УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

часа), показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гиперперфузии, несмотря на применение вазодилятаторов и /или диуретиков.

6. Блокаторы If каналов показаны пациентам с ЧСС выше 100 уд/мин, с целью контроля ЧСС (в том числе, при параллельном назначении положительных инотропных препаратов).

Ивабрадин – 5 мг/2 раза в день (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН.

Хирургические методы: аорто–коронарное шунтирование, коррекция митральной регургитации, кардиомипластика, трансплантация сердца.

Механические методы: использование наружной эластической сетки, ограничивающей дилатацию сердца.

Электрофизиологические методы: имплантация обычных электрокардиостимуляторов, использование сердечной ресинхронизирующей терапии (бивентрикулярная стимуляция), постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора.

261

ГЛАВА 5. АРИТМИИИ БЛОКАДЫ СЕРДЦА.

Аритмии сердца – это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сердечных сокращений. При нарушении проведения возбуждения возникают блокады сердца.

Классификация нарушений ритма и проводимости (по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой, 1981)

I. Нарушения образования импульса.

А. Нарушения автоматизма синусового узла.

1.Синусовая тахикардия.

2.Синусовая брадикардия.

3.Синусовая аритмия.

4.Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы: а) предсердные; б) из атриовентрикулярного соединения; в) желудочковые.

2.Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

3.Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

а) предсердные; б) из атриовентрикулярного соединения; в) желудочковые.

В. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма:

1.Экстрасистолия (предсердная, из атриовентрикулярного

соединения,желудочковая).

2.Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из

атриовентрикулярного соединения, желудочковая).

3.Трепетание предсердий.

4.Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5.Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. II. Нарушения проводимости:

1.Синоатриальная блокада.

2.Внутрипредсердная блокада.

3.Атриовентрикулярная блокада (I, II и III степени – полная).

4.Блокады ветвей пучка Гиса.

5.Асистолия желудочков.

6.Синдромы преждевременного возбуждения желудочков а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

б) синдром укороченного P-Q.

262

Экстрасистолия.

Экстрасистолой называют преждевременное (внеочередное) сокращение сердца или его отделов, побуждаемое импульсом, возникающим вне СА-узла.

Кроме экстрасистолии существует еще одна разновидность внеочередных сокращений - парасистолия. В отличие от экстрасистол парасистолы не имеют строго фиксированного интервала сцепления с предшествующим синусовым комплексом. Это объясняется тем, что парасистолический очаг имеет собственный ритм, независимый от основного. Разграничение экстрасистол и парасистол имеет лишь академический интерес, так как их клинико -прогностическое значение и терапия одинаковы. Поэтому в зарубежной литературе часто используют общий термин - «преждевременные сокращения».

Экстрасистолия - самая распространенная форма аритмий. По этиопатогенетическому признаку различают следующие варианты экстрасистол:

-функциональные (дисрегуляторные) - у людей со здоровым сердцем;

-органические, обусловленные поражением миокарда и клапа нного аппарата сердца;

-токсические: при интоксикациях, лихорадочных состояниях, передозировке сердечных гликозидов, аритмогенном действии антиаритмических средств (АС).

В свою очередь в рамках функциональной экстрасистолии выделяют 2 подгруппы:

а) неврогенные экстрасистолы - при неврозе с вегетативной дистонией: аритмический вариант дисрегуляторной кардиопатии;

б) нейрорефлекторные экстрасистолы - при наличии очага ирритации в одном из внутренних органов, чаще брюшной полости; при желчнокаменной и мочекаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, вздутии живота, опущении почки и т.д. Они реализуются по механизму висцеро-висцеральных рефлексов, через посредство блуждающего нерва.

Исходя из локализации гетеротопного очага, экстрасистолы подразделяют на наджелудочковые (предсердные и атриовентрикулярные) и желудочковые.

ЭКГ критерии. Общим признаком любой экстрасистолии является досрочное возбуждение сердца - укорочение R-R на ЭКГ. Промежуток между синусовым и внеочередным комплексами называют предэкстрасистолическим интервалом или интервалом сцепления. После экстракомплекса следует компенсаторная пауза - удлинение R-R. Исключение составляют вставочные или интерполированные экстрасистолы, примерно равноудаленные от смежных синусовых активаций.

