урорекомендации

Напечатано при поддержке компании MSD

Ответственные редакторы:

академик РАМН Н.А.Лопаткин, профессор, д.м.н. Аполихин О.И., профессор, д.м.н. Пушкарь Д.Ю., член-корр.РАМН, профессор Камалов А.А., профессор, д.м.н. Перепанова Т.С.

Авторы:

профессор, д.м.н. Перепанова Т.С. профессор, д.м.н Козлов Р.С. профессор, д.м.н. Руднов В.А. профессор, д.м.н. Синякова Л.А.

Рекомендации обсуждены и одобрены членами Проблемной комиссии

«Инфекция почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» Научного Совета по «Уронефрологии» РАМН и МЗ СР РФ:

профессор, д.м.н Зайцев А.В. профессор, д.м.н Дутов В.В. профессор, д.м.н Авдошин В.П. профессор, д.м.н Винаров А.З. профессор, д.м.н. Павлов А.Ю. д.м.н. Локшин К.Л.

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

1. Лопаткин Николай Алексеевич – д.м.н., профессор, академик РАМН, председатель Российского общества урологов 2. Аполихин Олег Иванович – д.м.н., профессор, директор Федерального государ-

ственного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 3. Пушкарь Дмитрий Юрьевич – д.м.н, профессор, заведующий кафедрой урологии

Московского государственного медико-стоматологического университета; главный внештатный специалистуролог Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 4. Камалов Армаис Альбертович- д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, за-

ведующий кафедрой урологии и андрологии Факультета Фундаментальной Медицины Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова; заместитель директора НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, Президент РОО «Мужское Здоровье» 5. Перепанова Тамара Сергеевна, д.м.н, профессор, заведующая научным отделом

Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Председатель Проблемной комиссии «Инфекция почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» Научного Совета по «Уронефрологии» РАМН и МЗ СР РФ 6. Козлов Роман Сергеевич – д.м.н., профессор, директор научно-исследовательско-

го института антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, Президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

7. Руднов Владимир Александрович –д.м.н, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии МЗ СР РФ.

8. Синякова Любовь Александровна, д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования 9. Зайцев Андрей Владимирович – д.м.н., профессор кафедры урологии Московского

государственного медико-стоматологического университета 10. Дутов Валерий Викторович –д.м.н, профессор , главный научный сотрудник уроло-

гической клиники ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского 11. Авдошин Владимир Павлович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии

и оперативной нефрологии Российского Университета Дружбы Народов 12. Винаров Андрей Зиновьевич – д.м.н., профессор кафедры урологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова

13. Павлов Андрей Юрьевич –д.м.н, профессор, заместитель директора ФБГУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 14. Локшин Константин Леонидович, д.м.н, заведующий отделом НИИ уронефрологии и

репродуктивного здоровья Первого Московского государственного медицинского уни-

верситета им. И.М.Сеченова.

3

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИЙ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

В зависимости от уровня поражения выделяют следующие формы инфекции мочевых путей (ИМП) (1,2):

■пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, лоханки и чашечек;

■уретерит — воспаление мочеточника (диагностируется преимущественно по данным гистологического исследования);

■цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;

■простатит — воспаление предстательной железы;

■уретрит — воспаление мочеиспускательного канала;

■фуникулит — воспаление семенного канатика;

■эпидидимит — воспаление придатка яичка;

■орхит — воспаление яичка.

Термин «инфекция мочевых путей» употребляется в тех случаях, когда инфекция, безусловно присутствует, но нет ясных признаков прямого поражения почек (2). Термин «бактериурия» применяется с целью указать, что бактерии не только присутствуют постоянно в мочевых путях, но активно размножаются.

С клинической точки зрения целесообразно деление урогенитальной инфекции на 2 категории: неосложненные и осложненные ИМП.

Деление ИМП на неосложненные и осложненные важно для оценки состояния органов мочевой системы, определения предполагаемой этиологии заболевания и, соответственно, выбора тактики лечения.

