УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
.pdf
Ритм галопа, третий тон сердца
Шумы, связанные с дисфункцией клапанов
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.
Лабораторные методы исследования.
Стандартный диагностический набор: определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.
По мере необходимости – определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гиперили гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. Для исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) – содержание кардиоспецифических ферментов.
Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у боль ных СН представлены в таблице 4-9.
Таблица 4-9
Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью
Нарушение |
Причины |
Дальнейшие действия |
|
|
|
Повышение |
Заболевание почек, прием |
Определите СКФ |
креатинина |
иАПФ / БАР, антагонистов |
Оцените необходимость уменьшения |
сыворотки (>150 |
альдостерона |
дозы иАПФ/БАР, |
мкмоль / л) |
|
антагонистовальдостерона |
|
|
Определите уровень калия, остаточного |
|
|
азота крови |
Анемия (Hb: <13 г |
Хроническая СН, |
Продолжите диагностический поиск |
/ дл у мужчин, <12 |
гемодилюция, потеря |
Оцените проводимое лечение |
г / дл у женщин) |
железа или нарушение его |
|
|
метаболизма, почечная |
|
|
недостаточность, |
|
|
хроническое заболевание |
|
|
|
|
Гипонатриемия |
Хроническая СН, |
Оцените необходимость ограничения |
(<135 ммоль / л) |
гемодилюция, |
употребления жидкости, рассмотрите |
|
высвобождение |
возможность уменьшения дозы |
|
антидиуретического |
диуретиков. |
|
гормона, прием диуретиков |
Оцените необходимость проведения |
|
|
ультрафильтрации плазмы, назначения |
|
|
антагонистов вазопрессина. |
|
|
|
Гипернатриемия |
Гипергликемия, |
Оцените количество воды, |
(>150 ммоль / л) |
дегидратация |
употребляемой больным. |
|
|
Продолжите диагностический поиск. |
|
|
|
Гипокалиемия |
Прием диуретиков, |
Риск аритмии. |
(<3,5 ммоль / л) |
вторичный |
Оцените необходимость назначения |
|
гиперальдостеронизм |
калиевых добавок, иАПФ/БРА, |
|
|
антагонистов альдостерона. |
|
|
|
231
Гиперкалиемия |
|
|
Почечная недостаточность, |
Приостановите прием препаратов, |
|
(>5,5 ммоль / л) |
|
|
употребление калиевых |
задерживающих калий в организме |
|
|
|
|
|
добавок, прием блокаторов |
(иАПФ/БРА,антагонистов альдостерона) |
|
|
|
|
ренин-ангиотензин- |
Оцените функцию почек и определите |
|
|
|
|
альдостероновой системы |
рН |
|
|
|
|
|
Риск брадикардии |
Гипергликемия |
|
|
Сахарный диабет, |
Оцените статус гидратации, назначьте |
|
(>6,5 ммоль / л) |
|
|
резистентность к инсулину |
лечение против нарушенной |
|
|
|
|
|
|
толерантности к глюкозе |
|
|
|
|
|
|
Гиперурикемия |
|
|
Прием диуретиков, подагра, |
Назначьте аллопуринол |
|
(>500 мкмоль / л) |
|
злокачественные |
Уменьшите дозу диуретиков |
||
|
|
|
|
новообразования |
|
|
|
|
|
|
|
BNP>400 |
пг / |
мл, |
Высокое напряжение на |
СН вероятна |
|
NT-proBNP>2000 |
|
стенку желудочков |
Показание для проведения ЭхоКГ |
||
пг / мл |
|
|
|
|
Оцените необходимость назначения |
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
||
BNP<100 пг / мл, |
|
Нормальное напряжение на |
Пересмотрите диагноз СН |
||
NT-proBNP<400 пг |
стенку желудочков |
У нелеченных больных СН |
|||
/ мл |
|
|
|
|
маловероятна |
|
|
|
|
|
|
Повышение |
|
|
Дегидратация, миеломная |
Назначьте регидратационную терапию |
|
альбумина (>45 г / |
болезнь |
|
|||
л) |
|
|
|
|
|
Низкий |
альбумин |
Недостаточное питание, |
Продолжите диагностический поиск |
||
(<30 г / л) |
|
|
потеря почки |
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение |
|
|
Дисфункция печени, |
Продолжите диагностический поиск |
|
трансаминаз |
|
|
правожелудочковая |
Застой в печени |
|
|
|
|
|
недостаточность, |
Пересмотрите проводимое лечение |
|
|
|
|
токсическое действие |
|
Повышение |
|
|
Некроз кардиомиоцитов, |
Оцените степень повышения |
|
тропонинов |
|
|
длительная ишемия |
(незначительное повышение характерно |
|
|
|
|
|
миокарда, тяжелая СН, |
для тяжелой СН) Выполните |
|
|
|
|
миокардит, сепсис, |
коронарную ангиографию |
|
|
|
|
почечная недостаточность, |
Оцените необходимость в |
|
|
|
|
тромбоэмолия легочной |
реваскуляризации миокарда |
|
|
|
|
артерии |
|
Отклонение |
