) ука­ зывает, что в литературе XVIII — XIX в. оживление допускалось, в

П. М. Вроблевский (1926), A.M. Гамбург (1948), G. Hansen (1957) допускали перспективу временного оживления (с возможной после­ дующей смертью) в течение 10—15 мин от начала повешения.

Точно определить время странгуляции можно лишь при наличии свидетелей, непосредственных или косвенных, в редких случаях — и путем хронометража (наблюдение казней).

Следует указать, что в судебно-медицинской литературе имеются единичные публикации об успешном оживлении даже через 15— 30 мин (Карякин В. Я., 1955; Jonas M., Greifova V., 1959). Не ис­ ключая эту возможность, мы полагаем, что такие цифры могут быть объяснены либо попыткой инсценировки суицида, либо, как это имело место в одном из наших наблюдений, при особых усло­ виях повешения (неоднократная «подстраховка» подтягиванием на

руках к брусу, на котором была закреплена петля).

Интересное суждение высказал A. Ponsold (1967). Он полагал, что теоретически, при особых условиях (например, при гипотер­ мии), головной мозг может перенести 10-минутную острую гипо­ ксию при повешении, но практически, вследствие грубых наруше­ ний микроциркуляции, он умирает раньше.

Попытки оживления повешенных М. И. Федоровым (1967) были успешными, если у них при снятии с петли наблюдалась сердечная деятельность.

И. А. Концевич (1968) подтвердила имевшиеся в литературе данные о возможности достижения полного восстановления функ­ ций организма после 10—15-минутной странгуляции (практически во всех случаях имело место повешение с наличием точки опоры). Она обоснованно указала, что утверждения авторов известных учебников (Райский М. И., 1953; Hansen G., 1957, и др.) о необра­ тимости 3—5-минутного повешения неправильно ориентируют ме­ дицинский персонал, что чревато потерей человеческих жизней, ко­ торые могут быть спасены при быстрой и квалифицированной мед­ помощи.

Создание в послевоенные годы эффективного комплекса простых и доступных методов восстановления деятельности сердца и дыха­ ния совершило переворот в психологии врачей, поверивших в воз­ можность борьбы за жизнь больного, находящегося в терминальном состоянии, в том числе в периоде клинической смерти (Неговский В. А., 1960).

В настоящее время усилиями реаниматологов, в первую очередь, отечественных, успешно решаются и задачи, возникающие после возвращения людей к жизни, обусловленные необходимостью пол­ ного восстановления функций организма как целого и возврата к нормальной социальной жизни.

13.5. Современные возможности реанимации и интенсивной терапии лиц, извлеченных из петли

Вопросы оказания экстренной медицинской помощи извле­ ченным из петли представляют интерес и для судебных медиков. При выезде на МП эксперт может встретиться с терминальным со­ стоянием, требующимэкстренноговрачебногопособия. Намнеодно­ кратно приходилось беседовать с судебно-медицинскими эксперта­ ми, которые оказывали до прибытия «Скорой помощи» первую вра-

244 Судебно-медицинская экспертиза повешения

чебную помощь в обсуждаемых ситуациях. При написании данного раздела был учтен и собственный опыт работы врача «Скорой по­ мощи», и практика реанимации терминальных состояний.

Клинические проявления и основные принципы оказания первой врачебной помощи при повешении изучены достаточно хорошо (кузнецов В. И., 1976, Неговский В. А. и соавт., 1977; Авруцкий Г. Я. и соавт., 1989; Schutz H., Busse О., 1979, и др.).

Тяжесть состояния больного определяется длительностью и ха­ рактером странгуляции; последняя наступает быстрее всего при сдавлении шеи скользящей петлей с передним ее расположением.

При состояниях средней тяжести сознание пострадавших, как правило, нарушено, они возбуждены, регистрируются клонические или тонические судороги, может развиться эпилептиформный син­ дром. Лицо отечное, синюшно-багрового цвета, наблюдаются мно­ жественные точечные кровоизлияния в конъюнктиву, голосовые связки, отмечается гиперемия носоглотки, барабанных перепонок.

Дыхание резко учащено, стридорозное, шумное, иногда аритмич­ ное. Пульс учащен до 120—149 в мин, нередко отмечается наруше­ ние ритма. Наблюдаются брадикардия, гипертензия, набухание вен шеи.

Для тяжелого течения постстрангуляционной болезни характер­ ны потеря сознания, расслабление скелетной мускулатуры, апноэ, фибрилляция желудочков, исчезновение зрачковых и корнеальных рефлексов, парез сфинктеров прямой кишки и мочевого пу­ зыря.