263

При предсердных экстрасистолах (рис. 5-1) комплексу QRS предшествует измененный зубец Р. Степень его деформации зависит от удаленного эктопического очага от СА-узла. При нижнепредсердных экстрасистолах, когда предсердия возбуждаются ретроградно, зубец Р становится отрицательным в отведениях II, III, aVF. Комплекс QRST за редким исключением не отличается от синусового, так как деполяризация желудочков осуществляется обычным (антероградным) путем.

Рис.5-

1.Предcердная экстрасистолия(V= 50 мм/сек)

При экстрасистолах из АВ-соединения зубец Р либо сливается с QRS

и потому не виден, либо записывается в виде отрицательной волны на сегменте RS-T. Отличить предсердные экстрасистолы от атриовентрикулярных не всегда возможно. В спорных случаях допустимо ограничиться указанием на наджелудочковый характер экстрасистол.

Желудочковые экстрасистолы(рис. 5-2) распознаются на основании отсутствия зубца Р, резкого уширения и деформации комплекса QRS-Т с дискордантностью (разнонаправленностью) максимального зубца триады QRS и его конечной части - сегмента RS-T и зубца Т.

Рис.5-2.

Желудочковая экстрасистолия (V= 25 мм/сек)

В зависимости от количества функционирующих эктопических центров различают монотонные (монофокусные, моноформные) и политопные (полифокусные, полиформные) экстрасистолы.

Политопная наджелудочковая экстрасистолия характеризуется следующими чертами: зубцы Р в пределах одного отведения разнятся по форме и полярности; интервалы P-Q экстракомплексов имеют разную продолжительность, предэкстрасистолические интервалы неодинаковы.

Политопная желудочковая экстрасистолия опознается по следующим признакам: различная форма комплексов QRS-T внеочередных активаций в пределах одного отведения, меняющаяся длительность интервалов сцепления даже при внешней схожести экстрасистол.

264

Диагноз и дифференциальный диагноз. Экстрасистолия легко диагностируется клинически. При аускультации сердца на фоне регулярного ритма периодически выслушиваются сближенные сокращения сердца с последующей длинной паузой. 1-й тон экстрасистолы усилен. Часть больных не ощущает экстрасистол, другие воспринимают их весьма болезненно как внезапны й «толчок» или «удар» в грудь, «остановку сердца», мимолетное ощущение «пустоты в груди» и т.п. ЭКГ документирует факт экстрасистолии, уточняет ее форму и варианты.

Клинико-прогностическое толкование экстрасистол в зависимости от того, имеется поражение миокарда или нет, сводит дифференциальный диагноз к решению одной задачи: разграничению функциональной, в первую очередь неврогенной, и органической экстрасистолии. В этом отношении ключевую роль играют анамнез и тщательное исключение патологии сердца всеми доступными методами.

В пользу неврогенной природы экстрасистол свидетельствуют: наличие невротической симптоматики - психоэмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, слезливость, ипохондрия и т.д.; связь нарушения ритма с нервным возбуждением или наплывом тревожнодепрессивных мыслей; периферические признаки вегетативной дистонии.

Лечение экстрасистолии должно быть комплексным, что предполагает использование этиотропных, «базисных» и собственно антиаритмических средств (АС).

При функциональной экстрасистолии на фоне и вследствие невроза приоритетная роль принадлежит терапии, восстанавливающей психоэмоциональное и вегетативное равновесие: курсовое использование психотропных средств - анксиолитиков (транквилизаторов), «мягких» нейролептиков; рациональная психотерапия, сфокусированная, во-первых, на индивидуальной причине невроза, во-вторых, направленная на разъяснение ошибочности сформировавшегося у больного представления о заболевании сердца.

При органической экстрасистолии АС выдвигаются на первый план. Для потенцирования их действия проводится калий -магниевое насыщение, составляющее суть «базисной» терапии.

АС показаны в следующих случаях:

- при тягостном субъективном восприятии экстрасистол, даже если с объективных позиций они безопасны;

266

- при очень частых (несколько в 1 мин) монотопных желудочковых экстрасистолах и экстрасистолах высоких градаций (политопных, парных, групповых), независимо от того, имеется поражение сердца или нет;

- при очень частых (несколько в 1 мин) предсердных, особенно политопных экстрасистолах с целью предупреждения фибрилляции предсердий.

