СМЭ повешения - Ю.А.Молин

62 Судебно-медицинская экспертиза повешения

грудинного конца ключицы и медиальной — от передней поверхности рукоятки грудины. Обе ножки соединяются, образуя уплощенный тяж, идущийксосцевидномуотросткувисочнойкости.

Три пластины шейной фасции образуют влагалища всех групп мышц и сосудисто-нервных пучков. Отсепаровка кожи обычно сопро­ вождается отделением поверхностного листка шейной фасции вместе с подкожной мышцей. При этом иногда повреждается тонкая стенка наружной яремной вены, и кровь, легко ибыстро пропитывая рыхлую подкожнуюклетчатку,имитируетприжизненноекровоизлияние.

Взаиморасположение фасций в значительной степени определяет подвижность и пределы смещения органов шеи. Различают их

при этом опускается вниз), при глотании (гортань перемещается кверху) и др. Пассивные перемещения встречаются при измене­ нии положения головы. Так, например, при поворотах головы

соты позвонка вниз. Эти факты необходимо учитывать при сопо­ ставлении наружных и внутренних повреждений шеи.

Кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагает­ ся сосудисто-нервный пучок, в котором общее направление сосу­ дов и нервов приблизительно совпадает с направлением волокон мышцы. В состав пучка входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и многочисленные нервы. Важно помнить топогра­ фические взаимоотношения отдельных образований сосудистонервного пучка: артерия в нем залегает медиально, вена — латерально, сзади в желобке между ними располагается блуждающий нерв, позади сонной артерии — ствол симпатического нерва.

Наличие разветвленной и широко анастомозирующей сосудистой сети определяет обильное кровоснабжение органов и тканей шеи. Ос­ новными его источниками являются ветви сонных и подключичных артерий.Общаясоннаяартериянауровневерхнегокраящитовидного хряща делится на наружную и внутреннюю, у места деления имеется расширенная часть — сонный синус. Его стенка отличается тем, что средняя оболочка артерии здесь развита слабо, а наружная — утол­ щена,содержитбольшоеколичествоэластическихволокон.Подобное строение предрасполагает к повреждениям интимы при грубых меха­ нических воздействиях на артерию. Каротидный синус, имеющий

множество чувствительных нервных окончаний (хеморецептбров), является одним из центров вегетативной регуляции гемодинамики и дыхания.

Иннервация тканей и органов шеи осуществляется ветвями блужда­ ющегонерва,симпатическогостволаишейногосплетения.Блуждаю­ щий нерв содержит в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Последние обеспечивают парасимпатическую иннервацию большинства внутренних органов и систем организма. Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов (Ci—С4). Одна из его ветвей — диафрагмальный нерв — регулирует функцию главной дыхательной мышцы. Шейная частьсимпатическойнервнойсистемыпредставлена4ганглиями,ре­ гулирующими не только функцию органов шеи, но и дающими не­ сколькосердечныхисосудистыхветвей.Стольразнообразнаяструк­ тура нервной системы, управляющей функциями жизненно важных органов и гемодинамикой, определяет и многие патофизиологические аспекты повешения.

Длинная ось шеи проходит по телам семи шейных позвонков, образующих как бы костный остов шеи. Другим важнейшим опор­ ным элементом является подъязычная кость.

Эта кость начинает формироваться на 5-й неделе эмбрионального развития. Кконцувторогомесяцавнутриутробнойжизнивсеобразо­ вание уже представлено хрящевой тканью. Третья стадия развития подъязычнойкостихарактеризуетсязакладкой5-титочекокостене­ ния — одной для тела и по одной в каждомбольшом и малом рогах.

Вследствие общности развития подъязычная кость относится к костям лица. Она залегает под языком, соединяется с черепом по­ средством связок и мышц, имеет форму подковы (рис. 20). В подъязычной кости выделяют тело, большие и малые рога. Тело имеет форму пластины, выпуклой кпереди. Анатомически разли­ чают верхний, нижний и боковые края, заднюю и переднюю по­ верхности. Передняя поверхность разделяется на части двумя гребнями — вертикальным и поперечным, она неровная, шерохо­ ватая, служит местом прикрепления мышц. Большие рога отходят от тела кости в направлении кзади и кнаружи, они тоньше и длиннее тела, с небольшими утолщениями на концах. Малые рога отходят от места соединения тела с большими рогами. Концы больших рогов через шилоподъязычную связку соединяются с ши­ ловидными отростками височных костей, образуя единый опор­ ный элемент подъязычного аппарата. Кроме функции опоры для

64 Судебно-медицинская экспертиза повешения

|Рис.20Связкиисуставыгортаниспереди(поР.Д.Синельникову,1963)

языка, следует отметить защитную роль подъязычной кости и ее участие в таких физиологических актах, как глотание, жевание, образование голоса. 11 парных мышц, прикрепленных непосред­ ственно к подъязычной кости, обеспечивают ее точные движения во всех трех плоскостях при минимальных усилиях.

