урорекомендации

медицинскими организациями, в том числе Российской Ассоциацией Специалистов по лечению Хирургических Инфекций (РАСХИ) [10-23].

С развитием процесса системного воспаления (СВ) ассоциируется температурная реакция (как правило, лихорадка), выход нейтрофилов в циркуляцию из депо и усиление лейкоцитопоэза, увеличение ЧСС и частоты дыханий, гиперпродукция белков острой фазы (табл.№1)

ТАБЛИЦА №1. Критерии диагностики сепсиса и тяжести инфекционного процесса АССР\SCCM(1992) (11)

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) указывает на формирование нового качественного состояния - выход процесса воспаления за пределы первичного инфекционного очага, появление медиаторов воспаления в системной циркуляциии, с последующей активацией лейкоцитов и эндотелия в других органах и тканях. Оно характеризуется неспособностью организма к эффективному контролю воспаления и микробной популяции. Прогрессирование данного процесса сопровождается морфологическими изменениями в органах и тканях на большом протяжении - от локуса начального воспаления с развитием проявлений органно-системной дисфункции различной степени выраженности. В этом отношении сепсис - тяжёлый сепсис - септический шок - рефрактерный шок представляют звенья в одной цепи реакции организма на воспаление, вследствие микробной инфекции, специфический континуум, сочетающийся с повышением риска неблагоприятного исхода. Использование представленного диагностического алгоритма в рутинной практике позволяет более точно оценить клиническую ситуацию и определить динамику инфекционного процесса, на основании чего принять решение о необходимости хирургического вмешательства, объёме и содержании интенсивной терапии, а также месте её проведения.

Роль биомаркёров в диагностике

Трудности диагностики сепсиса, прежде всего, связаны с неспецифичностью критериев синдрома системного воспаления (СВ). В этой связи крайне важным, в том числе, определяющим лечебную тактику является проведение дифференциального диагноза природы СВ: инфекционная или неинфекционная.

Используемая с этой целью стандартная микробиологическая диагностика требует времени – не менее 48 часов, а в большинстве случаев и более длительного срока. Кроме того, на её результаты может влиять предшествующая антибактериальная терапия, трудности или дефекты забора биологического материала. Нередко у пациентов требующих длительного пребывания в ОРИТ и использования инвазивных методов органно-системной поддержки возникают проблемы, связанные с клинической интерпретацией выделенного микроорганизма - разделением процессов инфекции и колонизации.

Анализ ситуации с биомаркёрами сепсиса с позиций оценки доступности и информационной ценности показывает, что на настоящее время, наиболее значимыми для клинической практики являются гормокины, в частности - прокальцитонин (ПКТ), содержание которого повышается при СВР бактериальной природы. В случае вирусных инфекций, неопластических и аутоиммунных процессах синтез ПКТ обычно не индуцируется. Хронические воспалительные процессы, «медленные инфекции» (туберкулёз) и аллергические реакции также не сопровождаются увеличением его содержания в крови. В норме концентрация ПКТ в плазме, как правило, не превышала значения в 0,5нг\мл. Обобщая результаты выполненных исследований, можно утверждать, что оптимальное диагностическое значение ПКТ для констатации развития СВР инфекционного генеза лежит в диапазоне 1,0 – 1,2 нг\мл [22].

Установлено также заметное различие в содержание ПКТ в зависимости от стадии инфекционного процесса - (локальная инфекция \ сепсис\ тяжёлый сепсис\ септический шок) [20]. Так у пациентов с СВР неинфекционного генеза уровень ПКТ составлял 0,12 ± 0,04нг\мл; при сепсисе – 2,36 ± 0,59нг\мл; при сепсисе с органной дисфункци-

ей – 37,1 ±16,4нг\мл; септическом шоке – 44,8 ± 22,0нг\мл.

11

Критерии органной — системной дисфункции/недостаточности

Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A.Baue et al. или шкалы SOFA (табл.№2) [24,25].

ТАБЛИЦА №2. Критерии органной дисфункции при сепсисе

(A.Baue, E.Faist, D.Fry, 2000)

Шкала SOFA - Sepsis (sequential) organ failure assessment позволяет определять в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров, что делает возможным её использование в большинстве отечественных лечебных учреждений

(табл.№3).

12

Таблица №3. Шкала SOFA - Sepsis (sequential) organ failure assessment

*введение препаратов не менее одного часа (мкг/кг/мин)

В связи с тем, что популяция пациентов с сепсисом является гетерогенной не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, а также по возрасту, сопутствующей хронической патологии, что оказывает существенное влияние на течение патологического процесса и исход, необходима оценка общей тяжести состояния по шкалам АРАСНЕ-II или SAPS-II.

