УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Подозрение на ОСН

Рис. 4-1. Диагностика ОСН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

Необходимо оценить наличие систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ, а также ведущих клинических синдромов: низкий СВ или симптомы застоя крови, недостаточность ЛЖ или ПЖ.

221

Примечание.ВNP или NT – pro ВNP -N-концевой предсердный натрийуретический пептид и его предшественник (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Цели лечения острой сердечной недостаточности.

Цель неотложного лечения – быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и/или слабости).

Мониторирование состояния больного с ОСН.

Неинвазивное мониторирование.Всем больным с ОСН показано мониторирование АД, ЧСС, температуры тела, частоты дыхания и ЭКГ в острую стадиюс целью определения аритмии, смещения сегмента ST, особенно если причинами ОСН являются ишемия миокарда и нарушения ритма сердца.

Инвазивное мониторирование больных с ОСН проводится по определенным показаниям и при наличии соответствующих технических возможностей.

Катетеризация артериипоказана при необходимости непрерывного прямого определения АД у больных с нестабильной гемодинамикой, и/ или необходимости частых лабораторных исследований артериальной крови.

Катетеризация центральной веныпозволяет вводить лекарственные средства, мониторировать ЦВД и рO2. .

Катетеризация легочной артерии (КЛА)с помощью плавающего катетера позволяет измерить давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), СВ и другие гемодинамические параметры, для контроля за введением вазоактивных и инотропных средств.

Лечение ОСН. Общие подходы.

Диета. Необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот, калия и магния в сыворотке крови.

Оксигенотерапия. У больных с гипоксемией следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают. Важно поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).

Дыхательная поддержка без эндотрахеальной интубации

(неинвазивная вентиляция легких): с целью улучшения рО2 артериальной крови, уменьшения симптоматики ОСН, снижения необходимости в интубации трахеи и ИВЛ.

Показания к ИВЛ с интубацией трахеи:

-признаки слабости дыхательных мышц;

-уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнететении сознания;

-тяжелое нарушение дыхания;

223

-необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;

-устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;

-необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.

Немедленная инвазивная вентиляция: - при отеке легких на фоне ОКС.

Медикаментозное лечение.

Морфин – показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждении и выраженной одышки. Вводят в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно.

Вазодилататоры являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза (табл. 4-3).

Таблица 4-3

Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозировки

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

224

Нитраты уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля - спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин, или изосорбид динитрат 1,25 мг. В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм. рт.ст. и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм. рт.ст.

Нитропруссид натрия –начальная доза 0,3 мкг/кг/мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5 мкг/кг в мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации.

Незиритид –представитель нового класса вазодилататоров – рекомбинантного мозгового натрийуретического пептида человека, идентичного эндогенному.

Антагонисты кальция (АК) – в большинстве случаев препараты этой группы противопоказаны для лечения ОСН.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(ИАПФ)– на начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены.

Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно

вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в правом предсердии и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие

(табл. 4-4).

Таблица 4-4

Дозировка и способ введения диуретиков

225

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008. Подходы к применению диуретиков: титрование дозы, мониторирование калия, натрия, функции почек, коррекция потерь калия и

магния.

Для борьбы с устойчивостью к диуретикам:

-нормализация потребления натрия, воды и наблюдения за электролитным составом крови;

-восполнение дефицита жидкости при гиповолемии;

-повышение дозы и/или частоты приема диуретиков;

-в/в болюсное введение или в/в инфузия;

226

- комбинированная терапия (торасемид + гидрохлортиазид (ГХТЗ), торасемид + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ);

-комбинация диуретиков с допамином или добутамином;

-уменьшение дозы иАПФ или использование низких доз ИАПФ;

-ультрафильтрация или гемодиализ.

β-адреноблокаторы (БАБ) – лечениеβ-блокаторамипосле ликвидации симптомов ОСН (дозы титруют постепенно) вызывает улучшение клинической картины и прогноза у больных ИМ и ХСН. Дозы титруют постепенно.

