УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Для определения этиологии перикардита производится исследование перикардиальной жидкости. Возможна эндоскопическая перикардиоскопия с биопсией и морфологическим исследованием ткани перикарда.

Констриктивный перикардит.

Констриктивный перикардит характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.

Причины: туберкулез, вирусные поражения перикарда, лучевая терапия,операции на сердце и неопластические процессы, и наиболее часто–идиопатическая.

Недостаточное диастолическое наполнение кровью желудочков сердца приводит к снижению ударного объема и увеличению конечного диастолического давления в желудочках, давления в предсердиях, а также в легочных венах и венах большого круга кровообращения, что сопровождается увеличением печени, появлением асцита и отеков на нижних конечностях.

Клиническая картина.

Жалобы на постепенно развивающуюся слабость, утомляемость, потерю веса, одышку при физической нагрузке, позднее боли и тяжесть в правом подреберье, периодически появляющиеся отеки на нижних конечностях, увеличение живота за счет асцита. При осмотре наблюдается акроцианоз, одутловатость лица, исчезающая во второй половине дня. Одышка в покое отсутствует или слабо выражена, но появляется при напряжении, редко бывает ортопноэ. Приступы сердечной астмы и отек легких не характерны. Отмечается пульсация шейных вен, набухание яремных вен на вдохе – симптом Куссмауля. Иногда расширены вены на груди, верхних и нижних конечностях, поверхностные вены живота. Наблюдается втягивание области верхушки сердца во время систолы и выпячивание в диастолу. Верхушечный толчок резко ослаблен, либо не определяется. Отмечается тахикардия, ритм сердца правильный. У части больных определяется парадоксальный пульс.

диастолический перикардиальный тон – это громкий звук, появляющийся в раннюю диастолу (через 0,09-0,12 сек после второго тона), иногда усиливающийся на вдохе. Перикардиальный тон можно принять за третий тон, но он отличается от третьего тона высокой частотой звучания и более ранним появлением.

Выявляется увеличенная печень (псевдоцирроз Пика), нередко и селезенка, отмечаются асцит и гидроторакс. Асцит при констриктивном перикардите появляется рано и долго может преобладать над периферическими отеками.

Для констриктивного перикардита характерна триада Бека: высокое венозное давление, асцит, «маленькое» сердце.

321

На ЭКГ часто определяется двугорбый зубец Р, низкоамплитудные комплексы QRS, уплощение или инверсия зубцов Т в большинстве отведений, в 30 – 50% случаев – фибрилляция предсердий, при прорастании в миокард – нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада правой ножки п. Гиса) и предсердно – желудочковой проводимости (а – v блокада).

При эхокардиографии перикарда выявляется его утолщение, уплотнение и кальцификация, а также непрямые признаки сдавления: увеличение предсердий при нормальных левых желудочках и их систолической функции. Ранее патологическое движение перегородки наружу и внутрь (феномен «падения плато»). Уплощение волн на задней стенке левого желудочка. Нарастание диаметра левого желудочка после ранней фазы быстрого наполнения. Нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными флюктуациями.

Чрезпищеводная эхокардиография проводится для измерения толщины перикарда.

КТ или МРТ позволяют выявить утолщение или кальцификацию перикарда.

Катетеризация сердца определяет признак «диастолического западения и плато» на кривой давления в желудочках. Уравнивание конечно-диастолического давления в правом или левом желудочке в диапазоне <5 мм.рт.ст.

Ангиография сердца – уменьшение полостей желудочков, при увеличении размеров предсердий. У всех больных старше 35 лет и вне зависимости от возраста у больных с облучением средостения в анамнезе.

Рентгенологически размеры сердца в норме или уменьшены, при исследовании в боковой проекции определяется кальцификация в 50% случаев («панцирное сердце»). В ряде случаев может быть диагносцирован плевральный выпот.

Допплеровское исследование: ограниченное наполнение обоих желудочков с изменением кровотока через атриовентрикулярный клапан при дыхании > 25%.

Вентрикулография выявляет: уменьшение размеров правого и левого желудочков и увеличение размеров предсердий.