После выведения больного из тяжелого состояния отмечаются ре­ троградная амнезия, нередко развиваются острые психозы (у лиц с алкогольным анамнезом), хондроперихондриты гортани, бронхолегочные осложнения.

13.5.1. Основные направления оказания неотложной помощи

/.Обеспечениепроходимостидыхательныхпутей

Восстановление проходимости дыхательных путей включает в себя: освобождение шеи от петли, груди и живота — от стесняющей одежды; аспирация из ротовой полости слизи и пены; выполнение

б) тракция нижней челюсти относительно верхней кпереди и квер­ ху; в) поворотголовы.

Рис.70 Устрой­ стводля выполне­ нияпункцяонной коникотрахеостомии

При повреждении хрящей гортани петлей развивается отек голо­ совых связок, приводящий к декомпенсированному стенозу горта­ ни. В таких случаях для восстановления проходимости дыхатель­ ных путей показана срочная интубация трахеи, а при невозможно­ сти ее выполнения (отсутствие необходимого оборудования, меди­ каментов, техническиетрудности), первоочереднойпроцедурой ста­ новится пункционнаяконикотрахеостомия, производящаясяспеци­ альным инструментом (рис. 70; В. Н. Лапшин и соавт., 1982) в те­ чение нескольких секунд даже лицами, не имеющими опыта выпол­ нения хирургических вмешательств (Лапшин В. Н. и соавт., 1985).

/. Восстановление адекватного дыхания

Если восстановление проходимости дыхательных путей не обеспечивает эффективной вентиляции, а у пострадавшего отмеча­ ютсяпсихомоторноевозбуждение, судороги,стойкийцианоз, одыш­ ка (ЧДД> 40) показан перевод больного на ИВЛ (Радушкевич В. П.

ссоавт., 1970; Шпунт М.А. с соавт., 1970, и др.). Дляэтогопроизводится:премедикация(атропин0.5—1.0мг);се-

датация (седуксенилианалог 10—30 мг);миорелаксация(дитилин или аналог 100—200 мг); вентиляция «тугой маской»; интубация трахеи с последующим переводом пациента на ИВЛ ручным или аппаратным способом.

Перечисленные препараты вводятся внутривенно, медленно. Для катетеризации целесообразно использовать подключичную, ярем-

246 Судебно-медицинская экспертиза повешения

ную или бедренную вены. У пациентов с хорошо выраженными под­ кожными сосудами удобна постановка пластиковой флексули.

В критических ситуациях интубация трахеи выполняется на фоне неадекватного самостоятельного дыхания без предварительного введения медикаментов (Лапшин В. Н., Яковлев В. Н., 1986). Практика свидетельствует, что отсрочка начала проведения ИВЛ резко усугубляет тяжесть состояния больных и удлиняет сроки вос­ становительного периода.

111. Восстановлениесердечной деятельности

Остановка кровообращения требует незамедлительного про­ ведения реанимационных мероприятий, которые включают в себя: непрямой массаж сердца (не менее 50 надавливаний в минуту на грудину); ИВЛ ручным дыхательным прибором (мешок Амбу) или способом «рот ко рту»; внутрисердечное введение атропина (1 мг), адреналина (1—6 мг), хлористого кальция (1000 мг); внутривен­ ное введение соды ( 3 — 5 % — 300—600 мл) с кортикостероидными гормонами (преднизолон 90—270 мг); дефибрилляцию (при трепе­ тании желудочков).

Личные наблюдения М. И. Федорова (1967) показывают, что у повешенных восстановить сердечную деятельность удается значи­ тельно легче, чем дыхание. Если сердцебиения не прекращались, то с помощью непрямого массажа и искусственного дыхания это удается в течение 5—15 мин. Самостоятельное дыхание устанавли­ вается через более длительный срок.

Если у оживляемого пациента при проведении энергичных реани­ мационных мероприятий в течение 20—30 мин не удается восста­ новить эффективной сердечной деятельности и самостоятельного дыхания, то принятые меры следует считать бесперспективными и констатируется биологическая смерть.

Своевременное и адекватно выполненное реанимационное посо­ бие на догоспитальном этапе является решающим фактором, опре­

хирургической реанимации за год. Средний койко-день у этой ка-

При поступлении больного в отделение реанимации и интенсив­ ной терапии лечебные мероприятия должны включать в себя сле­ дующий комплекс:

— ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции гипероксической смесью (Fi02= 30—40 %) в условиях тотальной релаксации (дроб­ ное введение релаксантов антидеполяризующего действия). В реа­

димо помнить, что высокое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе может привести к повреждению сурфактанта, микроателектазированию и развитию синдрома «влажного» легкого (Wright F., Stanley L., 1970);

