УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

выводного отдела ПЖ и лѐгочной артерии, реканализация ДМЖП, а также аневризмы, развивающиеся из перикардиальной заплаты.

Врожденные пороки сердца с обеднение большого круга кровообращения. Коарктация аорты (КА). Сужение наблюдается ниже отхождения от аорты левой подключичной артерии. Хотя сужения могут локализоваться в любом участке, начиная от дуги и заканчивая бифуркацией аорты, в 98% случаев они находятся в области ответвления артериального протока. При предуктивном стеноза (инфантильная форма) сужение наблюдается до ОАП, эта форма сочетается с другими пороками: ДМЖП, двустворчатым клапаном аорты, транспозицией магистральных сосудов и др. Постдуктивная форма (взрослая), при которой закрыт аортальный проток, имеет лучший прогноз.

Гемодинамика. Артериальное давление над уровнем коарктации повышено. Определяется значительный градиент систолического давления между верхними и нижними конечностями. Наличие такого перепада давления ведет к компенсаторному развитию коллатеральных путей кровоснабжения нижней части туловища (обычно внутренняя грудная и межреберные артерии).

Диагностика. Классическими признаками КА являются разные на руках и ногах пульс и артериальное давление: артериальная гипертензия на верхних конечностях и отсутствие или ослабление пульса на артериях ног и значительно более низкое АД на ногах, чем на руках (в норме на ногах АД на 10-20 мм. рт. ст.выше, чем на руках). Выраженная пульсация сосудов верхней половины тела, определяется приподнимающий левожелудочковый толчок. Границы сердца расширены влево. По левому краю грудины в 3-м и 4-м межреберных промежутках выслушивается систолический шум, распространяющийся на сосуды шеи и область спины. II тон на аорте усилен. Застойная сердечная недостаточность является самой частой проблемой у детей первого года жизни, такие симптомы, как перемежающаяся хромота, головные бо ли, боль в груди, наблюдаются редко.

На ЭКГ электрическая ось сердца смещена влево, выявляется гипертрофия левого желудочка. При рентгенографии определяются увеличение левых отделов сердца, восходящей и нисходящей аорты, узуры III – IV ребер в задних отделах. Эхокардиография позволяет лоцировать участок коарктации. Способствует подтверждению диагноза допплер - эхография с измерением градиента. При необходимости выполняется катетеризация сердца с проведением селективной левой вентрикулографии и аортографии.Лечение оперативное, прогноз после хирургического лечения благоприятный.

Аномалия Эбштейна (АЭ) – редкий врожденный порок сердца. АЭ регистрируют менее чем у 1% пациентов. Порок обусловлен смещением септальной и задней створок трикуспидального клапана в поло сть ПЖ, а также его атриализацией. Сопутствующие аномалии – открытое овальное

331

окно, ДМПП, дополнительные пути пр едсердно-желудочкового проведения (пучок Кента).

Гемодинамика – наличие клинических симптомов порока обусловлено степенью выраженности патологии трикуспидального клапана и его недостаточностью. При значительной недостаточности трикуспидального клапана наблюдают венозный застой в большом круге кровообращения. При наличии межпредсердного сообщения происходит сброс крови справа налево, что приводит к развитию цианоза. Как правило, без операции выживают только больные с умеренной недостаточностью трикуспидального клапана (иногда клинические признаки отсутствуют).

Диагностика. На ЭКГ регистрируют высокий и широкий зубец Р и блокаду правой ножки пучка Гиса. Часто обнаруживают АВ-блокаду I – степени. У 20% взрослых пациентов диагностируют желудочковое предвозбуждение, вследствие существования добавочных предсердно - желудочковых проводящих путей (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).

Рентгенологическая картина з ависит от тяжести анатомических нарушений. Нередко отмечают выраженную кардиомегалию за счѐт увеличения правых отделов сердца.

ЭхоКГ– основной метод диагностики аномалии Эбштейна, позволяющий оценить нарушения функций и степень патологических изменений створок трикуспидального клапана. Электрофизиологической исследование сердца выполняют пациентам при обнаружении тахиаритмий. Исследование позволяет установить анатомический субстрат тахиаритмии.

Катетеризацию сердца и ангиокардиографию проводят пациентам с сопутствующими аномалиями.