Бактериемия и сепсис

Выделение микроорганизмов из крови - является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии, обозначенных выше, критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Риск бактериемии повышается параллельно тяжести сепсиса, осложнившего течение гнойного пиелонефрита или простатита, эпидидимоорхита, а также при обструкции МВП на фоне инфекции

мочевых путей.

13

Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лаборатор- ных подтверждений синдрома системного воспаления должно расцениваться как транзиторная бактериемия, не связанная с септическим процессом. Тем не менее, микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении о возможности сепсиса. Клиническая значимость регистрации бактериемии заключается в следующем: в подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса; получении доказательств механизма развития сепсиса (напр. катетер - ассоциированная ангиогенная или мочевая инфекция); аргументации тяжести течения патологического процесса для некоторых клинических ситуаций (синегнойная и клебсиеллёзная инфекция); обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии; оценке эффективности проводимой терапии. При урологических вмешательствах часто возникает бактериемия при перкутанной нефролитолапаксии ( когда разрушается инфицированный камень при постоянной ирригации жидкости, что приводит к повышению внутрилоханочного давления и попаданию микроорганизмов в кровоток), при трансуретральной резекции простаты, особенно при вскрытии гнойных очагов простаты ( опять же под давлением ирригационной жидкости), при обструкции мочевых путей камнем при наличии инфекции мочевых путей и т.д.

Факторы риска

Риск развития сепсиса значительно выше при осложнённых инфекциях мочевых путей. Пусковым фактором перехода локального воспалительного процесса в генерализованный часто служит нарушение пассажа мочи. В качестве фоновых факторов риска, способствующих формированию системного воспаления, выступают беременность, пожилой возраст, высокий исходный индекс тяжести общего состояния (SAPS-II, APACHE-II) и такие заболевания как сахарный диабет, ХОБЛ, рак, проведение химиотерапии и приём глюкокортикоидов, иммунокопрометированные пациенты..

Эпидемиология

Согласно последнему уникальному эпидемиологическому исследованию EPIC-II, включившему в анализ более 15 тысяч пациентов из 1265 ОРИТ 75 стран доля лиц с ИМП составила 14,3% с колебаниями от 11,2% в Западной Европе до 22,2% в Северной Америке [26]. Больные уросепсисом составляют 31,4% от всех клинических форм данного патологического процесса, при этом 2\3 из них приходится на женщин [27,28]

У пациентов урологических отделений распространенность уросепсиса составила 12%, а частота тяжёлого уросепсиса (сепсис с органной дисфункцией) в его общей структуре на сегодняшний день не превышает 5%.

Суммарная летальность при уросепсисе ниже, чем при абдоминальной и пневмониогенной формах. А у выздоровевших пациентов средняя длительность пребывания в ОРИТ составляла 7суток против 9 в сравнении с другими формами сепсиса, p=0,002 [28].

Этиология

Этиология уросепсиса определяется местом его возникновения и особенностями

анамнеза (предшествующий прием антибиотиков, катетеризация мочевого пузыря,

14

цистостомия). При внебольничном сепсисе доминирующим патогеном остаётся кишечная палочка. Однако, при уросепсисе, возникшем вне стационара, в отличие от его других клинических форм частота устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам выше. Так факторами риска устойчивости E.coli к фторхинолонам при внебольничной инфекции, являются: катетеризация мочевого пузыря, недавняя госпитализация в стационар, приём данного класса антибиотиков в последние 6 месяцев. В свою очередь, устойчивость к фторхинолонам может служить также маркером продукции БЛРС [29].

В случае нозокомиального сепсиса этиологическая структура более разнообразна, как и фенотип чувствительности к антибиотикам, который будет отличаться в различных стационарах (Табл.№4).

ТАБЛИЦА №4. Этиологическая структура нозокомиального сепсиса согласно данным многоцентровых исследований

В целом же для госпитальных уропатогенов характерен существенно более высокий уровень резистентности к фторхинолонам и цефалоспоринам 2-4-й генерации.

Стратегия интенсивной терапии

Высокий риск развития неблагоприятного исхода при тяжёлом сепсисе и септическом шоке послужил основанием для создания междисциплинарных рекомендательных Протоколов объединяющих наиболее обоснованные с позиций доказательной медицины положения интенсивной терапии и консолидированные мнения авторитетных экспертов(международного сообщества Surviving Sepsis Campaign, Россий-

ской ассоциации специалистов по лечению хирургических инфекций -РАСХИ).

15

Главный побудительный мотив для его создания - концентрация внимания на определённых компонентах интенсивной терапии, раннее выполнение которых могло бы способствовать повышению выживаемости при развитии тяжёлого сепсиса и септического шока.