Дифференцируют констриктивный перикардит с рестриктивной кардиомиопатией, экссудативным перикардитом, инфарктом правого желудочка(табл.7-1).

322

Таблица 7-1

Дифференциальная диагностика при констриктивном перикардите

(по С.Р. Гиляревскому, 2004).

323

Принципы лечения перикардитов.

Поскольку значительное число перикардитов являются вторичными, исход поражения перикарда во многом определяется лечением и течением основного заболевания.

Для лечения перикардитов применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – ибупрофен, диклофенак, индометацин, найз, мовалис и другие препараты.

Системное применение кортикостероидных препаратов (КСП) показано лишь при перикардите, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии.

Рекомендуемая схема терапии КСП заключается в применении преднизолона по 1—1,5 мг/кг/сут на про тяжении по крайней мере 1 мес. При недостаточной эффективности такой терапии можно дополнительно назначить азатиоприн (по 75—100 мг/сут) или циклофосфамид. Снижение дозы КСП следует проводить на протяжении 3мес.

Если симптомы перикардита появляются снова, необходимо вернуться к последней дозе, на фоне которой удавалось добиться подавления клинических проявлений, и продолжать ее применение в течение 2—3 нед, только после этого можно предпри нимать повторные попытки снижения до зы КСП. Незадолго до отмены КСП к терапии следует добавить НПВС. Терапия должна продолжаться не менее 3мес.

Внутриперикардиальное введение КСП высокоэффективно и позволяет избежать развития системных побочных эффектов. Чтобы уменьшить необходимость в применении преднизолона, ибупрофен следует ис пользовать как можно раньше.

При развитии тампонады сердца перикардиоцентез при меняется для спасения жизни больного. Его выполнение по казано также для удаления выпота большого объема (размер эхонегативного пространства >20 мм), выявляемого с помощью ЭхоКГ во время диастолы, при меньших объемах выпота перикардиоцентез может выполняться с диагностическими целями: для анализа перикардиаль ной жидкости и тканей, перикардиоскопии и биопсии эпикарда или перикарда.

Основным противопоказанием к проведению перикардиоцентеза считается расслоение аорты. К относительным противопоказаниям относятся не корригированная коагуло патия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения (<50 000/ мкл), а также наличие некоторых видов выпота (очень небольшого по объему, расположенного сзади или многокамерного). При травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите предпочти тельнее проводить хирургический дренаж.В некоторых случаях требуется местное лечение – дренирование перикарда при гнойном экссудате на фоне антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам, введение цитостатиков в полость перикарда при опухолевом его поражении, аспирация крови и введение фибринолитиков в полость

324

перикарда при гемоперикарде, пункция перикарда и удаление выпота при нарастающей тампонаде сердца.

При констриктивном перикардите с картиной хронического венозного застоя рекомендовано хирургическое лечение – перикардэктомия (резекция участков перикарда, сдавливающих сердце).

Лечение перикардита туберкулѐзной этиологии целесообразно начать противотуберкулезными препаратами.

325

ГЛАВА 8. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ (ВПС).

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Гемодинамика при ДМПП определяется сбросом артериальной крови слева направо на уровне предсердий, что приводит к увеличению минутного объема малого круга кровообращения. В отличии от дефектов межжелудочковой перегородки, при которых значительный сброс приводит к объемной перегрузке обоих желудочков, при ДМПП сброс крови меньше и влияет только на правые отделы сердца (повышенная объемная перегрузка приводит к перерастяжению, развитию гипертрофии правого предсердия и правого желудочка, а в дальнейшем к дисфункции правого желудочка). Распространенное осложнение длительного существования ДММП – трикуспидальная недостаточность - увеличивает объемную перегрузку правых отделов сердца. Эти анатомические изменения могут стать причиной развития аритмий, осложненных течением порока у взрослых.

Клиническая картина и течение ДМПП у взрослых пациентов зависит от объема артериовенозного сброса крови из одного предсердия в другое, а размер дефекта и соотношение сопротивления сосудов малого и большого кругов кровообращения определяют направление и величину шунта. Утомляемость, одышка при физической нагрузке, нарушение ритма (фибрилляция предсердий) – типичные жалобы. Нередко быстрая утомляемость и нарушение ритма заставляют больных обратиться к кардиологу, как правило, обнаруживают ВПС.