Наибольший объем шеи занимает гортань — полый воздухопро­ водный орган, расположенный в средней трети передней части шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. У новорожденных гор­ тань занимает более высокое положение. С возрастом, в связи со снижением тонуса мышц, гортань опускается, и нижняя ее грани­ ца иногда соответствует VII шейному позвонку. Твердый скелет гортани образуют три непарные (щитовидный, перстневидный, надгортанник) и три парные (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хрящи. Надгортанник, рожковидные, клиновидные хрящи и голосовой участок каждого черпаловидного хряща пред-

ставлены эластичной тканью. Остальные хрящи — гиалиновые, в результате воспаления или с возрастом они могут пропитываться известью и окостеневать.

Самый крупный из хрящей гортани — щитовидный. Он состоит из двух симметричных четырехугольных пластин, которые сраще­ ны под углом, открытым кзади. Свободный задний край каждой пластины утолщен и имеет направленные кверху и книзу отрост­ ки — верхние и нижние рога. Перстневидный хрящ, как следует из названия, имеетвидперстня, расширеннаячастькоторого (пласти­ на) обращена кзади, а суженная часть (дуга) — кпереди.

Хрящи гортани соединяются между собой посредством суставов и связок (рис. 20). Суставы гортани, несмотря на малые размеры, могут подвергаться всем травматическим и воспалительным изме­ нениям, известным в артрологии (Зингерман В. Г., Насед­ кин А. Н., 1991).

Мускулатура гортани характеризуется высокой степенью диффе­ ренциации, обеспечивая как смещение всей гортани, так и измене­ ние положения ее хрящей.

Слизистая оболочка большей части гортани покрыта цилиндри­ ческим мерцательным эпителием. Лишь в области задней поверх­ ности надгортанника, а также в области голосовых связок и внут­ ренней поверхности черпаловидных хрящей имеется многослойный плоский эпителий. Наличие рыхлой клетчатки в подслизистом слое, главным образом, в области черпало-надгортанных складок и в подскладочном пространстве, предрасполагает к отеку, особенно опасному у детей в связи с относительно узким просветом гортани. Обильная иннервация слизистой оболочки делает ее рецепторным полем, опасным с точки зрения грубых механических воздействий.

Гортань связана с подъязычной костью при помощи щитоподъязычной мембраны, которая имеет вид широкой соединительноткан­ ной пластинки. Латеральные утолщенные ее участки между боль­ шими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща обозначают как щитоподъязычные связки.

На границе VI-VII шейных позвонков гортань переходит в трахею. Скелет ее образован подковообразными гиалиновыми хрящами, ко­ торыемогутокостеневать. Верхниеполукольцатрахеирасполагают­ ся на расстоянии 1.5—2.0 см от кожи, в то время как под вырезкой грудиныэторасстояниеравноприблизительно3.0—4.0см.

При извлечении органокомплекса вместе с гортанью обычно пол­ ностьювыделяетсясредняяинижняя (гортанная) частьглотки, ко-

66 Судебно-медицинская экспертиза повешения

торая залегает позади гортани, и на уровне VI шейного позвонка?! переходит в пищевод. Следует отметить, что длина шейного отдела пищевода колеблется от 5 до 8 см. Рыхлость клетчатки, окружаю-i' щей глотку и верхнюю часть пищевода, предрасполагает к образо­ ванию и распространению кровоизлияний.

По передней поверхности и латерально от гортани и шейной ча­ сти трахеи располагается щитовидная железа. Средняя масса орга­ на у взрослого — 20—30 г. Она состоит из двух долей и соединя­ ющего их перешейка. Часто от него или от левой доли вверх отхо­ дит пирамидальный отросток, который может доходить до щитовид­ ной вырезки и даже до подъязычной кости. Одной из редких форм аномалий является кольцевидная щитовидная железа, полностью охватывающая трахею. Иногда вся железа располагается у корня языка (Калитеевский П.Ф., 1987).