от |
Гипер- / гипотиреоз, прием |
Назначьте лечение по поводу |
||
нормы |
гормонов |
кордарона |
дисфункции щитовидной железы |
||
щитовидной |
|
|
|
|
|
железы |
|
|
|
|
|
Изменение |
|
|
Протеинурия, глюкозурия, |
Продолжите диагностический поиск |
|
показателей |
|
в |
бактериурия |
Исключите инфекцию |
|
анализе мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МНО >2,5 |
|
|
Передозировка |
Оцените необходимость уменьшения |
|
|
|
|
|
антикоагулянтов, застой в |
дозы антикоагулянтов |
|
|
|
|
печени |
Оцените функцию печени |
|
|
|
|
|
Оцените необходимость уменьшения |
|
|
|
|
|
дозы антикоагулянтов |
|
|
|
|
|
|
232
ЦРБ >10 мг / л, |
Инфекция, воспаление |
Продолжите диагностический поиск |
нейтрофильный |
|
|
лейкоцитоз |
|
|
|
|
|
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.
Определение уровня натрийуретических пептидов (НУП)
Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения используют тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP100 пкг/мл) и его N-концевого предшественника (NT-proBNP125 пкг/мл)(рис. 4-3). Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение
Рис.4-3. Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов (Национальные клинические рекомендации, 2010 г).
Инструментальные методы исследования.
Электрокардиография.
Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево.
Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции; диагностика аритмий, особенно фибрилляции предсердий (ФП) - частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью представлены в таб лице 4-10.
Таблица 4-10
Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью
Нарушение |
Причины |
Дальнейшие действия |
|
|
|
233
Синусовая тахикардия |
Декомпенсация СН, анемия, |
Клиническая оценка |
|||||||||
|
|
|
лихорадка, гипертиреоз |
Лабораторные тесты |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Синусовая |
|
-блокаторы, |
|
|
дигоксин, |
Оценка принимаемой терапии |
|||||
брадикардия |
|
антиаритмические |
препараты, |
Лабораторные тесты |
|||||||
|
|
|
гипотиреоз, синдром |
слабости |
|
|
|
|
|||
|
|
|
синусового узла |
|
|
|
|
|
|
||
Наджелудочковая |
Гипертиреоз, |
|
|
инфекция, |
Замедление |
АВ-проведения |
|||||
тахикардия |
/ |
декомпенсация |
|
СН, |
пороки |
Медикаментозная |
или |
||||
трепетание / мерцание |
митрального клапана, инфаркт |
электрическая кардиоверсия |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Катетерная абляция |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Антикоагулянты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Желудочковые |
|
Ишемия, |
|
|
|
инфаркт, |
Лабораторные тесты. Нагрузоч- |
||||
аритмии |
|
|
кардиомиопатия, |
миокардит, |
ный |
тест. |
|
Исследование |
|||
|
|
|
гипокалиемия, |
гипомагниемия, |
перфузии миокарда. Коронарная |
||||||
|
|
|
передозировка дигоксина |
ангиография. |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Электрофизиологическое иссле- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
дование. Имплантация кардио- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
вертера-дефибриллятора |
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
Ишемия / инфаркт |
Ишемическая болезнь сердца |
ЭхоКГ |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение уровня тропонинов |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Коронарная ангиография |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Реваскуляризация миокарда |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Зубцы Q |
|
|
Инфаркт, |
|
гипертрофическая |
ЭхоКГ |
|
|
|
||
|
|
|
кардиомиопатия, |
блокада левой |
Коронарная ангиография |
||||||
|
|
|
ножки пучка Гиса, синдром |
|
|
|
|
||||
|
|
|
предвозбуждения |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Гипертрофия ЛЖ |
Артериальная |
|
гипертония, |
Эхо / допплерКГ |
|
|
|||||
|
|
|
пороки |
аортального |
клапана, |
|
|
|
|
||
|
|
|
гипертрофическая |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
|
|
|
|
||
АВ-блокада |
|
Инфаркт, |
токсическое |
действие |
Оценка принимаемой терапии |
||||||
|
|
|
препаратов, |
|
миокардит, |
Имплантация пейсмейкера |
|||||
|
|
|
саркоидоз, болезнь Лайма |
Исключение |
|
системных |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
