урорекомендации

Хронический бактериальный простатит

ЛС выбора:

Левофлоксацин внутрь 500-мг 1-р/сут, 3—4-нед или Офлоксацин внутрь 400-мг 2-р/сут, 3—4-нед

ИЛИ Ципрофлоксацин внутрь 500-мг 2-р/сут, 3—4-нед.

Эпидидимит и орхит

ЛС выбора:

Левофлоксацин в/в 500-мг 1—2-р/сут, 1-нед, затем внутрь 500-мг 1-р/сут, 1-нед или Офлоксацин в/в 400-мг 2-р/сут, 1-нед, затем внутрь 400-мг 2-р/сут, 1-нед или

Ципрофлоксацин в/в 500-мг 2-р/сут, 1-нед, затем внутрь 500-мг 2-р/сут, 1-нед. Альтернативные ЛС:

Азитромицин внутрь 0,25—0,5-г 1-р/сут, 2-нед или Доксициклин внутрь 100-мг 2-р/сут, 2-нед или Кларитромицин внутрь 250—500-мг 4-р/сут, 7-сут или

Рокситромицин внутрь 150-мг 2-р/сут или 300-мг 1-р/сут, 7-сут.

Неосложненная инфекция мочевых путей у детей

Лечение НИМП у детей значительно отличается от лечения взрослых: например, не рекомендуются короткие курсы антимикробной терапии, длительность лечения должна составлять не менее 7—10-суток. Лечение ИМП у детей преследует четыре цели:

■устранение клинических симптомов и бактериурии в остром периоде;

■предотвращение развития рубцово-склеротического процесса почек;

■профилактика рецидивирующей ИМП;

■коррекция связанных с ИМП урологических расстройств.

При лечении тяжелой ИМП у детей необходима адекватная парентеральная регидратация и антимикробная терапия. Предпочтительно использование цефалоспоринов 2—3-го-поколения (цефуроксим, цефиксим), при подозрении на наличие грамположительной флоры рекомендуют применять также амоксициллин/клавуланат. В случае аллергии на бета-лактамные антибиотики назначают азтреонам и аминогликозиды.

В течение первых 24—36 ч рекомендуется проводить парентеральную антибактериальную терапию. После улучшения состояния, нормализации температуры тела и способности самостоятельно пить ребенок может быть переведен на пероральную терапию (возможно, в амбулаторных условиях).

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/м 500-мг/125-мг 3—4-р/сут, 1—2-сут, затем внутрь 250—500-мг/125-мг 2-р/сут, 6—8-сут или Цефиксим внутрь 3—9-мг/кг 2—3-р/сут, 7—10-сут или

Цефуроксим в/м или в/в 30—100-мг/кг 2—3-р/сут, 1—2-сут, затем внутрь 30-мг/ кг 2—3-р/сут, 6—8-сут.

Альтернативные ЛС:

Азтреонам в/в 30-мг/кг 3—4-р/сут,7—14-сут или Гентамицин в/м 6—7,5-мг/кг

1-р/сут, 7—14-сут.

40

Уноворожденных необходимо осуществлять постоянный контроль за концентрацией антибиотиков в сыворотке крови и при необходимости корректировать дозу ЛС.

Удетей младше 3-лет при наличии трудностей с пероральным приемом ЛС необходимо продолжать парентеральное лечение в течение 7—10-суток.

В различных зарубежных руководствах после окончания терапии ИМП у детей рекомендуется длительная антимикробная профилактика в течение 6-месяцев, однако справедливость этого положение признается далеко не всеми специалистами.

Оценка эффективности лечения

При остром неосложненном пиелонефрите обычно быстро получают ответ на антимикробную терапию с минимальными резидуальными повреждениями почек. Повторные эпизоды редки. У детей острые изменения в паренхиме обычно обратимы и не ведут к новым почечным рубцам или потере функции почек в большинстве случаев. Небольшие рубцы, демонстрируемые при динамической нефросцинтиграфии не уменьшают уровень гломерулярной фильтрации, и не отмечается различия в функции почек у детей с и без резидуальных рубцов. У детей с повторными эпизодами пиелонефрита и большими рубцами на экскреторных урограммах отмечается низкий уровень гломерулярной фильтрации, чем у здоровых детей.