Щитовидная железа окружена фиброзной соединительнотканной капсулой, от которой в паренхиму отходят фиброзные прослойки, разделяющие ее на дольки. Каждая долька состоит из 20—40 фол­ ликулов, являющихся функционально-активной единицей железы.1 Описанныевышетопографическиевзаимоотношенияоргановшеив значительной степени вариабельны (что обусловлено индивидуаль­ нымианатомо-физиологическимиособенностями),и,крометого,moj гут изменяться с возрастом, а также в результате предшествующих травм,ожогов,операцийидр.Вэтойсвязиособоговниманиязаслужи­ ваетвопросовариантаханатомическогостроенияианомалияхразви­ тия, прежде всего, подъязычной кости и гортани. Возрастной измен­ чивостьюформы ибольшим диапазоном колебаний размеров отлича­ етсяподъязычнаякость,чтопозволилоЮ. М. Гладышеву (1962) ис­ пользоватьразличияпоее11метрическимпараметрамсцельюуста-1

новлениявозрастанеопознанноготрупа.

Как и вдругих отделах костной системы, здесьвстречаются раз­ нообразные виды соединений, в частности, больших рогов с телом подъязычной кости. В литературе встречаются упоминания о «хря­ щевойсвязке», «хрящевой прослойке», соединениикостной тканью, суставом и полусуставом и т. д. С позиций современной анатомиче­ ской номенклатуры все виды соединений больших рогов с телом подъязычной кости можно разделить на непрерывные и прерыв­ ные. Прерывные соединения (суставы) обеспечивают, главным об-' разом, возможность движений. Непрерывные соединения могут быть образованы связками, перепонками (синдесмозы), хрящевой (синхондрозы) или костной тканью (синостозы). Эти формы соеди-

нений коррелируют с ходом онтогенетического развития подъязыч­ ной кости, которая проходит три стадии — мезенхимную, хряще­ вую и костную. Особенности процесса окостенения (их усиление или ослабление, ускорение или замедление), обмена веществ, прежде всего, минерального, обусловливают различные варианты строения подъязычной кости и хрящей гортани, иногда рассматри­ ваемые неопытными экспертами как результат травмы (Бу­ ров С. А., Резников Б. Д., 1975; Молин Ю. А., 1978, 1986, и др.).

Точкиокостененияпоявляются вподъязычнойкостивконцевнут­ риутробного периода, причем, раньше вбольших рогах (на 8—10 ме­ сяце),чемвтеле(на9—10месяце).Вмалыхрогахзакладкатакихто­ чек происходит постнатально — на 1 —2 году жизни. По поводу дина­ микиокостененияданныеисследователейразличаются,однакоболь­ шинствоизнихуказывает,чтослияниеточекокостененияисращение больших рогов стелом кости наступает к 23—40 годам, сращение ма­ лыхроговстеломпроисходиткстарости, малыерогаокостеневаютк 13—15 годам (Гладышев Ю. М., 1961; Буров С. А., Резников Б. Д., 1975; Сперанский В. С, 1986, и др.). В то же время, зачастую даже у стариков 80—90 лет обнаруживаются прерывные соединения боль­ ших рогов с телом, а малые рога могут оставаться хрящевыми (Си­ нельников Р.Д., 1978).

Хрящевой остов гортани в молодом возрасте гибок и подвижен, а с периодаполовой зрелостиначинаетсяобызвествлениехрящей (преж­ девсего,щитовидного).С.Б.Зелигман(1959)рассматриваетпроцес­ сы замещения хрящей гортани костной тканью как естественный фи­ зиологический процесс и приводит подробное изложениеего законо­ мерности и динамики в зависимости от возраста и пола. У пожилых лиц, нарядус обызвествлением, развиваютсяпроцессыатрофии хря­ щей, что обусловливает образование их переломов при меньших на­ грузках. Кроме того, скорость и интенсивность обызвествления хря­ щей гортаниопределяются такими факторами, какособенности обме­ на веществ, функциональная активность мышцидр. Так, у глухоне­ мых, которые для общения пользовались мимикой, окостенение не наступало,ауобучающихсяпоартикуляционномуметодуонопроис­ ходилооченьрано(КодинВ. А.,1974).

Средидругихвариантовстроенияоргановшеи,которыерассматри­

ваютсякаканомалииразвития,следуетотметитьсегментированность больших рогов подъязычной кости (Вульфсон С. И., Гинзбург В. Г., 1931), полное обызвествление шило-подъязычной связки. В послед­ нем случае возникают определенные трудности с извлечением орга-

68 Судебно-медицинская экспертиза повешения

нокомплекса шеи — приэтом следуетосторожно отделитьобызвествленную связку кусачками как можно ближе к основаниючерепа.