Показания: сохраняющаяся АГ, ишемия микарда, тахикардия у больных без артериально й гипотонии и признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний (метопролол, эсмолол, бисопролол, карведилол).

Инотропные средствапоказаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах.

Допамин в/в инфузия в дозе выше 2 мкг/кг/мин можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз менее 2 мкг/кг/мин способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с артериальной гипотонией и олигурией. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить.

Добутамин.Начальная скорость инфузии - 2-3 мкг/кг×мин. (20 мкг/кг/мин). После прекращения инфузии влияние препарата исчезает достаточно быстро.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (иФДЭ) (при отсутствии артериальной гипотонии). Милринон вводят в/в в дозе 25 мкг/кг в тече ние 10-20 мин., затем длительная инфузия в дозе 0,375-0,75 мкг/кг/мин. Эноксимон - болюсом 0,25-0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,25-7,5 мкг/кг/мин. (Примечание: назначение при отсутствии артериальной гипотензии)

Левосимендан - первый представитель нового класса препаратов - сенситизаторов кальция, обладает двойным механизмом действия - инотропным и сосудорасширяющим. Нагрузочная доза 12-24 мкг/кг в/в в течение 10 минут с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05 - 0,1 мкг/кг×мин (до 0,2 мкг/кг×мин). В отличии от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном приеме БАБ.

Если не удается добиться достаточной перфузии органов (во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при

227

угрожающей жизни артериальной гипотонииАД<70 мм. рт. ст.) - вазопрессорные средства.

Вазопрессорные средства. Показания: если, несмотря на увеличение СВ в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удается добиться достаточной перфузии органов. Препараты этой группы могут использоваться во время реанимационных мероприятий, а также для поддержки перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии - АД<70 мм.рт.ст.

Адреналин- в/в инфузия со скоростью 0,05-0,5 мкг/кг×мин при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину. Выбор между адреналином и норадреналином определяется клинической ситуацией. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.

Сердечные гликозиды. Показания: наджелудочковая тахиаритмия (когда частоту сокращений желудочков не удается контролировать другими препаратами).

Антикоагулянтыпоказаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин 40 мг в сутки, далтепарин 5000 МЕ 1 р/сутки, нефракционированный гепарин -5000 ЕД п/к 2-3 раза (крупные исследования по сравнению профилактической эффективности НМГ и НФГ 5000 ЕД п/к 2-3 раза в сутки не проводились).

Хирургическое лечение.

Заболевания сердца, нуждающиеся в хирургической коррекции:

1)кардиогенный шок при ОИМ у больных с многососудистой ИБС;

2)дефект межжелудочковой перегородки после ИМ;

3)разрыв свободной стенки ЛЖ;

4)острая декомпенсация клапанного порока сердца;

5)несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца;

6)аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикада;

7)острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды,

эндокардите, травме;

8)острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки;

9)разрыв аневризмы синуса Вальсальвы;

10)острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, требующая использования механических способов поддержки

кровообращения.

Хирургические методы лечения: реваскуляризация миокарда, коррекция анатомических дефектов сердца, включая протезирование и реконструкцию клапанов, механические средства временной поддержки кровообращения, трансплантацию сердца.

228

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН) –

это комплекс характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, определяет СН как «патофизио логический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечнососудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу межд у гемодинамической потребностью организма

ивозможностями сердца».

ВосновеХСН лежит ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также

дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Основные причины сердечной недостаточности представлены в таблице 4-5.

Таблица4-5

Основные причины сердечной недостаточности, связанные с поражением сердечной мышцы (заболеванием миокарда)

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев (табл. 4-6,4-7):

-характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничением физической активности, отеков лодыжек);

-объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с

поражением серца, а не каких-либо других заболеваний других

229

органов(например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.

Таблица 4-6

Определение ХСН

ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка МНУП – мозговой натрийуретический пептид S3 – появление 3-го тона

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Основные «зоны интереса»при клиническом обследовании больного ХСН представлены в таб лице 4-8.

Таблица 4-8

Основные «зоны интереса» при клиническом обследовании больного сердечной недостаточностью

230