УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Тофусы - "подагрические печати" заболевания, свидетельствуюто большой длительности заболевания и, как правило, о высокой степени гиперурикемии.

В типичных случаях тофусы локализуются в хрящах ушных раковин (рис.3-3), но никогда (!) – в мочках ушей.

Рис. 3-3. Тофус в области ушной раковины.

Кроме того, тофусы часто располагаются в области ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Форма их чаще всего округлая, размеры колеблются от 2-3 мм до 3-5 см. Цвет их белый или желтовато -белый. Нередко самопроизвольно вскрываются с выделением белой или бело-желтой массы, похожей, например, на зубную пасту (по консистенции) или растворенный в воде мел. К сожалению, больные подагрой нередко попадают к хирургам с просьбой вскрыть мешающее ему опухолевидное образование. И такие "холодные абсцессы" нередко лечатся хирургически. Прооперированные или самопроизвольно вскрывшиеся тофусы ред ко нагнаиваются, поскольку ураты обладают бактерицидными свойствами, но очень плохо заживают.

Не менее часто тофусы локализуются на тыльных поверхностях пальцев, вызывая их деформацию. Подагра очень часто сочетается с остеоартрозом, одним из главных симптомов которого являются узелки Гебердена – своеобразные костные разрастания. Здесь очень важно знать: узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на боковых поверхностях суставов, а подагрические тофусы - только на тыльных поверхностях.

Осложнения.При подагре депонирование кристаллов мочевой кислоты в сосудистой стенке приводит к развитию локального воспаления, прогрессированию атеросклероза, формированию артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Скопление в коронарных сосудах конгломератов уратов, акселерированный атеросклероз и АГ приводят к повышению риска развития у больных подагрой инфаркта миокарда, причем в большинстве случаев рецидивирующего, с

41

последующим формированием застойной сердечной недостаточности. Нефролитиаз при подагре также относится к одной из тофусных форм.

Кардиоваскулярные осложнения: ишемическая болезнь сердца,

цереброваскулярная болезнь.

Диагностика.

Классификационные критерии подагры ( EULAR, 2010 )

1.Мужской пол (2 балла);

2.Одна и более острых атак артрита в анамнезе ( 2 балла);

3.Максимальное воспаление сустава уже в первые сутки (0,5 балла);

4.Покраснение кожи над суставом (1 балл);

5.Поражение 1 плюсне-фалангового сустава (2,5 балла);

6.Артериальная гипертензия (1,5 балла );

7.Гиперурикемия (3,5 балла)

При подозрении на подагру счет должен быть не менее 2х баллов. Диагноз подагры верифицирован при счете 8 баллов.

Рекомендации по диагностике подагры ( EULAR, 2010 )

1. При наличии острых атак артрита, с развитием выраженного, интенсивного болевого синдрома, покраснением кожи над пораженным суставом, припухлости сустава, с максимальным развитием воспаления в первые 6-12 часов следует заподозрить микрокристаллический артрит.

2.При наличии типичных проявлений подагры, таких как хронический подагрический артрит и гиперурикемия, диагноз подагры более, чем вероятен, однако не точен без идентификации кристаллов моноуратанатрия (МУН).

3.Обнаружение кристаллов МУН в гистологическом материале тофуса, или суставной жидкости- 100% диагноз подагры

4.Рутинная микроскопия всех образцов синовиальной жидкости, с целью

обнаружения кристаллов, рекомендована при всех недифферинцированных артритах.

5.Кристаллы МУН могут быть идентифицированы в суставной жидкости даже в межприступный период подагры.

Дифференциальный диагноз: -септический артрит; -пирофосфатная артропатия;

-реактивный артрит;

-ревматоидный артрит;

-остеоартроз;

-псориатический артрит.

Лабораторные исследования.

Критерием подагры считают уровень мочевой кислоты более 0,36 ммоль/л для женщин и более 0,42 ммоль/л для мужчин.Примечание: гиперурикемия - доказанный фактор риска

подагры, но не исключающий или подтверждающий еѐ.

Исследование синовиальной жидкости– низкая вязкость, цитоз,

кристаллы уратов, во время острого приступа артрита. Морфологическое

42

исследование тофусов или их содержимого при их самопроизвольном опорожнении. В период острого приступа подагрического артрита происходит увеличение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10 — 20x109/л.

Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломление).

Пункционная биопсия почек, биопсия синовиальной оболочки пораженных суставов.

Рентгенография пораженных суставов играет вспомогательную роль в диагностике подагры: в ранних стадиях выявляется остеопороз эпифизов, сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, микрокисты; в поздних стадиях - характерный для подагры симптом "пробойника" (крупные кисты округлой формы, окруженные плотным валиком, крупные краевые узуры, остеолиз фаланг) (рис.3-4).