Увзрослых пациентов редко отмечают резидуальное снижение функции почек или рубцы после острого неосложненного пиелонефрита. Несмотря на доброкачественное течение пиелонефрита описаны единичные случаи острой почечной недостаточности, связанной с острым неосложненным пиелонефритом, хотя больные были с одной почкой или злоупотребляли анальгетиками или у беременных. Все пациенты выздоровели без применения гемодиализа.

Проведение планового бактериологического исследования мочи после лечения больных, перенесших НИМП, не показано. Достаточно использования диагностических полосок (dipstick) или выполнения клинического анализа мочи. При пиелонефрите контрольные анализы мочи проводят на 4-е и 10-е-сутки терапии.

Убеременных бактериологическое исследование мочи проводят через 1-4 недели после лечения и 1-раз перед родами.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Хотя антимикробные препараты являются необходимыми для контроля сепсиса и распространения инфекции, при выявлении абсцесса почки и перинефрального абсцесса в первоочередном порядке проводится его дренирование. Отмечают повышение летального исхода (65%) у пациентов, леченных только медикаментозно, по сравнению с пациентами оперированными по поводу абсцесса почки — 23%

. Хотя хирургическое лечение или нефрэктомия являются классическими видами лечения нефункционирующей или сильно пораженной инфекционным процессом почки некоторые авторы считают возможным перкутанную аспирацию и дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем и КТ, однако перкутанное дренирование противопоказано при множественных абсцессах. (2).

Аминогликозиды обладают нефро-, ото- и нейротоксическим действием, поэтому при их использовании необходимо регулярно определять концентрацию ЛС в сыворот-

ке крови (65).

41

Фторхинолоны (особенно первого поколения), хотя и считаются малотоксичными ЛС (не оказывают ото-, нефро- и гепатотоксического действия), тем не менее вызывают различные нежелательные реакции в 3—10% случаев. Чаще всего отмечаются побочные реакции со стороны ЖКТ (тошнота, нарушения вкуса, аппетита, боль в эпигастральной области или животе, диарея), ЦНС (головные боли, головокружение, редко-— судорожные реакции или нарушения психики), фототоксичность. Очень редко (0,01—0,001%) наблюдаются тендиниты, тендовагиниты, интерстициальный нефрит, гематологические реакции (анемия, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение СОЭ). Кроме того, фторхинолоны могут нарушать синтез хрящевой ткани, поэтому их не рекомендуют использовать для лечения беременных и детей.

Ошибки и необоснованные назначения

В первом триместре беременности не должны использоваться тетрациклины и триметоприм, нитрофурантоин, а в III триместре— сульфаниламиды.

Уноворожденных детей недопустимо использовать хлорамфеникол, сульфаниламиды, тетрациклины, рифампицин, амфотерицин-В и фторхинолоны. Из-за нежелательного побочного действия (желтухи) цефтриаксон также должен быть исключен.

Удетей более старшего возраста разрешено применение более широкого спектра антибиотиков, тем не менее следует избегать назначения тетрациклинов (окрашивание зубов) и фторхинолонов (ингибирование роста хрящевой ткани).

Уженщин в перименопаузе заместительная гормонотерапия назначается после исключения гиперпластических процессов в молочных железах, половых органах, щитовидной железе.

Осложненная инфекция мочевых путей

Инфекция мочевых путей при мочекаменной болезни

До 30-40% мочевых камней являются «инфекционными», т.е. в результате жизнедеятельности микроорганизмов. У пациентов с коралловидными камнями в 88% случаев имеется ИМП, из них в 82% случаев выделяют уреазопродуцирующие микроорганизмы:

Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Ureaplasma urealyticum, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., E. coli, Staphylococcus saprophyticus и др., которые приводят к преципитации струвитных кристаллов. Микроорганизмы секвестрируются в камнях или покрывают камень в виде пленки (биофильм). До 60% мочевой инфекции в настоящее время связывают с биофильм-инфекцией.