—Обеспечение наркотического сна (оксибутират натрия, бензодиазепиновые производные, нейролептики, наркотические анальге­ тики и их комбинации);

—Коррекция гемодинамических и циркуляторных расстройств (инфузионная терапия, гликозиды, нитраты, гепарин, трентал);

—Профилактика отека головного мозга (дегидратация, гормо­

ны, ИВЛ в гипервентиляционном режиме);

—Коррекция водно-электролитного баланса (по результатам ионограмм и данным КЩС);

—Парентеральное питание (30—40 ккал на кг массы в сутки) актуально при затяжном течении постстрангуляционной болезни;

—Детоксикация при предшествующем экзогенном отравлении (форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ);

—Профилактика инфекционных осложнений (антибиотики ши­ рокогоспектрадействия);

—Антигипоксантная, антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия (оксибутират натрия, бензодиазепины, муфасол, олифен, цитохром «С», лидокаин).

В последнее время появились публикации (Белоногов В. Н., 1992) об успешном применении в качестве антигипоксанта у обсуждаемо­ го контингента потерпевших отечественного препарата алмида (10—15 мг на кг массы внутривенно капельно). При этом установ­ лен своеобразный «пробуждающий» эффект, выражающийся в по­ явлении положительной неврологической симптоматики — умень­ шение глубины нарушения сознания с восстановлением функций дыхания и кровообращения. В зависимости от тяжести поражения головного мозга эффект от применения алмида сохранялся от 2 до

248 Судебно-медицинская экспертиза повешения

6 ч. Повторное применение в первые двое суток способствовало полному восстановлению сознания.

В качестве примера рационального подхода при оказании экс­ тренной помощи пострадавшим после попытки повешения можно

шины «Скорой помощи» в бессознательном состоянии с диагнозом: «Механическая асфиксия. Гипоксическая кома после повешения». Ориентировочное время пребывания в петле 5—7 мин. При осмот­ ре имеется борозда на шее от веревки шириной около 0.5 см, от­ мечаются тонико-клонические судороги, цианоз кожи и слизи­ стых. Дыхание аритмичное (ЧДД = 40 в мин), выраженная тахи­ кардия (ЧСС = 140 в мин), гипертензия (АД = 170/100 мм рт. ст.). Выполнена пункция и катетеризация яремной вены справа. После премедикации атропином 0.5 г внутривенно индукция си-

низирован с аппаратом оксибутиратом натрия (6 г) и антидеполяризующими релаксантами. Назначена дегидратационная тера­ пия, применение гормонов, интигипоксантов, антибиотиков. Вы­ полнены рентгенограммы грудной клетки и шейного отдела по­ звоночника (патологии не выявлено). В течение 18 ч проводилась ИВЛ в выбранном режиме. Синхронизация с аппаратом обеспечи­ валась дробным введением бензодиазепинов и антидеполяризующих релаксантов. К концу суток появилось адекватное самостоя­ тельное дыхание и сознание. После санации трахеобронхиального дерева больной экстубирован. Начата плановая общеукрепляющая терапия. Больной через 7 дней выписан в удовлетворительном со­ стоянии после консультации психиатра.

При тяжелом течении постстрангуляционной болезни, ИВЛ более трех суток, необходима переинтубация пациента (Кассиль В. Л., 1974), а также регулярная бронхоскопическая санация трахеоброн­ хиального дерева.

ИВЛ нередко продолжается до полного восстановления сознания и мышечного тонуса.

Нередко восстановление сознания сопровождается нарушениями психики. В этот период больные нуждаются в назначении седативной терапии, консультации психиатра.

Диссертационных работ реаниматологов, посвященных странгу­ ляции шеи, немного. В. И. Кузнецов (1976), изучая возможности медицинской помощи извлеченным из петли, наблюдал 87 постра­ давших, поступивших в реанимационный центр. Время, прошедшее с момента прекращения странгуляции до поступления в стационар, составило от 8 до 50 мин. О восстановлении функций ЦНС в этот период судят по появлению физиологических и исчезновению пато­ логических рефлексов, нормализации ЭЭГ. При странгуляции лег­ кой степени сознание восстанавливается через минуты, средней степени — в течение 1—2 ч, тяжелой — от нескольких часов до не­ сколькихдней.

Ведущим клиническим синдромом В. И. Кузнецов считает пора­ жение ЦНС, являющееся следствием ее тяжелой гипоксии. Разви­ тию отека и компрессии головного мозга способствует резкое по­ вышение ликворного давления. Создается порочный круг (судо­ рожный синдром •* гипоксия -» судороги -* расстройство дыха­ ния -* гипоксия), разорвать который — задача клиницистов.