крупная киста с грубыми склеротически ми стенками

Рис. 3-4. Многочисленные крупные тофусы на пальцах кистей; та же кисть на рентгенограмме.

Лечение подагры.

Общие рекомендации.

Диета при подагре (уровень доказательности IIb) представлена в таблице 3-1.

43

1. Лечение подагры должно проводиться с учетом :

А) специфических факторов риска (уровень мочевой кислоты в крови, количество предыдущих атак, наличие R-логических изменений)

(уровень доказательности IIb);

Б) клинической фазы подагры (острая атака/рецидивирующие атаки, хроническая тофусная подагра, подагра вне обострения ) (уровень доказательности Ib);

В) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, употребление алкоголя, наличие коморбидных состояний, взаимодействие принимаемых лекарственных препаратов) (уровень доказательности Ib).

2. Модификация образа жизни, снижение веса, соблюдени е диеты, исключение употр ебления алкоголя (особенно пива), информированность пациента о его заболевании (уровень доказательности IIb).

3. Неотъемлемой частью терапии подагры является коррекция таких значительных факторов риска, как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение, курение (уровень доказательности Ib).

4.НПВП являются препаратами первой линии в купировании подагрической атаки (уровень доказательности Ib).

5.Применение высоких доз колхицина сопровождается развитие м

побочных эффектов; применение низких доз (0,5 мг 3 раза в день) может быть эффективным при купировании подагрической атаки (уровень доказательности Ib).

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Неселективные НПВП.

Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема. Кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема. Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема. Диклофенак 75 мг в/м – 2 раза в сутки

Лорноксикам (8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или в/м в дозе 8-16 мг. ДЕКСАЛГИН (25 мг) по 1 т. 2 раза в день или дексалгин 25 мг в/м 1 раз в день или дексалгин 25 мг+100 мл физ. р-ра в/в капельно 1 раз в день – 3 дня.

44

Селективные НПВП.

НАЙЗ (нимесулид) (100 мг) по 1 т – 2 раза в день.

Специфические ингибиторы ЦОГ 2.

Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема;эторикоксиб 60-120 мг/сут. 6. Введение глюкокортикостероидов внутрисуставно - надежный и

быстрый способ купирования подагрической атаки (уровень доказательности IIb).

7.Терапия урикоингибиторами показана пациентам с рецидивирующими атаками подагры, хроническим подагрическим артритом, наличием тофусов, наличием рентгено логических изменений.

8.Целевой уровень содержания мочевой кислоты на фоне тер апии урикоингибитором составляет 360 ммоль/л.

9.Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения

адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые двечетыре недели. При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции. В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции.

Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой ( уровень доказательности Ib), демонстрирующее дозозависимый эффектв отношиении снижения сыворточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности IIb). Целесообразно ограничивать стартовую дозу препарата 100 мг в сутки, особенно у больных с почечной недостаточностью с последующим увеличением дозы до достижения стабильного целевого уровня мочевой кислоты в крови (уровень доказательности IV). При наличии гиперчувс твительности возможно назначение других препаратов, снижающих сывороточный уровень мочевой кислоты. Десенсибилзация к аллопуринолу возможна только при незначительных кожных реакциях (уровень доказательности IV).

10. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.

Пробенецид и сульфинпиразон эффективны в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, но в меньшей степени, чем аллопуринол (уровень доказательности IIa ). Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень доказательности IIb). Бензбромарон – мощный урикозурик,

45

эффективность которого выше, чем у аллопуринола, может использоваться при умеренном снижении почечной функции (уровень доказательности

Ib).

11.В качестве профилактики подагрических атак в первые месяцы титрации дозы урикоингибитора, применяется колхицин в дозе 0.5 - 1 мг/сут и/или НПВП+ ингибиторы протонной помпы (уровень доказательности Ib).

12.У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям – ХСН).

Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или метаболического синдрома. Диуретики у больных подагрой при возможности должны быть отменены (уровень доказательности IV), в качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотенивные препараты (уровень доказательности IV). Урикозурический эффект и снижение сывороточного уровня мочевой кислоты показаны для лозартана, гипотензивного препарата (уровень доказательности IIb) и фенофибрата, липидснижающего средства (уровень доказательности Ib), что делает их привлекательными при назначении больным подагрой гипотензивной или липидснижающей терапии.

Органопротективная терапия.

иАПФ : эналаприл, берлиприл, зофеноприл (7,5 мг, 30 мг), лизиноприл, периндоприл.

Антагонисты рецепторов ангиотензинаII (АРА): валсартан (40 мг, 80 мг, 160 мг), лозартан (12,5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг) предпочтителен для лечения подагриков, т.к. способен снижать уровень мочевой кислоты в крови;

При наличии ИБС: стабильной стенокардии напряжения алгоритм АБС подлежит корректировке с учетом наличия подагры:

-Плавикс (клопидогрель) 75 мг/сутки поддерживающая доза.