заболеваний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Низкий вольтаж |
|
Ожирение, эмфизема легких, |
ЭхоКГ |
|
|
|
|||||
|
|
|
перикардиальный |
|
выпот, |
Рентгенография |
|
|
|||
|
|
|
амилоидоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Длина |
комплекса |
Электрическая |
и |
механическая |
ЭхоКГ |
|
|
|
|||
QRS>120 |
мс |
при |
диссинхрония |
|
|
|
Ресинхронизирующая терапия |
||||
блокаде |
левой |
ножки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пучка Гиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание.Национальные рекомендации ВНОК и ОСН по диагностике и лечению ХСН, 2010 г.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)
Стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет судить о характере, продолжительности и частоте предсердных и желудочковых тахикардий (субъективные ощущения перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.).
234
Эхокардиография.
ЭхоКГ (табл.4-11) позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.
Таблица 4-11
Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных сердечной недостаточностью
Показатель |
Нарушение |
|
|
Дальнейшие действия |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
Фракция выброса ЛЖ |
Снижена (<45-50 %) |
|
Систолическая дисфункция |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Сократимость |
ЛЖ, |
Акинез, |
гипокинез, |
Инфаркт / ишемия миокарда |
|
|
|||||
общая и локальная |
дискинез |
|
|
Кардиомиопатия, миокардит |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Конечно- |
|
Увеличен (>5560 мм) |
Перегрузка объемом |
|
|
|
|
||||
диастолический |
|
|
|
|
СН вероятна |
|
|
|
|
|
|
размер ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Конечно- |
|
Увеличен (>45 мм) |
|
Перегрузка объемом |
|
|
|
|
|||
систолический размер |
|
|
|
СН вероятна |
|
|
|
|
|
||
ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Фракция укорочения |
Снижена (<25 %) |
|
Систолическая дисфункция |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
Размер |
левого |
Увеличен (>50 мм) |
|
Повышение давления наполнения |
|
||||||
предсердия |
|
|
|
|
Дисфункция митрального клапана |
|
|||||
|
|
|
|
|
Мерцательная аритмия |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Толщина стенок ЛЖ |
Гипертрофия |
(>11- |
12 |
Артериальная |
гипертония, |
аортальный |
|||||
|
|
мм) |
|
|
стеноз, |
|
|
гипертрофическая |
|||
|
|
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||||||
Структура и функция |
Стеноз |
или |
Может |
быть |
как основной причиной |
||||||
клапанов |
|
регургитация (особенно |
СН,так и фактором, |
приводящим к |
ее |
||||||
|
|
аортальный |
стеноз |
и |
прогрессированию |
|
|
|
|
||
|
|
митральная |
|
|
Оцените величину градиента и фракцию |
||||||
|
|
недостаточность) |
|
регургитации |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Оцените |
гемодинамическую |
значимость |
||||
|
|
|
|
|
Оцените |
необходимость |
хирургического |
||||
|
|
|
|
|
вмешательства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Тип |
|
Нарушение |
раннего |
и |
Указывает |
на |
диастолическую |
||||
трансмитрального |
позднего наполнения |
|
дисфункцию и предполагаемый механизм |
||||||||
кровотока |
|
|
|
|
ее развития |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Скорость |
|
Повышена (>3 м / с) |
|
Высокое |
систолическое |
давление |
в |
||||
трикуспидальной |
|
|
|
правом желудочке |
|
|
|
|
|||
регургитации |
|
|
|
|
Предполагает |
наличие |
легочной |
||||
|
|
|
|
|
гипертензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Состояние перикарда |
Выпот, гемоперикард, |
Исключите |
тампонаду, |
уремию, |
|||||||
|
|
утолщение |
|
|
злокачественные |
новообразования, |
|||||
|
|
|
|
|
системные заболевания, острый и |
||||||
|
|
|
|
|
хронический |
|
|
|
перикардит, |
||
|
|
|
|
|
констриктивный перикардит |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
235
Линейная |
скорость |
Снижена (<15см) |
Свидетельствует о низком ударном |
кровотока |
в |
|
объеме |
выносящем |
тракте |
|
|
ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
Нижняя полая вена |
Расширена, в просвете |
Высокое давление в правом предсердии |
|
|
|
регистрируется |
Застой в печени |
|
|
обратный ток крови |
|
|
|
|
|
Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.
Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень ФВ ЛЖ варьирует от величины ФВ>50% до величины >35%.
Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ:< 40% - очевидно сниженная; 40 – 50% - «умеренная» зона; >50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.
Нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличия СН!
Оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ (табл. 4-12) имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции или нарушения наполнения.
|
|
|
|
Таблица 4-12 |
Эхокардиографические показатели наполнения левого |
||||
|
желудочка |
|
|
|
Допплеровский |
Тип наполнения |
Интерпретация |
||
показатель |
|
|
|
|
Соотношение Е/ А |
Рестриктивный |
(>2, время |
Высокое |
давление |
|
замедления |
раннего |
наполнения |
|
|
трансмитральногокровотока |
Перегрузка объемом |
||
|
<115–150 мс) |
|
|
|
|
Замедленное расслабление |
Нормальное |
давление |
|
|
(<1) |
|
наполнения |
|
|
|
|
Снижение |
податливости |
|
|
|
ЛЖ |
|
|
Нормальное (>1) |
|
Неинформативно, |
|
|
|
|
поскольку может быть при |
|
|
|
|
псевдонормализации |
|
Соотношение Е/ Е а |
Увеличено (>15) |
|
Высокое |
давление |
|
|
|
наполнения |
|
|
Нормальное (<8) |
|
Низкое |
давление |
|
|
|
наполнения |
|
|
Промежуточные |
значения |
Неинформативно |
|
|
(8–15) |
|
|
|
Разница |
>30 мс |
|
Нормальное |
давление |
продолжительности волн А |
|
|
наполнения |
|
трансмитрального |
|
|
|
|
кровотока и Аr кровотока в |
<30 мс |
|
Высокое |
давление |
легочных венах |
|
|
наполнения |
|
|
|
|
|
|
236
Скорость |
S кровотока в |
> |
скорости |
D |
Низкое |
|
давление |
|
легочных венах |
кровотока |
|
в |
наполнения |
|
|
||
|
|
легочных венах |
|
|
|
|
||
Скорость |
распространения |
<45 см / с |
|
|
Замедленное расслабление |
|||
раннего |
диастолического |
|
|
|
|
|
|
|
кровотока в ЛЖ, Vp |
|
|
|
|
|
|
|
|
Соотношение Е/ Vp |
>2,5 |
|
|
|
Высокое |
|
давление |
|
|
|
|
|
|
|
наполнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<2 |
|
|
|
Низкое |
|
давление |
|
|
|
|
|
|
наполнения |
|
|
Проба Вальсальвы |
На высоте |
пробы |
переход |
Демаскирует |
высокое |
|||
|
|
псевдонормального |
типа |
в |
давление наполнения |
|||
|
|
замедленное расслабление |
|
у больных с систолической |
||||
|
|
|
|
|
|
и |
диастолической |
|
|
|
|
|
|
|
дисфункцией |
|
|
На рисунке 4-4 приведен рекомендуемый алгоритм диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией левого желуд очка (СН с СФЛЖ).