Диагностика. На ЭКГ выявляются признаки диастолическо й перегрузки правого желудочка с нормальной или отклоненной вправо ЭОС и частичной или полной блокадой правой ножки пучка Гиса (отсутствие признаков нарушения проводимости ставит под сомнение диагноза ДМПП). У взрослых пациентов с ДМПП в первые три декады жизни обычно определяется нормальный синусовый ритм, позже диагностируют предсердные аритмии, приводящие впоследствии к фибрилляции предсердий и наджелудочковой тахикардии. Рентгенологически определяется разной степени выраженности увеличение правых отдело в сердца. Левый желудочек гипоплазирован, выбухание легочной артерии, значительно усилен легочный рисунок.

Диагноз (разной степени увеличение правого желудочка и правого предсердия) подтверждается с помощью эхокардиографии (визуально определяется размер и локализация дефекта, с помощью допперовского исследования, в том числе цветного картирования, оцениваются величина и направление сброса рассчитывается давление в легочной артерии) и при необходимости катетеризации сердца, ангиокардиография.

Показания к хирургическому лечению. Наличие гемодинамически значимого сброса крови слева направо (соотношение лѐгочного и системного кровотока составляет 1,5:1 и более) при ДМПП – показание к оперативному лечению. Противопоказанием к хирургическому вмешательства может послужить высокая лѐгочная гипертензия со

326

сбросом крови справа налево, обусловленная склеротическими изменениями лѐгочных сосудов.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является одним из наиболее часто встречающихся ВПС. На его долю приходится от 17 до 30% случаев сердечных аномалий. Наиболее часто встречаются дефекты в мембранозной части перегородки, 75% подсептальной створкой трехстворчатого клапана, часто закрываются самопроизвольно. Реже (10%) выявляется дефект мышечной части перегородки (болезнь Толочинова - Роже). Мышечные дефекты (у взрослых редко) бывают множественными, фенестрированными и часто также закрываются самопроизвольно. Надгребневые (ДМЖП выносящего тракта правого желудочка, 5%) располагаются выше наджелудочкового гребня, часто сопровождаются аортальной недостаточностью, самопроизвольно не закрываются. Дефект АВ-перегородки (ДМЖП приносящего тракта правого желудочка, 10%) часто встречается при синдроме Дауна. Самопроизвольно не закрывается. Редко встречаются множественные дефекты МЖП («swiss cheese»)

Гемодинамика. Выраженность шунта слева направо определяется размером дефекта и соотношением сопротивления сосудов малого и большого кругов кровообращения. До тех пор, пока легочное сосудистое сопротивление ниже системного, происходит шунтирование крови слева направо. Если легочное сопротивление превосходит системное (при больших дефектах и высоком легочном сосудистом сопротивлении), направление сброса меняется на обратное (комплекс Айзенменгера). Это состояние обусловлено превышением лѐгочно-сосудистого сопротивлении над периферическим, вследствие склеротических изменений легочных сосудов, и сопровождается развитием право-левого сброса крови и возникновением цианоза.

ДМЖП можно заподозрить на основании систолического шума, выслушиваемого слева и справа от грудины. По мере увеличение легочного сосудистого сопротивления систолический шум становится короче, а легочный компонент II тона – интенсивнее.

Диагностика. На ЭКГ возможны признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка, комбинированной перегрузки обоих желудочков или перегрузки правых отделов сердца. Иногда наблюдается нарушение предсердно -желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Рентгенологически чаще отмечается выраженная кардиомегалия со значительным выбуханием обоих желудочков, левого предсердия и легочной артерии. На эхокардиограмме выявляются признаки объемной перегрузки левых предсердия и желудочка, степень увеличения которых отражает объем шунта справа налево. С помощью допплеровского исследования (в том числе цветного картирования) оценивается величина и направление сброса, рассчитывается давление в легочной артерии. Изменения гемодинамики при ДМЖП выявляются также при катетеризации сердца.