Продолжительность восстановительного периода, в числе других факторов, зависит от сроков начала реанимационных мероприя­ тий. Так, адекватно оказанная помощь в ранние сроки (до 15 мин) позволяла сократить время пребывания в стационаре до 2-3 суток. При сроках оказания помощи от 15 до 30 мин наблю­ далось тяжелое течение заболевания со сроками госпитализации более 10 суток. Задержка в оказании помощи этому контингенту пострадавших на срок свыше 30 мин приводила к 100 % леталь­ ности, связанной с необратимыми изменениями, происходящими в ЦНС (Кузнецов В. И., 1976).

Таким образом, сроки и адекватность реанимационного пособия имеют существенное значение в исходе при острой странгуляционной асфиксии.

Бывают случаи, когда повешение, по разным причинам, прерыва­ ется в первые же секунды и не возникает каких-либо угрожающих жизнииздоровьюсостояний.Однакоаутоагрессивныедействияявля­ ются также и поводом для вызова бригады скорой психиатрической помощи. Клиническая неоднородность подобного поведения нередко ставит врача-психиатра в затруднительное положение. Неправиль­ ная оценка состояния может привести к оставлениюбольного на мес­ те, и он получит возможностьзавершить суицид. Всвязи с этим, на практике чаще всего психиатры «перестраховываются», и при обос­ нованном подозрении на повтор попытки самоубийства больной гос-

250 Судебно-медицинская экспертиза повешения

питализируетсявпсихиатрическийстационар(КарловО. А.,1994). Особенности терапии при различных формах постреанимацион­

ных состояний наиболее полно изложены в книге В. А. Неговского, A.M. Гурвича, Е. С. Золотокрылиной (1987).

13.6. Патоморфология постстрангуляционной болезни

Секционная и микроскопическая картина постстрангуляционной болезни остается недостаточно изученной, что объясняется отсут­ ствием работ, раскрывающих ее особенности при различных ус­ ловиях повешения, а также сложностью верификации изменений, возникающих вследствие реанимации и интенсивной терапии по­ сле извлечения пострадавшего из петли.

В небольшом количестве статей, обобщающих немногочисленные наблюдения, отсутствуют сведения о характере и степени пораже­ ния многих систем и органов, в них нет единого мнения о причинах смерти. Не обсуждается патоморфоз этого процесса, обусловленный применением новых методов интенсивной терапии.

Приводим обобщенные данные, имеющиеся в специальной лите­ ратуре, а также полученные при анализе собственного материала практики экспертизы постстрангуляционной болезни.

13.6.1. Странгуляционная борозда шеи

Странгуляционная борозда является при этом неотъемлемой частью патоморфологической картины. Следует заметить, что мяг­ кие борозды крайне редко являются объектом морфологического исследования, так как бесследно исчезают через несколькодней по­ сле оживления. Если же смерть наступает в первые часы (сутки) после извлечения из петли, то эксперту иногда удается констати­ ровать макроили микропризнаки очаговой компрессии кожи шеи.

Под микроскопом при этом мы неоднократно наблюдали выра­ женное полнокровие сосудов участка дермы, соответствующего дну такой борозды, даже при смерти через 5—10 мин после из­ влечения из петли. Указанное явление объясняется резкой ком­ пенсаторной гиперемией тканей после устранения механического сдавления.

Осадненная странгуляционная борозда претерпевает изменения, подобные заживлению ссадин. Микроскопические изменения, как правило, характеризуются гиперемией, кровоизлияниями, отеком дермы (рис. 71) и ее рыхлой лейкоцитарной инфильтрацией

лоновой веревке (висение тела полное), обнаружили на шее трупа красно-синюшную странгуляционную борозду шириной 2 мм, глу­ биной до 1.5 мм. В ее дне микроскопически отмечалось подострое воспаление с обильной пролиферацией фибробластов, деструкцией эластических волокон, очаговыми пердиапедезными кровоизлия­ ниями в дерме различной давности с наличием гемосидерофагов. В подкожножировом слое констатировано «хроническое резорбтивное воспаление».

Эти же авторы приводят описание случая смерти ребенка 2 лет, погибшего через 27 дней после прерванного повешения полусидя, на широком шнуре из мягкого материала. На вскрытии отмечена коричневатая странгуляционная борозда с очаговым отображением рельефа петли в виде «елочки». Микроскопически констатировано, в отличие от первого наблюдения, сохранение системы эластиче­ ских волокон дермы, отсутствие гемосидерофагов или отложений кровяного пигмента, наличие организующихся некрозов жировой ткани.

Приведенные случаи, совпадая по срокам переживания травмы, с нашей точки зрения, ярко характеризуют роль условий повеше­ ния и индивидуальных особенностей организма в возникновении различной патоморфологической картины в тканях шеи.