При остром начале заболевания провести четкую дифференциальную диагностику между этими формами обычно бывает достаточно трудно, но крайне важно, т.к. это определяет дальнейшую тактику ведения пациентов.

Неосложненная ИМП (НИМП) — эпизод острой инфекции нижних или верхних мочевых путей у пациентов (чаще женщин) в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Учитывая особенности патогенеза, клинического течения и тактики лечения, выделяют следующие формы НИМП:

К неосложненной инфекции относят и рецидивирующую (возвратную) ин-

фекцию мочевых путей (РИМП), т.е. возникновение более двух эпизодов НИМП

6

в течение 6-месяцев или трех эпизодов в течение 1-года. Однако, по мнению российских экспертов, целесообразно отнести РИМП к осложненной ИМП, т.к. у многих больных с РИМП имеются факторы риска. Лечение рецидивирующей ИМП крайне затруднено, т.к. обусловлено персистенцией возбудителей инфекции либо в кишечнике, влагалище либо в слизистой оболочке мочевых путей – в виде внутриклеточных бактериальных сообществ, куда крайне затруднено проникновение антимикробных препаратов.

Бессимптомная бактериурия — наличие двух последовательных (с промежутком в 1 неделю) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100.000 КОЕ/мл), при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП; клинические проявления заболевания при этом отсутствуют. Частота ее увеличивается с возрастом (3).

Определение и лечение асимптоматической бактериурии наиболее важно у беременных женщин, т.к. уменьшает риск развития пиелонефрита в поздних сроках беременности почти на 75%. У детей, небеременных женщин или пациентов с диабетом или постоянным уретральным катетером с отсутствием специфических симптомов ИМП или системной инфекции не рекомендуется проводить исследование и лечение бактериурии (4).

Исследование на бактериурию у пациентов со стабильным стрессовым недержанием мочи не является необходимым, так как бактериурия не связана со стрессовым недержанием мочи у людей старшей возрастной группы (5).

Осложненная ИМП

Инфекция мочевых путей, которая развивается на фоне структурных или анатомических аномалий мочеполовых органов, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения. К осложненной инфекции относят и внутрибольничную (нозокомиальную) ИМП, т.е. любое инфекционно-воспалительное заболевание или осложнение, возникшее в результате обращения или пребывания пациента в лечебном учреждении (включая поликлинику), а также у медицинского персонала, работающего в нем (ВОЗ, 1989г.).

Для осложненной ИМП характерно наличие одного или более из нижеперечисленных факторов:

Осложненную ИМП в соответствие с прогнозом и клиническими исследованиями разделяют на:

■ИМП, осложняющие факторы которой могут быть устранены в процессе лечения (например, удаление камня, постоянного катетера);

■ИМП, осложняющие факторы которой не могут быть удалены или удаляются не полностью в процессе лечения (постоянный катетер, дренажи, резидуальные камни, нейрогенный мочевой пузырь).

Биофильм (биопленки)-инфекция

Некоторые микроорганизмы способны расти и размножаться не только в свободной жидкости, такой как моча, но и адгезируясь на поверхностях материалов (катетерах, дренажах, камнях, инородных телах) формируя так называемые biofilms-биофильмы, биоплёнки (6) Биофильм является очагом инфекции, состоящим из одних микроорганизмов или сообщества различных микроорганизмов, которые имеют свою структуру, принципы жизнедеятельности и жизнеобеспечения и системы защиты от неблагоприятных механизмов защиты хозяина и антимикробных средств. Бактерии, инфицирующие различные медицинские материалы, существуют как адгезированные биоплёнки, которые, продвигаясь восходящим путем, достигают мочевого пузыря, мочевых путей. Бактерии в биопленках значительно более устойчивы к антибиотикам, чем «планктонные», плавающие в моче «собратья». Вырабатывая полисахаридный комплекс, который полностью покрывает их тонкой пленкой, они защищаются от действия антибиотиков и механизмов защиты хозяина. Более того, возможно, что экзо и эндотоксины, вырабатываемые некоторыми микроорганизмами могут вымываться из катетера или дренажа при промывании и попадать в кровоток через поврежденные ткани мочевых путей, вызывая эндотоксический шок.