«Катетер-ассоциированная» инфекция мочевых путей

У 15—25% больных в различных отделениях больниц устанавливают уретральные катетеры. Установка уретральных катетеров уменьшает защитный гликозаминогликановый слой уротелия, открывает новые «входные ворота инфекции» и способствует формированию очага инфекции в виде пленки-biofilm. Такие биопленки могут образовываться и на нефростомических дренажах, и на любых инородных материалах в организме и заселять слизистые мочевых путей. При длительности нахождения уретрального катетера более 5-дней у 50% больных отмечается бактериурия, кандидурия; если катетер находится более 30-дней, бактериурия наблюдается у 100% пациентов (66). При промывании катетеров или дренажей

микроорганизмы из биопленок «вымываются» внутрь организма, в лоханку почки,

42

в мочевой пузырь, могут вызвать острый инфекционно-воспалительный процесс, бактериемию (67).

Не промывать дренажи и катетеры! (без абсолютных на то показаний – например, при тампонаде мочевого пузыря). Таким образом, сам катетер, дренаж, камень и прочие инородные материалы надо рассматривать как очаги инфекции в организме, удаление которых способствует снижению инфекционно-воспалительного процесса ( или угрозе его возникновения) (68). Возбудителями «катетер-ассоци- ированной ИМП» в 40% случаев являются грамотрицательные микроорганизмы, реже-— энтерококки, стафилококки и грибы (69). Из госпитальных штаммов микроорганизмов следует выделить Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., E.-coli, Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Candida albicans и др.

Инфекция мочевых путей при почечной недостаточности, трансплантации почки, сахарном диабете, иммунодефицитных состояниях

Наличие отягчающих факторов у пациентов с ИМП (почечная недостаточность, почечный трансплантат, сахарный диабет, иммуносупрессия) не обязательно приводит к генерализации инфекционного процесса или быстрому формированию гнойных очагов. Однако почки, которые первично повреждены по любой причине, в-большей степени подвержены инфекции и воздействию рефлюксов.

В то же время остается спорным вопрос о влиянии небольших рубцов в паренхиме почки, образовавшихся после острого необструктивного пиелонефрита, на риск развития почечной недостаточности. Эти рубцы отличаются от тех, которые формируются при рефлюкс-нефропатии, и обычно рассасываются, не вызывая значительного повреждения почечной ткани. Только при сахарном диабете и туберкулезе острая ИМП может привести к развитию почечной недостаточности (2).

Развитию ИМП при указанных состояниях способствует целый ряд факторов.

У больных с почечной недостаточностью снижается антибактериальная активность мочи.

При иммуносупрессии происходит снижение барьерной функции уроэпителиального слоя и слизи.

При сахарном диабете увеличивается риск развития острого пиелонефрита. В то же время глюкозурия не является фактором, увеличивающим риск развития ИМП. Наличие бессимптомной бактериурии у женщин также не увеличивает риск развития ИМП, но они нуждаются в наблюдении и при возникновении инфекционно-воспали- тельного процесса длительность антимикробной терапии увеличивается, по сравнению с больными без диабета. Для них более характерно возникновение эмфизематозного цистита. Сопутствующая диабетическая нефропатия и нейропатия, вызывающие нарушение мочеиспускания, усугубляют течение ИМП. Снижение защитных сил организма и снижение гранулоцитов предрасполагает к персистенции патогенных микробов. У больных сахарным диабетом возможно формирование инфекционного интерстициального нефрита, характеризующегося острым пиогенным инфильтратом с микроабсцессами (при гистологическом исследовании) и развитием острой почечной недостаточности. Чаще развивается бактериемия. Инфекция может прогрессировать незаметно с формированием почечного и паранефрального абсцесса. Эта некротизирующая инфекция, характеризуется высоким уровнем смертности. У больных сахарным диабетом

часто наблюдается папиллярный некроз в сочетании с острым пиелонефритом.