Хирургической лечение. Показанием к оперативному лечению служит обнаружение таких клинических признаков, как снижение толерантности к физической нагрузке (III – IV ФК по NYHA), выраженный цианоз, кардиомегалия; сопутствующие пороки сердца в аритмии. Выраженная кардиомегалия – фактор риска внезапной смерти, служит показанием к операции даже при отсутствии клинических симптомов.

332

РАЗДЕЛ III. ГЕМАТОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ.

Железодефицитные анемии распространены во всех странах мира. Женщины страдают этим заболеванием значительно чаще, чем мужчины, после 60 лет эта разница исчезает.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

Этиологические причины и патогенез ЖДА.

Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являютя кровопотери, особенно д лительные, постоянные, хотя и незначительные. Организм теряет больше железа, чем получает из пищи.

Этиологические причины железодефицитных анемий представлены на схеме 1-1.

Хронические кровопотери

Схема 1-1. Этиологические факторы железодефицитной анемии (по Л.И.Дворецкому, 2001)

В основе ЖДА лежит нарушение синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа, развивающегося в результате снижения в организме

333

запасов железа, возникающего вследствие повышенной потери (кровопотери) и недостаточного поступления железа.

Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно мужчины получают с пищей 18 мг железа, из которых может всасываться 1-1,5 мг; женщины 12-15 мг железа, из которых всасывается 1-1,3 мг. При повышенных потребностях организма в железе из пищи может всасываться максимум 2-2,5 мг железа. Следовательно, дефицит железа развивается тогда, когда организм теряет его более 2 мг/сутки.

Клиническая картина железодефицитной анемии. Сидеропенический синдром (гипосидероз) связан с тканевым

дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей.

Сидеропенические симптомы:

-сухость кожи, заставляющая женщин постоянно пользоваться кремами; трещины кожи на руках и ногах;

-ломкость и слоистость ногтей, нет возможности отрастить ногти, их

приходится очень коротко обрезать;

-поперечная исчерченность ногтей, ногти становятся плоскими, иногда принимают вогнутую «ложкообразную» форму (койлонихии);

-расслаивание кончиков волос, они секутся, женщин беспокоит невозможность отрастить волосы;

-извращение вкуса (picachlorotica) в виде неуемного желания есть мел, зубную пасту, пепел, краски, землю и т.д. (патофагия);

-необычное пристрастие к некоторым запахам, чащеацетона,

бензина (патоосмия); -нарушение целостности эпидермиса (5-10%), ангулярный стоматит:

изъязвления, трещины с воспалительным валом в уголках рта (хотя эта патология может быть признаком и гиповитаминоза);

-чувство жжения языка, признаки глоссита (боль и покраснение языка, атрофия его сосочков);

-редкий признак - нарушение глотания из-за образования пищеводных перегородок (сидеропеническая дисфагия - вынуждает врача

подозревать рак пищевода); -поражение желудочно-кишечного трактанарушение желудочной

секреции, атрофический гастрит; - недержание мочи при кашле, смехе, императивные поз ывы на

мочеиспускание. Мышечная слабость – следствие не только анемической гипоксии, но и выраженного дефицита фермента α - глицерофосфатоксидазы, в состав которой входит железо.

К симптомам железодефицитной анемии, связанным с дефицитом железа относится и специфическая бледность кожи, часто с алебастровым или зеленоватым оттенком. Можно отметить симптом голубых склер (дистрофические изменения роговицы глаза, через которые просвечивают сосудистые сплетения, создающие "синеву").

334

В большинстве случаев железодефицитная анемия нарастает постепенно (в отличие от острых кровопотерь), и больные хорошо адаптируются к ней.

Клинические проявления анемического синдрома:

головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышка при физической нагрузке.

Лабораторная диагностика дефицита железа.

Наиболее характерный лабораторный признак железодефицитной анемии - микроцитарная гипохромная анемия. Содержание гемоглобина может колебаться от 20-30 г/л (редко) до 110 г/л в зависимости от степени дефицита железа. Содержание эритроцитов может быть нормальным или сниженным до 1,5-2х1012/л. Содержание ретикулоцитов в пределах нормы (до 2%), иногда несколько повышено. Следует помнить, что повышение уровня ретикулоцитов может быть тогда, когда больные за несколь ко дней до исследования ретикулоцитов получали препараты железа (даже 1-2 раза). Повышение уровня ретикулоцитов может свидетельствовать также о значительном кровотечении.