Рис.4-4. Алгоритм диагностики СН с СФВЛЖ. Эхокардиография играет ключевую роль в
подтверждениидиагнозаСН с СФВ ЛЖ. Для постановки данного диагнозатребуется выполнение трех условий:
1.Наличие клинических признаков и / или симптомов ХСН.
2.Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВЛЖ (≥45–50 %).
3.Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабленияЛЖ или уменьшение его податливости).
237
Наиболее точная диагностика диастолической дисфункциивозможна с помощью инвазивных методов оценкигемодинамики, но это мало приемлемо для широкойпрактики.
Магнитно-резонансная томография.
Метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.
Радиоизотопные методы(РИА).
С помощью РИА можно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается.
Оценка функции легких.
Для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) могут быть снижены.
Нагрузочные тесты.
Цель – оценка функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска (табл.
4-13). Нормальный результат нагрузочного теста (тердмил-тест, велоэргометрия под контролем показателей газообмена - спироэргометрия) у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.
|
|
Таблица 4-13 |
Параметры физической активности и потребления кислорода у |
||
|
больных с различными ФК ХСН (по NYHA) |
|
|
|
|
ФК ХСН по |
Дистанция 6-минутной |
Потребление кислорода, |
NYHA |
ходьбы, м |
(VO2max) мл × кг -1 × мин -1 |
0 |
>551 |
>22,1 |
|
|
|
1 |
426–550 |
18,1–22,0 |
|
|
|
2 |
301–425 |
14,1–18,0 |
|
|
|
3 |
151–300 |
10,1–14,0 |
|
|
|
4 |
<150 |
<10 |
|
|
|
Примечание:безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.).
Рентгенография органов грудной клетки.
При подозрении на ХСН главное внимание следует уделять кардиомегалии (кардио -торакальный индекс >50%) и венозному легочному застою.
Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных СН представлен в таблице 4-14.
Таблица 4-14
Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных сердечной недостаточностью
238
Нарушение |
|
Причины |
|
Дальнейшие действия |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Кардиомегалия |
|
Расширение |
|
ЛЖ, |
ПЖ, |
ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ |
|
|
||||
|
|
|
предсердий, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перикардиальный выпот |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Гипертрофия ЛЖ |
|
Артериальная |
гипертония, |
ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ |
|
|
||||||
|
|
|
аортальный |
|
|
стеноз, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипертрофическая |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
|
|
|
|
|
||
Изменений |
в легких |
Застой |
в |
|
легких |
У нелеченных |
больных |
требуется |
||||
нет |
|
|
маловероятен |
|
|
пересмотр диагноза |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелое |
заболевание |
легких |
|||
|
|
|
|
|
|
|
маловероятно |
|
|
|
|
|
Венозный |
застой |
в |
Высокое |
|
давления |
Подтверждает левожелудочковую СН |
||||||
легких |
|
|
наполнения ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Интерстициальный |
|
Высокое |
|
давления |
Подтверждает левожелудочковую СН |
|||||||
отек легких |
|
|
наполнения ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Плевральный выпот |
|
Высокое |
|
давления |
При значительном выпоте необходимо |
|||||||
|
|
|
наполнения. |
|
СН |
более |
исключить внесердечную |
причину и |
||||
|
|
|
вероятна |
|
|
при |
рассмотреть |
вопрос |
о |
переводе |
||
|
|
|
двухстороннем |
|
выпоте. |
больного |
в |
специализированный |
||||
|
|
|
Легочная |
|
инфекция, |
диагностический или лечебный центр |
||||||
|
|
|
хирургические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вмешательства, выпот при |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
злокачественных |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
новообразованиях |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Линии Керли В |
|
Высокое |
лимфатическое |
Митральный |
стеноз |
или |
|
хроническая |
||||
|
|
|
давление |
|
|
|
СН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Повышенная |
|
Эмфизема |
|
|
или |
Спиральная КТ |
|
|
|
|
||
прозрачность легких |
|
тромбоэмболия |
легочной |
Спирометрия |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
артерии |
|
|
|
ЭхоКГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Легочная инфекция |
|
Пневмония |
может |
быть в |
Воспаление |
и |
СН |
следует лечить |
||||
|
|
|
результате застоя в легких |
одновременно |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Инфильтрация |
в |
Системные заболевания |
Диагностический |
поиск |
должен быть |
|||||||
легких |
|
|
|
|
|
|
продолжен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Национальные рекомендации ВНОК, 2010.