327

Показания к хирургическому лечению. Если соотношение лѐгочного кровотока к системному составляет 1,5:1 и более, необходимо хирургической вмешательство для закрытия ДМЖП. Противопоказанием к проведению операции – склеротическая форма лѐгочной гипертензии с право-левым сбросом крови. При сочетании ДМЖП со стенозом лѐгочной артерии хирургическое лечение проводят обязательно. Как правило, небольшие дефекты не приводят к формированию лѐгочной гипертензии. Однако небольшие ДМЖП – фактор риска возникновения инфекционного эндокардита, а следовательно, оперативное вмешательство также необходимо.

Открытый артериальный проток (ОАП). Артериальный проток соединяет легочную артерию и аорту непосредственно за левой подключичной артерией. В норме закрывается после рождения.

Гемодинамика. При ОАП наблюдается сброс крови из аорты в легочную артерию из-за более высокого давления в аорте, что приводит к переполнению малого круга кровообращения и перегрузке левых камер сердца. При развитии легочной гипертензии присоединяется перегр узка и правого желудочка. Диметр и длина протока определяют тяжесть сопутствующих гемодинамических нарушений, которые аналогичны таковым при ДМЖП. Кровоток при ОАП происходит как в систолу, так и в диастолу. Объем шунта слева на право и давление в легочной артерии возрастают параллельно увеличением диаметра сообщения. Если легочное сопротивление превосходит системное, то наступает смена направления шунта. Это наблюдается при больших размерах протока. При высокой легочной гипертензии, возможен обратный сброс крови из легочной артерий в аорту, что приводит к развитию цианоза нижней половины тела.

Диагностика. Обычно клинические проявления порока у взрослых и детей идентичны. Ранние клинические признаки порока возникают при широких протоках. Границы сердца расширены преимущественно влево и вверх. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический («машинный») шум, проводящий на верхушку сердца, шейные сосуды, аорту и в межлопаточное пространство. Шум изменяется в связи с дыханием. Длительность диастолической части шума может быть укорочена у новорожденных и у пациентов более старшего возраста с легочной гипертензией. Ослабление или исчезновение шума указывает на развитие легочной гипертензии, когда давление в большом и малом круге кровообращение выравнивается. II тон на легочной артерии при этом усилен.

На ЭКГ электрическая ось сердца расположена нормально или отклонена влево, отмечаются признаки гипертрофии левого предсердия, левого (или обоих) желудочка. При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение левых отделов сердца и усиление кровенаполнения легких эхоардиография позволяет лоцировать проток и сброс крови из аорты (по систоло-диастолическому потоку в стволе легочной артерии)

328

Лечение хирургическое.Наличие открытого артериального протока небольшого размера, как правило, не влияет на длительность жизни взрослых пациентов. Однако у некоторых пациентов данная патология приводит к повышению риска развития инфекционного эндокардита. Обычно инфекционный процесс затрагивает лѐгочный конец артериального протока и лѐгочную артерию напротив отверстия протока (может служить источником септических лѐгочных эмболий)

Врожденные пороки сердца с обеднением малого круга кровообращения. Стеноз легочной артерии (СЛА). Обусловлен чаще стенозом клапанов легочной артерии, реже – под- и над-клапанным стенозом, стенозом ветвей легочной артерии. Подклапанный стеноз чаще является частью сложного ВПС.

Гемодинамика. Препятствие оттоку крови из правого желудочка в легочную артерию обусловливает повышение систолического давления и гипертрофию правого желудочка. Величина градиента давления зависит от размера отверстия клапанного кольца. При СЛА легкой степени градиент давления между желудочком и легочной артерией составляет менее 30 мм. рт. ст., при средней степени тяжести – 30-80 мм. рт. ст., при тяжелой степени порока – более 80 мм. рт. ст.

Диагностика. Незначительный или умеренный СЛА может ничем не проявляться. При выраженном стенозе наблюдаются одышка, боли в сердце, бледность, синкопальные состояния, сердечная недостаточность. При аускультации выслушивают грубый, быстро нарастающий и убывающий систолический шум (проводится на шею) в проекции аортального клапана.