Морфологическое исследование костного мозга для диагностики железодефицитной анемии может иметь значение лишь при специальной окраске на железо для подсчетасидеробластов (эритроидные клетки костного мозга с гранулами железа), количество которых у больных с этой анемией значительно снижено.

Определение сывороточного железа.

Нормальные показатели содержаниясывороточного железа -12,5- 30,4 мкмоль/л.

Содержание протопорфирина IX эритроцитов (N =106±10 мкг/дл)

при железодефицитных анемиях повышено.

При дефиците железа содержание рецепторов трансферрина сыворотки не соответствует уровню эритропоэза, наблюдается значительное увеличение в среднем до 13,0±4,6 мг/л (при норме от 2,8 до

8,5 мг/л).

Соотношение между содержанием ферритина сыворотки и уровнем рецепторов трансферрина сыворотки (в норме должно быть ниже

1,5). При выраженном дефиците железа это соотношение может повышаться до 4,2.

Общая железосвязывающая способность сыворотки повышена(в

норме – 30,6-84,6 мкмоль/л).

Исследование уровня ферритина. При ЖДА содержание ферритина сыворотки колеблется от 1,5 до 9 нг/мл (в норме 12-300 нг/мл).

Десфераловый тест:для изучения запасов железа больному внутримышечно вводят 500 мг десферала, после чего определяют содержание железа в суточной моче. В норме за сутки выводится 0,8-1,3 мг железа. У больных железодефицитной анемией после введения десферала содержание железа в моче значительно меньше, чем в норме (до 0,2 мг/сутки и ниже).

335

Основными лабораторными признаками ЖДА являются:

-низкий цветовой показатель;

-гипохромия эритроцитов;

-снижение содержания сывороточного железа (при отсутствии

лечения препаратами железа);

-повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;

-снижение уровня трансферрина.

Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий

проводится с другими гипохромными анемиями, протекающими с высоким содержанием железа (талассемия; анемии, связанные с нарушением синтеза порфирина и гема)

Нарушение синтеза гема связано с наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов - основного субстрата гемма (врожденные сидероахрестические анемии). В результате нарушения образования порфиринов (протопорфирина) железо не включается в молекулу гема и фактически не используется на нужды эритропоэза. Железо откладывается в различных органах и тканях (печень, поджелудочная железа и др.), развивается гемосидероз внутренних органов. Наследственная сидероахрестическая анемия, связанная с нарушением синтеза порфиринов, диагностируется при изучении семейного анамнеза; исследовании количества сидеробластов в костном мозге; содержания порфиринов в эритроцитах; биосинтеза порфиринов invitro из дельта-аминолевулиновой кислоты. Сочетание гипохромной анемии с сахарным диабетом, увеличением печени, высоким содержанием железа дает основание думать о наследственной анемии с нарушением синтеза порфиринов.

Гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитозом, раздражением красного ростка костного мозга с высоким содержанием сидеробластов, сочетающаяся с приступами болей в животе, полиневритом заставляет заподозрить свинцовую интоксикацию.

Признаками сидероахрестических анемий являются:

-низкий цветовой показатель;

-гипохромия эритроцитов;

-ретикулоцитопения (ретикулоцитоз при свинцовой интоксикации),

-повышение содержания сывороточного железа.

Дополнительно можно выявить:

-снижение общей железосвязывающей способности сыворотки;

-высокий уровень ферритина;

-признаки гемосидероза внутренних органов (биопсия);

-повышенную экскрецию железа с мочой после введения десферала. Талассемия, в отличие от железодефицитной анемии,

сопровождается признаками повышенного гемолиза. Семейные случаи болезни, гипохромная анемия с увеличением селезенки, гипербилирубинемия за счет увеличения непрямого билирубина, мишеневидность большого числа эритроцитов и базофильная их

336

пунктация, ретикулоцитоз, раздражение красного ростка костного мозга, повышение содержания железа сыворотки характерны для гетерозиготной талассемии. При выявлении у больного таких признаков необходимо исследовать содержание фетального гемоглобина, гемоглобина А2 для подтверждения β-талассемии, исследование биосинтеза цепей глобина invitro в присутствии меченой аминокислоты, либо структуры генов, кодирующих синтез α-цепи глобина при α-талассемии.