Классификация и оценка тяжести ХСН(2002) представлены в таблице 4-15.
239
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4-15 |
|||
|
|
|
Классификация и оценка тяжести ХСН |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
Стадии ХСН |
|
|
|
|
Функциональные классы ХСН |
|
|||||||||
(могут ухудшаться, несмотря на лечение) |
(могут изменяться на фоне лечения как в одну, |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
так и в другую сторону) |
|
|
|||||
I ст |
Начальная |
стадия |
заболевания |
I ФК |
|
Ограничения |
физической активности |
|||||||||
|
(поражения) сердца. Гемодинамика не |
|
|
отсутствуют: |
привычная |
физическая |
||||||||||
|
нарушена. |
|
Скрытая |
сердечная |
|
|
активность |
|
не |
сопровождается |
||||||
|
недостаточность. |
Бессимптомная |
|
|
быстрой утомляемостью, |
появлением |
||||||||||
|
дисфункция ЛЖ. |
|
|
|
|
|
одышки |
|
или |
сердцебиения. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышенную |
|
нагрузку |
|
больной |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
переносит, |
|
но |
она |
|
может |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сопровождаться |
одышкой |
и/или |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
замедленным восстановлением сил. |
|||||||
IIА ст |
Клинически |
выраженная |
стадия |
II ФК |
|
Незначительное |
|
ограничение |
||||||||
|
заболевания |
(поражения) |
сердца. |
|
|
физической активности: в покое |
||||||||||
|
Нарушения гемодинамики в одном из |
|
|
симптомы |
отсутствуют, |
привычная |
||||||||||
|
кругов кровообращения, |
выраженные |
|
|
физическая |
|
|
|
|
активность |
||||||
|
умеренно. |
|
|
|
Адаптивное |
|
|
сопровождается |
|
утомляемостью, |
||||||
|
ремоделирование сердца и сосудов. |
|
|
одышкой или сердцебиением. |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
IIБ ст |
Тяжелая |
|
стадия |
заболевания |
III ФК |
|
Заметное |
ограничение |
физической |
|||||||
|
(поражения) сердца. Выраженные |
|
|
активности: в покое симптомы |
||||||||||||
|
изменения |
гемодинамики в |
обоих |
|
|
отсутствуют, |
физическая |
активность |
||||||||
|
кругах кровообращения. Дезадаптивное |
|
|
меньшей интенсивности по сравнению |
||||||||||||
|
ремоделирование сердца и сосудов. |
|
|
с |
привычными |
|
нагрузками |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сопровождается |
|
|
появлением |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
симптомов. |
|
|
|
|
|
|
|
III ст |
Конечная |
стадия |
поражения |
сердца. |
IV ФК |
|
Невозможность |
выполнить |
какую– |
|||||||
|
Выраженные изменения гемодинамики |
|
|
либо |
физическую |
нагрузку без |
||||||||||
|
и тяжелые (необратимые) структурные |
|
|
появления |
дискомфорта; |
симптомы |
||||||||||
|
изменения органов–мишеней (сердца, |
|
|
СН присутствуют в покое и |
||||||||||||
|
легких, сосудов, головного мозга, |
|
|
усиливаются |
|
при |
минимальной |
|||||||||
|
почек). |
|
Финальная |
|
стадия |
|
|
физической активности. |
|
|
||||||
|
ремоделирования органов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Пример: ХСН IIА стадии, II ФК; ХСН IIIстадии, IV ФК |
|
|
|
|
||||||||||
|
Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г. |
|
|
|
||||||||||||
Классификация ХСН (континуума), предложенная АКК/ААС (2005).
Стадия А – не имеется дисфункция сердца.
Период В (бессимптомная дисфункция ЛЖ) - I ст. ХСН (ОССН,
2002).
Период С (клинически выраженная ХСН) - II (А, Б) ст. ХСН (ОССН,
2002).
Стадия Д (финальная) - III ст. болезни по классификации ОССН 2002
г.
Шкала оценки клинического состояния при ХСН
(ШОКС)(табл.4-16).
240