-Б - селективный - β-блокатор - небиволол – 5 мг/сутки.

-Ф- микронизированный фенофибрат ( липантил )

Локальная терапия. В острый период артрита при поражении одного или двух суставов внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (триамциналон 40 мг в крупные суставы, 5-10 мг в мелкие), метилпреднизолон (80 мг в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие или бетаметазон (1,5-6 мг) (уровень доказательности IIb).

В этот же период возможно накожное применение нестероидных противовоспалительных средств в виде мазей, гелей и т. п., применение димексида (диметилсульфоксида) в виде аппликаций 50% раствора в течение 20–30 минут 1 раз в сутки. Димексид оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие, обладает умеренным

46

антисептическим и фибринолитическим эффектами. Препарат хорошо проникает через биологические мембраны, в том числе и через кожу, усиливает проникновение через кожу лекарственных веществ. Препарат может применяться и в больших концентрациях, но при этом возможен химический ожог кожи, хотя основной эффект препарата усиливается. Отсюда непременное условие - перед началом лечения димексидом проводить пробу на переносимость препарата.

Физиотерапия.

В межприступный период широко применяются ультразвук, фонофорез с глюкокортикоидами (гидрокортизон) и нестероидными противовоспалительными средствами, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации (влажное тепло), радоновые и сульфидные ванны.

Оценка эффективности терапии.

1.Снижение концентрации мочевой кислоты.

2.Снижение потребности в НПВП и ГК.

3.Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере

трудоспособности.

47

ГЛАВА 4. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспалительное повреждение внутренних органов.

Эпидемиология.

Распространенность составляет 4-250 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Соотношение мужчин и женщин - 1:8 – 1:10. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.

Этиологические факторы.

Вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные вирусы, ретровирусы), подтверждением этого являются антитела к различным вирусам в крови, парамиксовирусные и онкорнавирусные внутриклеточные цитоплазматические включения у больных с СКВ. У больных СКВ имеет место генетически детерминированная дисфункция клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, наследственный дефицит системы комплемента. СКВ ассоциирована с некоторыми антигенами системы HLA (А-1, В-8, DR-2, DR-3).

Нарушение гормональной регуляции (отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ, протективное действие андрогенов).Гиперэстрогения является фактором риска возникновения СКВ, поэтому заболевание чаще развивается у девушек и молодых женщин с высокой гормональной насыщенностью организма эстрогенами. У юношей, больных СКВ, гормональная насыщенность организма андрогенами низкая, часто наблюдаются проявления гипоандрогении и задержка полового развития.

Факторы окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, инфекции, лекарственные препараты).

Основа патогенеза СКВ - дисфункция иммунной системы, дисбаланс Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лимфоцитов-супрессоров, патологическая гиперактивность В-лимфоцитов и неконтролируемая продукция аутоантител к клеткам различных органов и тканей (см. схему). Это вызывает развитие аутоиммунного воспаления различной локализации.

48

СКВ иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит дисфункция систем Т-и В- клеточного иммунитета

Неконтролируемая продукция антител + комплемент

Образуются иммунные комплексы

Иммунные комплексы разносятся по органам и тканям

Повреждение сосудистой стенки, приобретение ею антигенных свойств

Запуск аутоиммунных реакций

Повреждение всех органов и систем содержащих сосуды

Схема. Патогенез СКВ.

Клиническая картина.

Конституциональные симптомы: слабость,снижение массы тела,

лихорадка (отражают активность патологического процесса, нередко встречаются в дебюте заболевания).

Поражение кожи.

Кожные проявления включают эритему лица в виде «бабочки», дискоидные элементы, алопецию, панникулит, пальмарную эритему, эритему околоногтевых валиков, сетчатое ливедо, геморрагии.

Эритема,локализующаяся на лице, шее, груди (зона «декольте»), в области крупных суставов. Характерно расположение на носу и щеках с образованием фигуры «бабочки» (рис.4-1).

49

Эритема в виде «бабочки»

Рис. 4-1. Эритема в виде «бабочки».

Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями. Локализация дискоидных элементов – лицо,ушные раковины, шея, волосистая часть головы, реже – верхние конечности.

Фотосенсибилизация (повышение чувствительности к инсоляции). Фотоиндуцированные кожные изменения на открытых участках тела (лицо, зона «декольте», верхние конечности).

Алопеция(выпадение волос) может быть генерализованной или очаговой.

Поражение слизистых оболочек: люпус-хейлит, болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта (афтозный стоматит) (рис.4-2).

Рис.4-2. Энантема в полости рта

Поражение суставов и периартикулярных тканей.

Артралгии (почти у 100% больных).

Артрит:

поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей (рис.4-3), пястно-фаланговые, запястно-пястные, коленные суставы;

50