Инфекция мочевых путей может осложнить течение многих урологических заболеваний. Более того, внутрибольничная инфекция мочевых путей (особенно, катетер-ас- социированная ИМП) осложняет течение других неурологических заболеваний и занимает первое место среди всех видов госпитальной инфекции в отделениях интенсивной терапии и реанимации (свыше 40% всех случаев) (7). В урологических стационарах уровень госпитальной ИМП составляет 11-12% по данным последнего международного исследования РЕР и РЕАР-study (8)

В случае осложненной инфекции антимикробная терапия требует дифференцированного подхода. Так, например, наличие бактериурии у больных на фоне камней в мочевых путях, катетеров - без признаков инфекционно-воспалительного процесса не требует длительной антибактериальной терапии, в виду его неэффективности и опасности селекции резистентных штаммов возбудителей. Удаление этих «очагов инфекции» позволяет, как правило, санировать мочевые пути (9).

Широкое распространение устойчивых к антибиотикам микроорганизмов при практическом отсутствии разработок новых антимикробных препаратов в настоящее время, чревато неудачами лечения мочевой инфекции. Необходимы регулярные региональные эпидемиологические исследования по резистентности возбудителей мочевой инфекции и строгий контроль за обоснованностью назначений антимикробных препаратов.

В 2010 году секция по урогенитальной инфекции Европейской урологической ассо-

циации предложила новую классификацию урогенитальной инфекции (2), которая, по

8

мнению российских экспертов, является громоздкой и перегруженной. Мы приводим ее с информационной целью.

Авторы предлагают учитывать факторы риска приобретения мочевой инфекции (ORENUC):

■О – нет известных факторов риска ( у здоровой женщины пременопаузального периода)

■R– факторы риска рецидивирующей инфекции, но без риска тяжелого исхода

■E – экстраурогенитальные факторы риска (вне мочевой системы) с риском более тяжелого исхода

■N – наличие нефропатий, с риском более тяжелого исхода

■U – наличие урологических факторов с риском более тяжелого исхода, который можно устранить во время лечения

■C – постоянный уретральный катетер и неразрешаемые урологические факторы

с риском более тяжелого исхода По клинической картине заболевания предложено классифицировать следующим

образом:

CY-1 – цистит; PN-2 пиелонефрит слабой или средней тяжести; PN-3- пиелонефрит сильной степени тяжести; US-4 – уросепсис (простой); US-5 – сильный уросепсис; US-6

–септический шок.

Взависимости от чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам в классификации предусмотрена градация: а,в,с:

■а – патоген(ы) чувствителен к стандартным антибиотикам

■в –патоген со слабой чувствительностью к стандартным антибиотикам, но чувствителен к альтернативным антибактериальным препаратам

■с - патоген мультирезистентный, нет приемлемых антимикробных препаратов

Объединяя различные параметры авторы предлагают следующие примеры написания диагноза: CY-1E, U:P.aeruginosa (c) – расшифровывается: цистит (CY) у пациента с пересаженной почкой (степень тяжести-1) с нефрологическими ( фактор риска Е) и урологическими (стент) факторами риска (фактор риска U) и нет эффективных антибиотиков, так как возбудительмультирезистентная синегнойная палочка (с). По старой классификации это– осложненный цистит.

Эта новая предлагаемая классификация пока не проверена в клинической практике и не признана.

2. УРОСЕПСИС

Уросепсис - патологический процесс, при котором клинические проявления локальной инфекции мочевыводящих путей осложняются развитием синдрома системной воспалительной реакции.

Диагностика

Клиническим отражением реализованного системного воспаления на фоне существующего локального инфекционного очага служат критерии системной воспалительной реакции(СВР), предложенные Консенсусной Конференцией ACCP\SCCM и в даль-

нейшем рекомендованные для практики многими национальными и международными

9