Иногда встречаются аномально длинные шиловидные отростки височных костей, которые могут травмироваться при повешении. Так, в музее кафедры нормальной анатомии Саратовского медин­ ститута имеется височная кость с шиловидным отростком длиной

5.5см (Сперанский B.C., 1988).

Учеловека обычно между большими рогами подъязычной кости

иверхними рогами щитовидного хряща имеются боковые щитоподъязычные связки. Иногда эти связки отсутствуют, а в этих

участках имеются непрерывные соединения в виде синдесмоза или синостоза.

Необызвествленный щитовидный хрящ лишь частично задержи­ вает рентгеновские лучи и выявляется в виде малоинтенсивной, гомогенной тени на уровне I V — V I шейных позвонков. В старче­ ском возрасте щитовидный хрящ имеет тонкую костную структуру и напоминает собой атрофированную кость (Родина И. А., 1966).

Следует имеют в виду возможность наличия в толще шило-подъ­ язычной и щито-подъязычной связок небольшой величины сесамовидных костей или хрящей. Последние относят к вспомогательному аппарату мышц — располагаясь в связках и сухожилиях, они из­ меняют угол их прикрепления к костям и обеспечивают возмож­ ность тонких координированных движений. Важно уметь отличать этиобразованияоткостныхотломковтравматическогопроисхожде­ ния, которые имеют неправильную форму и неровные границы, в то время как сесамовидные кости всегда округлы, с ровными кон­ турами (Буров С. А., Резников Б. Д., 1975).

с женщинами. Наш опыт секционной судебно-медицинской работы позволяет утверждать, что половые различия не имеют сущест­ венного значения при обсуждении анатомо-топографических осо­ бенностей шеи в плане судебно-медицинской диагностики.

При рентгенологическом исследовании шеи Л. Д. Линденбратен (1960) рекомендует выполнять боковой снимок, позволяющий уб­ рать тень шейных позвонков, а также близкофокусный прямой сни­ мок для получения более резкого изображения. Описывая рентге­ нограммы, необходимо обращать внимание на состояние мягких тканей и скелета, положение, форму, размеры, контуры органов

щей, степень их обызвествления.

В области шеи располагаются множественные лимфоузлы — поднижнечелюстные, подбородочные, околоушные, сосцевидные (затылочные) и др. Следует иметь в виду, что часть поднижнечелюстных и околоушных узлов располагается в толще одноимен­ ных слюнных желез. В норме узлы представляют собой округлые или продолговатые мягкие образования серовато-беловатой окра­ ски, иногда с инъецированными сосудами капсулы. Капсула со­ стоит из плотной соединительной ткани с примесью гладкомышечных волокон. То место узла, где из него выходит выносящий со­ суд и проникают сосуды и нервы, носит название ворот. Основ­ ную массу узла образует лимфоидная ткань, которая заполняет промежутки между трабекулами. На разрезе ткань в области ко­ ры розовато-желтая, в области мозгового вещества — красноватая (Синельников Р. Д., 1978). При венозном застое и лимфостазе морфология узлов быстро меняется.

Практика свидетельствует о возможности повреждения при пове­ шении верхних шейных позвонков. В клинической практике даже укоренился термин «перелом палача», предложенный английскими хирургами в начале XX в. (Цывьян Я. Л., 1979).

В связи с этим считаем необходимым кратко остановиться на ана- томо-функциональных особенностях первого и второго шейных по­ звонков.

Атлант не имеет тела и остистого отростка, состоит из двух ду­ жек — передней и задней — и боковых масс. Телом атланта фак­ тически является зуб аксиса, отошедший к последнему в процессе эволюции и слившийся в единое целое с телом второго шейного позвонка. Поднимающийся кверху из тела аксиса зубовидный от­ росток формирует вместе с первым шейным позвонком сустав, обеспечивающий вращение головы. Сустав имеет две синовиаль­ ные полости — одну между задней поверхностью дуги атланта и передней поверхностью зуба, вторую — между задней поверхно­ стью аксиса и передней поверхностью поперечной связки атланта.

От середины этой связки вверх отходят лентовидные образова­ ния — крестовидные связки. От зубовидного отростка по обеим его сторонам имеются крыловидные связки, уходящие вверх и латерально к середине каждого затылочного мыщелка. Так называ­ емая вершинная зубовидная связка в виде тонкой ленты отходит от вершины зуба к переднему краю большого затылочного отвер­ стия(рис.21,22).