Рентгенологически выявляется увеличение правых отделов сердца и легочногй артерии (постстенотическое расширение) с обеднением легочного сосудистого рисунка. На ЭКГ у взрослых пациентов регистрируют гипертрофию ЛЖ (как результат постепенного увеличения аортального стеноза. С помощью допплеровского исследования (в том числе цветного картирования) оцениваются степень сужения, градиент давления между желудочком и легочной артерией и размеры камер сердца, оценить систолическую функцию левого желудочка.

Показания к оперативному лечению. При повышении градиента систолического давления между ЛЖ и аортой более 50 мм. рт. ст., пациент нуждается в хирургическом вмешательстве. Устранение стеноза хирургическим путѐм – единственный эффективный метод лечения пациентов с аортальным стенозом. Вероятность летального исхода во время операции не превышает 1,9%.

Тетрада Фалло (ТФ) – самый частый синий порок сердца. Т Ф характеризуется большим дефектом межжелудочковой перегородки, расположением аорты над местом дефекта, гипертрофией правого желудочка и стенозом легочной артерии.

Гемодинамика. Нарушение гемодинамики при ТФ обусловлено сбросом крови справа налево через ДМЖП. Степень стеноза выводного

329

отдела ПЖ и лѐгочной артерии определяет выраженность сброса и, следовательно, цианоза. Как правило, с возрастом стеноз выводного отдела ПЖ прогрессирует.

Длительная хроническая гипоксемия приводит к развитию осложнений, в частности к тромбоэмболии в сосуды головного мозга. Одним из основных факторов, способствующих возникновению тромбоэмболических осложнений, считают полицитемию (обусловливает нарушение реологических свойств крови).

Диагностика. Большинство взрослых больных беспокоит утомляемость, а также одышка при физической нагрузке и в покое. Аритмии у взрослых пациентов возникают чаще, чем у детей. Синкопаьные состояния отмечают в 4-7% случаев.

При осмотре обнаруживают цианоз (различной интенсивности) кожных покровов и видимых слизистых оболочек, положительные симптомы «барабанных палочек» (пальцы) и «часовых стекол» (ногти). У некоторых взрослых пациентов с ТФ отмечают признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, тогда как эти изменения практически всегда отсутствуют у больных детей.

Аускультативная картина при ТФ у взрослых и детей, как правило идентична. Отмечают ослабление 2-го тона над лѐгочной артерией, выслушивают систолический шум слева от грудины.

Рентгенологически сосудистый рисунок легких обеднен, ассиметричен, сердце небольших размеров, часто в форме «сапожка» с выраженной талией и приподнятой верхушкой. На ЭКГ выявляются смещение ЭОС вправо, гипертрофия правого желудочка и предсердия, часто блокада правой ножки пучка Гиса. Диагноз подтверждается данными эхокардиографии (возможна визуализация всех структурных компонентов тетрады Фалло, включая уровень обструкции выносящего тракта правого желудочка, цветное допплеровское исследование помогает установить направление сброса крови через дефект межжелудочковой перегородки), катетеризации сердца и ангиографии.

Хирургическое лечение. Радикальную коррекцию ТФ выполняют в максимально ранние сроки. Противопоказанием к радикальной коррекции служит гипоплазия ветвей лѐгочной артерии, а также недоразвитие ЛЖ. В этих случаях взрослым пациентам производят реконструкцию путей оттока крови из ПЖ без закрытия ДМЖП. Эта операция позволяет увеличить насыщение крови кислородом, а также подготовить лѐгочно - артериальное русло и ЛЖ к последующей радикальной коррекции ТФ. Выполнение системно -лѐгочных анастомозов взрослым пациентом сопряжено с риском летального исхода и высокой вероятностью развития тромбоза сосудов.

Смертность во время проведения хирургической коррекци и у взрослых выше, чем у детей, и составляет 2,5-8,5% и 3% соответственно.

Показания к реоперации после радикальной коррекции ТФ: недостаточность клапана лѐгочной артерии, остаточные стенозы

330