УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.

Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин) у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из -за побочных эффектов.

Другие антиангинальные препараты.

Триметазидин МВ может быть назначен на любом этапе терапии Ст. Ст. для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или протовопоказаниям к ним.

Критерии эффективности лечения.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаѐтся стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего качества жизни.

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс I.

Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).

Оценить эффективность бета-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).

При плохой переносимости или низкой эффективности бетаблокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С).

Если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).

Класс II а.

При плохой переносимости бета-блокатора назначить ингибитор If каналов синусового узла - ивабрадин (В).

Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

Класс II b.

171

Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьш ения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда.

Реваскуляризация миокарда: операция – коронарное шунтирование, различные виды чрезкожных вмешательств на коронарных артериях.

Коронарное шунтирование(КШ).

Показания: улучшение прогноза и уменьшение симптомов.

Анатомические изменения коронарных артерий, при которых К Ш способно улучшить прогноз:

-значительный стеноз главного ствола ЛКА;

-значительный проксимальный стеноз 3 основных КА;

-значительный стеноз 2 основных КА, включая выраженный стеноз проксимальной части левой передней нисходящей КА.

Показания к реваскуляризации миокарда.

Кандидатами на реваскуляризацию миокарда являются больные, у которых имеются показания к КАГ.

Дополнительные показания:

-медикаментозная тер апия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов;

-неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии;

-высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений;

-больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную

информацию о риске, связанном с вмешательством.

Лечение вазоспастической стенокардии. Устранение факторов,

способствующих развитию спастической стенокардии (курение). Главными компонентами терапии являются нитраты и АК: нифедипин в дозе до 120 мг /сут; верапамил в дозе до 480 мг/сут; дилтиазем до 260 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии – постепенное снижение дозы антиангинальных препаратов.

Рекомендации по фармакотерапии вазоспастической стенокардии (ВНОК, 2010).

Класс I.

Лечение антагонистами кальция и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).

Современные методы лечения стабильной стенокардии:

усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия сердца (УВТ), трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).

172

Алгоритм медикаментозной терапии Ст Ст представлен на схеме

1-1; основные медикаментозные препараты для лечения Ст Ст в приложении 1-1.

Схема 1-1. Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии. (ВНОК, 2008).

173

Приложение 1-1

Основные лекарственные препараты для лечения стабильной стенокардии.

Антитромбоцитарные препараты

Примечание: * – разовая доза.

174

Бета-адреноблокаторы

зарегистрирован; * – разовая доза.

Антагонисты кальция

175

176

Примечание: * – разовая доза

ИАПФ с доказательной базой при лечении стабильной стенокардии

Омега-3 ПНЖК этиоловые эфиры.

177

ГЛАВА 2. ИБС: ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Инфаркт миокарда (ИМ) – некроз (омертвление) сердечной мышцы в результате острой окклюзии коронарной артерии, вследствие тромбоза, развивающийся при повреждении (разрыве) нестабильной атеросклеротической бляшки.

Частота — 500:100 000 у мужчин, 100:100 000 у женщин.

Преобладающий возраст — 40-70 лет. Чаще болеют мужчины.

Факторы риска.

В настоящее время идентифицировано более 20 модифицируемых и немодифицируемых факторов риска коронарной болезни, наиболее значимыми из них являются дислипопротеидемия, артериальная гипертензия, базальная гиперинсулинемия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, возраст, мужской пол, генотип.

Этиология.

Наиболее частая причина ИМ – тромботическая окклюзия атеросклеротически измененных венечных артерий (90-95% всех случаев).

Патогенетические механизмы ИМ представлены на схеме 2-1.

Окклюзирующий тромбоз коронарных артерий

Инфаркт миокарда

Схе ма 2-1. Звенья патогенеза ИМ.

Клиническая картина.

Основным клиническим признаком ИМ является болевой синдром в грудной клетке.

Клинические варианты ИМ представлены в таблице 2-1.

178

179

Примечание:У каждого больного с подозрением на «острый живот», необходимо зарегистрировать ЭКГ. ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Классификация.

Согласно классификации ВОЗ (1995) ОИМ подразделяется на: Острый инфаркт миокарда (уточненный как острый или с

установленной продолжительностью 4 нед. (28 д ней) или менее после возникновения острого начала.

Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда. Острый трансмуральный инфаркт других уточненных локализаций.

Острый трансмуральный инфаркт миокарда не уточненной локализации.

Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда. Острый инфаркт миокарда не уточненный.

Периодика ИМ (2007):

-развивающийся ИМот 0 до 6 часов;

-ОИМот 6 часов до 7 суток;

-заживающий (рубцующийся) ИМот 7 до 28 суток;

-заживший ИМначиная с 29 суток.

180