Сдержанный подход к назначению АС объясняется тем, что осложнения, связанные с их применением, включая аритмогенный эффект, могут оказаться опаснее самой аритмии. О результативности боль шинства АС судят через 2-4 суток. Исключение составляют кордарон и сердечные гликозиды, целесообразность дальнейшего использования которых выясняется через 7-10 дней.

По предложению B.Lown, критериями эффективности АС являются:

-уменьшение общего числа экстрасистол на 50-70%;

-парных - на 90%;

-полное устранение групповых экстрасистол.

При получении эффекта переходят на поддерживающую дозу, составляющую около 2/3 лечебной.

Более быстрое представление о результативности того или иного препарата дает острый лекарственный тест: одномоментный прием АС в количестве, близком или равном половине суточной дозы. Тест считается положительным, если через 1,5-3 часа экстрасистолы исчезают или урежаются вдвое. Он не применим к бета-адреноблокаторам с пролонгированным действием (ателолол, метопролола сукцинат и др.) и к препаратам депо-хинидина (кинилентин, кинидиндурулес, киникард, хинипэк) и кордарону.

Лечение наджелудочковой экстрасистолии.

I ступень или препараты выбора - антагонисты кальция: верапамил (изоптин SR, финоптин, лекоптин, фаликард), дилтиазем (кардил, алтиазем RR, дилзем, кортиазем, диакордин).

II ступень или препараты ближнего резерва - бета-адреноблокаторы, более эффективные при наджелудочковых аритмиях: анаприлин (обзидан), метопролол (спесикор, беталок, белок, лопресор, пресолол), бисопролол (конкор), атенолол (тенормин, атенол, тенолол, катенол, атенобене), локрен, небиволол.

III ступень или препараты дальнего резерва в следующей последовательности: а) бета-адреноблокаторы, эффективность которых мало зависит от локализации гетеротопного очага автоматизма: d,l-соталол (соталекс, сотагексал), ограничением к увеличению дозы является удлинение интервала P-Q, Q-T (до 450 мс и более), развитие брадикардии, гипотонии;

б) антиаритмики IA и IC классов, эффективные при наджелудочковых нарушениях ритма: дизопирамид (ритмилен), препараты депо-хинидина - кинилентин (хинидин-дурулес), аллапинин, пропафенон (ритмонорм, пропанорм), этацизин.

267

IV ступень - комбинация АС:

-d,l-соталол+аллапинин;

-бета-адреноблокатор+аллапинин;

-бета-адреноблокатор+антагонист кальция.

Лечение желудочковой экстрасистолии.

I ступень или препараты выбора в следующей последовательности: а) бета-адреноблокаторы, одинаково активные независимо от

локализации эктопического центра; б) пропафенон (пропранорм, ритмонорм).

II ступень или препараты ближнего резерва: все препараты 1-й классификационной группы АС - этмозин, этацизин, аллапинин, кинилентин и аналоги, ритмилен (дизопирамид, ритмодан, корапейс, норпейс, норпасе), новокаинамид (прокардил), аймалин (гилуритмал), пульснорма, неогилуритмал, мексилетин (мексикард), дифенин.

III ступень или препараты дальнего резерва: амиодарон (кордарон, седакорон, опакорден).

IV ступень - комбинация АС:

-бета-адреноблокатор+ритмилен;

-бета-адреноблокатор+аллапинин или этмозин;

-бета-адреноблокатор+препарат депо-хинидина;

-бета-адреноблокатор+кордарон;

-кордарон+ритмилен или препарат депо-хинидина.

Пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальной тахикардией (ПТ) называют приступы

сверхчастых биений сердца (от 150-160 до 200-220 уд/мин и более) с внезапным началом и окончанием при сохранении в большинстве случаев правильного ритма. Приступ может длиться от нескольких секунд или минут до нескольких часов или дней.

Вэлектрофизиологическом понимании ПТ представляет собой серию следующих друг за другом с большой частотой экстрасистол. Отсюда ее второе название - экстрасистолическая тахикардия.