Также необходима дифференциальная диагностика между железодефицитной анемией и анемией хронических заболеваний.

Дифференциальной диагностике помогает исследование железосвязывающей способности сыворотки и содержание ферритина. Эти показатели снижены при железодефицитной анемии и в пределах нормы у больных с анемией хронических заболеваний; анемии при новообразованиях; при острой и терминальной почечной недостаточности, в том числе у больных, находящихся на гемодиализе; анемии при хронической сердечной недостаточности; при эндокринопатиях и др.

Лечение ЖДА.

Диета больных ЖДА должна включать продукты, богатые железом, однако важно уч итывать не столько содержание железа в том или ином пищевом продукте, сколько степень всасывания его. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах (в виде гема) и всасывается на 25-30%. Всасывание железа, содержащегося в других животных продуктах (яйца, рыба), ниже - 10-15%, а из растительных продуктов (зелень, бобовые и др.) всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа.

Следует иметь в виду, что компенсация дефицита железа и коррекция ЖДА с помощью диеты не может быть достигнута, о чем должны быть осведомлены врачи и обязательно информированы пациенты, которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам железа так называемую ―пищевую‖ коррекцию.

Медикаментозная терапия.

Основой патогенетической терапии является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально.

При отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь(тардиферон, сорбифер, гемофер, фенюльс, ферроградумет, мальтофер, ферро-фольгамма, ферроплекс).

1.Для восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (хотя в последнее время доказано, что биодоступность двух - и трехвалентного железа одинакова) составляла 100-300 мг.

2.Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды.

3. Критерием эффективности проводимой терапии является увеличение содержания гемоглобина, которое появляется через 2 -3 недели

337

после лечения, однако, на 8-12 день от начала лечения отмечается незначительное увеличение числа ретикулоцитов – ответ адекватности гемопоэза на назначенное лечение.

4. Для пополнения запасов железа в организме необходима длительная поддерживающая терапия малыми дозами того же препарата.

Побочные явления:часто возникают диспепсические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже – поносы). Развитие запоров связано с образованием в кишечнике сернистого железа из сероводорода, являющегося активным стимулятором функции толстой кишки.

Показания для парентерального назначения железа:

1)непереносимость препаратов железа для приема внутрь;

2)нарушение всасывания железа.

Перенесенная в прошлом резекция 2/3 желудка по методу Бильрот I, при которой функция 12-перстной кишки не выключена, не является основанием для назначения инъекционных препаратов железа, так как всасывание железа в этих случаях не нарушено.

Иногда препараты для инъекций назначают больным с язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка в период обострения заболевания, если имеется выраженная ЖДА, т.к. освобождающиеся ионы железа способны денатурировать белок слизистой оболочки ЖКТ и вызывать воспаление, тем самым усугубляя течение язвенной болезни.

Для парентерального введения используются следующие препараты железа: феррум ЛЕК, ектофер,феррлецит, ликферр.

Трансфузии эритроцитарной массы.

Переливание крови или эритроцитарной массы назначают в случае крайней необходимости при:

-снижении уровня гемоглобина ниже 40-50 г/л;

-серьезных нарушениях гемодинамики;

-длительно продолжающихся кровотечениях;

-анемической коме.

Профилактика дефицита железа малыми дозами железосодержащих препаратов проводится в группах риска: у доноров, беременных, женщин репродуктивного возраста, страдающих обильными и длительными менструальными кровопотерями.

338

ГЛАВА 2. АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ

СИНТЕЗА ДНК И РНК (МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ).

Мегалобластные анемии (наследственные и приобретенные) – анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК. Эти анемии объединяет присутствие в костном мозге мегалобластов – своеобразных больших клеток красного ряда с нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы.

Витамин В12 – дефицитная анемия – болезнь пожилых и старых людей. В возрасте старше 60 лет дефицит витамина В12встречается в среднем у каждого 50-го человека, старше 70 лет - у каждого 15.

Этиология дефицита витамина В12: нарушение всасывания витамина В12. Причины нарушения всасывания :отсутствие секреции внутреннего фактора Касла, поражение тонкой кишки и конкурентное поглощение большого количества в итамина В12 в кишечнике.

Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина В12 – атрофия слизистой желудка, при которой отсутствует секреция хлористоводородной кислоты, пепсина и внутреннего фактора.

В большинстве случаев витамин В12-дефицитной анемии речь идет об аутоиммунной атрофии слизистой желудка (обнаруживаются антитела, направленные против цитоплазмы париетальных клеток желудка, более чем в половине случаев наблюдаются антитела против внутреннего фактора, у значительной части обнаружены антитела против эпителия щитовидной железы, лимфоцитов и клеток канальцев почек). Нарушение секреции внутреннего фактора изредка может стать следствием токсического воздействия на слизистую желудка, например алкоголя, особенно неразведенного спирта, при длительном его употреблении.

Витамин В12-дефицитная анемия развивается после полного удаления желудка (в связи с тем, что в печени имеется значительный запас витамина В12, мегалобластная анемия развивается не раньше, чем через 3-4 года после операции).

Вторая по частоте причина дефицита витамина В12 – нарушение его всасывания в кишечнике у больных, перенесших резекцию значительной части тонкой кишки, у больных с тяжелым хроническим энтеритом, при целиакии, тропическом спру, реже при терминальном илеите, лимфомах кишечника, радиационном поражении, у пациентов с гипотиреозом, при синдроме Имерслунд-Гресбека.

Конкурентный расход витамина В12 наблюдается прежде всего при инвазии широким лентецом (Diphylobothniumlatum), при так называемом синдроме слепой кишки (blindloopsyndrome), когда в результате наложения анастомоза остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища.В этих участках накапливается большое количество кишечной микробной флоры, которая поглощает витамин В12. Такая же ситуация наблюдается при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

339

Описаны случаи дефицита витамина В12 при наследственном недостатке транскобаламина II, синдроме Золлингера-Эллисона у строгих вегетарианцев, лиц, длительно принимающих ПАСК, неомицин, большие дозы хлористого калия. В связи с тем, что витамин В12 содержится в пище только животного происхождения, возникает вопрос о возможности витамин В12 дефицитной анемии у вегетарианцев. Дефицит витамина В12 у этой группы лиц развивается медленнее, чем при отсутствии внутреннего фактора, так как значительная часть витамина В12 выделяется с желчью и при наличии внутреннего фактора повторно всасывается.

Патогенез. Изменения в кроветворении и клетках эпителия желудочно-кишечного тракта связаны с нарушением образования тимидина, и, следовательно, с нарушением образования ДНК, и, таким образом, с нарушением деления клетки.

Патогенез неврологических нарушений при витамин В12-дефицитных анемиях сложен и пока изучен недостаточно (изменения в нервной системе не имеют отношения к нарушению синтеза ДНК, а связаны с нарушением обмена жирных кислот с нечетным количеством углеродных атомов).

Клиническая картина В12-дефицитной анемии складывается из поражения системы кроветворения (анемический синдром), пищеварительной и нервной системы (синдром фуникулярного миелоза).

Постепенно у больных развиваются утомляемость, слабость, сердцебиения, иногда загрудинная боль (стенокардия), одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет перед проявлением анемии жалуются на наличие диспепсических расстройств. Некоторые пациенты жалуются на боль в языке. Этот симптом был описан в 1901 г. W.Hunter. На языке обнаруживаются участки воспаления, иногда афты, атрофия сосочков. Больные чаще бывают полными, с одутловатым, а при выраженной анемии – бледно-желтушным лицом, у большинства выявляется легкая желтушность склер. Иногда определяется субфебрильная температура тела.

У ряда больных немного увеличена селезенка, а иногда и печень. Желудочная секреция у большинства пациентов с дефицитом

витамина В12 резко снижена. Если причиной дефицита витамина В12 служит приобретенное нарушение секреции внутреннего фактора Касла, то в желудочном соке полностью отсутствуют хлористоводородная кислота и пепсин.

Наиболее ранние симптомы поражения нервной системы –

парестезии и нарушение чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных» ног, ползания мурашек, онемения в конечностях.

Редко отмечаются более глубокие нарушения: парезы и периферические параличи, нарушения глубокой чувствительности, исчезновение вибрационной и болевой чувствительности, нарушения

340