Базисный комплекс интенсивной терапии (первые 6 часов)

В первые 6 часов от момента постановки клинического диагноза приоритетное значение имеет одновременное выполнение следующих положений:

■оптимальный контроль источника инфекции;

■исследование крови и биологических сред (при клинических признаках инфекции) на стерильность до назначения антимикробных препаратов;

■старт эмпирической антибиотикотерапии (АБТ) согласно существующих протоколов;

■реализация алгоритма ранней целенаправленной оптимизации гемодинамики, направленного на быструю нормализацию кислородного транспорта;

Выделение обозначенных составляющих начального этапа имеет особое значение для клинических ситуаций требующих проведения расширенной диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопические исследования) и обоснованной задержки пациента на этапе диагностики, до принятия решения о хирургической тактике.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Внутривенная антибактериальная терапия у пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком должна быть начата в течение первого часа после постановки диагноза. Необходимо использование препаратов широкого спектра действия или комбинации нескольких антибиотиков, перекрывающих в стартовом режиме спектр возможных возбудителей.

Схема АБТ должна подбираться на основании учёта нескольких составляющих: локализации очага инфекции, места возникновения инфекционного процесса, уровня резистентности к антибиотикам, анамнеза заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Кроме того, при госпитальном сепсисе во внимание должно быть принято наличие или отсутствие факторов риска и участия в инфекционном процессе бактерий с множественной устойчивостью

– метициллин-резистентного золотистого стафилококка — MRSA, P.aeruginosa, энтеробактерий продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС).

В обобщённом виде рекомендации по выбору эмпирической антимикробной терапии представлены следующим образом (табл.№5)

Эффект комбинированной АБТ показан при септическом шоке и только в случае комбинации цефалоспоринов 2-3 генерации с аминогликозидами и фторхинолонами. Добавление второго препарата с позиций синергизма к карбапенемам или цефалоспоринам 4-й генерации не сопровождалось клинической пользой.

После выполнения идентификации возбудителя, при позитивной динамике состояния пациента рекомендуется проведение де-эскалации(переход на препарат более узкого спектра или отмена комбинации). Эксперты РАСХИ полагают, что в большинстве клинических ситуаций при адекватной хирургической санации очага достаточно 7-10 дневного курса АБТ [10,23]. Выход за 10-дневный срок обоснован при сепсисе, вызванном P.aeruginosa, а также у лиц с нейтро-

пенией.

16

ТАБЛИЦА №5. Схемы эмпирической антимикробной терапии сепсиса и септического шока

Базисный комплекс интенсивной терапии (первые 24 часа)

Обсуждаемые направления интенсивной терапии второго этапа должны быть начаты в течение 24 часов после констатации клинической ситуации.

Глюкокортикостероиды

Внутривенное введение гидрокортизона рекомендуется для взрослых пациентов с СШ, не отвечающим на объёмное возмещение и инфузию катехоламинов (рефрактерный шок) в дозе 200-300 мг\сутки. .

Стабилизация гемодинамики служит основанием для прекращения введения гидрокортизона, преимущества режима постепенного снижения доз перед внезапной остановкой не доказаны. Использование других ГКС в дозах эквивалентных 300 мг гидрокортизона не предлагается.

Активированный протеин С

Пациентам с сепсисом и ПОН и индексом тяжести состояния АРАСНЕ-II ≥ 25 баллов относящимся к категории высокого риска смерти при отсутствии противопоказаний рекомендуется рассмотреть возможность введения активированного протеина С - АПС (зигрис). У больных с низким риском неблагоприятного исхода – монорганная дисфункция и APACHEII менее 25 баллов зигрис не улучшает результаты лечения и не должен назначаться. Позитивные эффекты АПС связаны с инактивацией факторов Va и VIIIa, снижением тромбообразования, активацией плазминогена и фибринолиза, а в результате деблокированием микроциркуляторного русла и повышением тканевой перфузии. Важным обстоятельством является способность АПС снижать освобождение из эндотелия провоспалительных цитокинов.

Между тем, необходимо подчеркнуть, что в последнее время растёт число противников применения АПС в силу накопления количества исследований, не доказавших эффективность препарата.

Контроль гликемии

Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью может оказывать значимое до-

полнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции.

17

В этой связи пациентам с тяжёлым сепсисом и гипергликемией следует поддерживать уровень глюкозы в крови менее 10,0 ммоль\л посредством внутривенной инфузии инсулина.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Синдром СВР сопровождается активацией системы коагуляции, в силу чего данный патологический процесс ассоциирует с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. С целью профилактики следует использовать низкомолекулярный или нефракционированный гепарины.

Внутривенные иммуноглобуллины

Среди других средств относящихся к адъювантной терапии пациентам с тяжёлым сепсисом и септическим шоком, имеющим критерии высокого риска неблагоприятного исхода, вне зависимо от возраста, при условии реализации всех составляющих базового протокола в схему лечения могут быть добавлены внутривенные иммуноглобулины. Выбор из них в пользу пентаглобина (5мл\кг \сутки в течение 3-х дней) представляется более обоснованным как с позиций лучшей аргументации режима дозирования, так и имеющихся результатов клинических исследований.