Всоответствии с локализацией эктопического очага,

перехватывающего у СА-узла инициативу ведения ритма, существует 3 формы ПТ:

1)предсердная;

2)атриовентрикулярная, подразделяющаяся на: а) реципрокную (обусловленную повторным входом возбуждения) АВ-тахикардию; б) реципрокную АВ-тахикардию с наличием дополнительных путей

проведения импульса от предсердий к желудочкам (скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта);

3)желудочковая.

Первые две формы ПТ не всегда просто и возможно, отличить на ЭКГ. Учитывая это, Комитет экспертов ВОЗ счел допустимым обозначать их единым термином - «наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия». На ее долю приходится около 90% всех случаев ПТ.

268

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Этиология. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) возникает под влиянием многих как экстракардиальных, так и интракардиальных факторов: при неврозе с вегетативной дистонией, висцеро-кардиальных рефлексах, аналогичных тем, которые провоцируют нейро-рефлекторную экстрасистолию, пролапсе митрального клапана, наличии аномальных (дополнительных) путей проведения импульса в обход СА-узла (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, Клерка-Лери- Кристеску), поражении клапанного аппарата и мышцы сердца (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, кардиосклероз, тиреотоксикоз) и др.

При видимом отсутствии патологии сердца у больных с ПНТ должны исключаться следующие состояния: синдром слабости синусового узла, WPW-синдром, CLC-синдром и другие синдромы предвозбуждения желудочков.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Чаще всего пароксизм запускает экстрасистола. Она ощущается как внезапный толчок или удар в грудь, после чего возникает сильное сердцебиение («скачка сердца»). Особенно драматично, с ярким эмоциональным аккомпанементом переживают приступ больные неврозом. Аускультация подтверждает учащение сердечной деятельности. Ввиду резкого укорочения диастолы ритм сердца напоминает тиканье часов - «маятникообразный ритм».

Диагноз во время приступа легко устанавливают по данным анамнеза (внезапное начало) и результатам аускультации или исследования частоты пульса. Для разграничения суправентрикулярной и желудочковой форм ПТ имеют некоторое значение степень тахикардии и результаты проб с возбуждением вагуса, которые нередко купируют приступ суправентрикулярной и вызывают лишь небольшое урежение сердечных сокращений при синусовой тахикардии. Главенствующее значение в уточнении формы ПНТ имеют электрофизиологические методы исследования сердца — регистрация ЭКГ во время приступа, длительное мониторирование ЭКГ, запись эндокардиальных электрограмм на разных уровнях при внутрисердечном введении электродов и др. (таблица 5-2).

Таблица 5-2

Дифференциально-диагностические признаки наджелудочковой и желудочковой ПТ(по Ф.И.Белялову, 2006).

269

ПНТ в типичных случаях характеризуется на ЭКГ следующими признаками:

-желудочковые комплексы во время приступа имеют те же форму и амплитуду, что и вне приступа;

-они тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р;

-зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне

синусового ритма. Иногда при наличии латентных нарушений проводимости в разветвлениях внутрижелудочковой проводящей системы во время приступа тахикардии суправентрикулярной природы желудочковые комплексы QRS деформируются и уширяются, обычно по типу полной блокады одной из ножек пучка Гиса, в этом случае топический диагноз ставят на основе второго и третьего признаков.

Связь комплексов QRS с предсердными зубцами Р может быть различной: зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу, причем интервал PQ всегда больше или меньше, чем при синусовом ритме, может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. При очень большой частоте суправентрикулярной тахикардии или латентном нарушении предсердно-желудочковой проводимости во время приступа развивается атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха или выпадением каждого второго желудочкового сокращения.

Лечение ПНТ. В связи с тем, что для ПНТ не характерно затяжное течение, лечение сводится к купированию приступа ПНТ и последующему подбору поддерживающей антиаритмической терапии.

Купирование приступа ПНТ:

-в большинстве случаев следует начать в проведения вагусных проб;

-при сохранении тахикардии и выраженных гемодинамических расстройствах показано экстренное купирование пароксизма с помощью чрезпищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной

терапии (ЭИТ);

270