3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ И НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Основным возбудителем НИМП является уропатогенная Escherichia coli, которую выявляют у 75—90% пациентов. Реже возбудителями НИМП могут быть Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Первичный уретрит часто вызывают возбудители, передаваемые половым путем: N.-gonorrhoeae, C.-trachomatis, Mycoplasma genitalium, T.-vaginalis, Herpes simplex virus. Инфекция, вызванная Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, в большинстве случаев протекает бессимптомно или является носительством.

Вторичный уретрит вызывают госпитальные уропатогенные штаммы микроорганизмов, в-связи с чем выбор антимикробных ЛС при вторичном уретрите такой же, как при лечении госпитальной осложненной ИМП.

У 10-30% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурия современными стандартными методами диагностики не выявляется. Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большем количестве, крайне редко вызывают инфекционные процессы в почках. Необходимо также отметить, что хламидии, уреаплазмы не являются возбудителями пиелонефрита. Такие заболевания, как атрофический вагинит, заболевания , передаваемые половым путем ( вызванные хламидиями, гонококками, герпес-ви- русной инфекцией), а также кандидозный и трихомонадный вагинит, при которых также наблюдается учащенное мочеиспускание не относят к инфекциям мочевых путей

К преобладающим возбудителям простатита относятся микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae-преимущественно E.coli, Enterococcus fecalis, P.аeruginosa, Proteus mirabilis. Роль атипичных микроорганизмов (хламидий, микоплазм, уреаплазм), а-также стафилококков не определена. Малоизученным остается значение гонококков, трихомонад, анаэробов. У пациентов с иммунодефицитом простатит может быть

вызван Candida albicans, M.-tuberculosis и др.

18

У детей наиболее частыми патогенными возбудителями также являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы. Из них E.-coli встречается в 90% случаев ИМП, а-грамположительные микроорганизмы, в частности Enterococcus spp., Staphylococcus spp., — в 5-7%. Госпитальные штаммы микроорганизмов представлены

Klebsiella spp., Serratia spp., Pseudomonas spp. У новорожденных детей относительно часто встречается Streptococcus групп A и B.

Осложненная ИМП характеризуется наличием широкого спектра полирезистентных возбудителей (особенно после длительного лечения антибактериальными ЛС). Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae являются наиболее частыми возбудителями осложненной ИМП: помимо кишечной палочки наиболее частыми возбудителями осложненной ИМП являются: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp, Enterobacter spp and Morganella morganii. Уровень резистентности у них примерно такой же как и у кишечной палочки. Грамположительные кокки (стафилококки, энтерококки) также играют важную роль.

Само по себе наличие бактериурии, даже с полирезистентным штаммом возбудителя является недостаточным для постановки диагноза осложненной ИМП (как госпитальной, так и негоспитальной); необходимо наличие анатомической или функциональной аномалии мочеполовых органов или сопутствующего заболевания, предрасполагающего к развитию инфекционно-воспалительного процесса.

При осложненной ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе проведения антибактериальной терапии, что может быть следствием биопленочной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях, а также возможно и в слизистых оболочках нижних мочевых путей. Примечательно, что бактериальные факторы значительно более важны для развития неосложненных ИМП, в то время как при осложненных формах заболевания на первый план выходят факторы со стороны пациента.

Возбудителями «катетер-ассоциированной ИМП» в 40% случаев являются грамотрицательные микроорганизмы, реже — энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпитальных штаммов микроорганизмов следует выделить Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., E.-coli, Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Candida albicans и др.

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1 типа (pili); ворсинок (pap); S-ворсинок (sfa); афимбриального адгезина 1 (afa1); антигенов полисахаридной капсулы микроба. Адгезия бактерий позволяет противостоять току мочи, скапливаться на поверхности мочевых путей и проникать в их ткани. Бактериальная адгезия не только способствует колонизации, но также благоприятствует инвазии микроорганизмов, формированию биопленок и повреждению клеток организма. Чем больше нарушены местные и общие защитные механизмы организма человека, тем меньшая вирулентность бактерий способна привести к ИМП.

Данные, полученные в ходе последнего отечественного многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в различных субпопуляциях пациентов – «ДАРМИС» (2010-2011 гг.), в которое были включены 987 внебольничных штаммов уропатогенов из 28 центров из 20 городов России, Беларуси и Казахстана (из России в исследовании было включено 903 штамма), свидетельствовали о несколько меньшем удельном весе E.coli в этиологической структуре

внебольничных ИМП. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила

19