43

ИМП часто развивается после трансплантации почки. Для исключения инфекции в донорской почке рекомендуется проведение микробиологического исследования содержимого бокса, в котором она хранилась, и крови из почечной вены после извлечения почки. Применение уретральных катетеров и иммунодепрессантов способствует развитию инфекционно-воспалительных осложнений после трансплантации почки. Наличие сопутствующих заболеваний, аномалий развития почек, сахарного диабета, пузырно-мочеточниковых рефлюксов, ИВО и т.д., т.е. состояний, приведших к гибели собственных почек, также утяжеляет течение ИМП. Поэтому коррекция выявленных изменений должна быть произведена до трансплантации почки. В течение первых трех месяцев после пересадки почки ИМП часто рецидивирует, в дальнейшем отмечается низкая частота развития пиелонефрита и бактериемии, которые чаще связаны с образованием свищей, обструкцией мочевых путей, инфарктом почки.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина заболевания может варьировать от тяжелого обструктивного пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса, до бессимптомной бактериурии при наличии постоянных катетеров, дренажей, резидуальных камней в мочевых путях.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В отличие от неосложненной ИМП, когда возможно эмпирическое назначение антимикробных препаратов, при осложненной ИМП перед назначением препаратов рекомендуется бактериологическое культуральное исследование мочи при следующих состояниях:

1.если пациент получал антибактериальную терапию в течение последних 3-х месяцев

2.если планируется назначение препаратов, к которым известен высокий уровень резистентности в целом, в регионе, например – амоксициллин, сульфаметоксазол, триметоприм или ко-тримоксазол

3.когда планируется терапия фторхинолонами или цефалоспоринами в регионах, где уровень локальной резистентности к ним высокий (>10%), т.е. в областях где имеется ESBL-продуцирующие Enterobacteriaceae (микроорганизмы, продуцирующие беталактамазы расширенного спектра действия)

4.при недавней неудаче лечения антибиотиками

5.при наличии признаков пиелонефрита

6.у мужчин с предполагаемой осложненной ИМП

7.у женщин с рецидивирующей ИМП или старше 65 лет

8.у больных госпитальной ИМП

Дифференциальный диагноз

Осложненную ИМП необходимо дифференцировать с неосложненной ИМП.

Клинические рекомендации

Тактика лечения зависит от выраженности и тяжести инфекционно-воспалительно- го заболевания. Его основными принципами являются: своевременное восстановление уродинамики, адекватная эмпирическая антимикробная терапия на первом этапе лечения и устранение (по возможности) осложняющих факторов: камней, катетеров, дренажей и т.д. В противном случае истинное излечение ИМП невозможно.

Лечение осложненной ИМП часто требует госпитализации больного. Из антибак-

44

териальных ЛС наиболее эффективны фторхинолоны, ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины 2—3 -го-поколения, карбапенемы и аминогликозиды. Эмпирическое лечение должно быть переоценено после получения результатов бактериологического исследования мочи.

Антибактериальные препараты для эмпирической терапии ОИМП

(EAU guidelines, 2011) (1)

Препараты, рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии

Фторхинолон Защищенный аминопенициллин

Цефалоспорин II, IIIa генерации Аминогликозид

Препараты, второй линии: тяжелое течение инфекции, в том числе отсутствие эффекта от стартовой терапии

Фторхинолон (если не применялся для стартовой терапии) Цефалоспорин III, IV генерации

Карбапенем Комбинированная терапия:

аминогликозид + защищенный пенициллин аминогликозид + фторхинолон

В случае наличия Candida: Флюконазол Амфотерицин B

Длительность антимикробного лечения осложненной ИМП обычно варьирует от 7 до 14-суток (иногда до 21-суток). Длительность лечения антибиотиками тесно связана с лечением фонового урологического заболевания.

При лечении осложненной ИМП часто сталкиваются с мультирезистентными возбудителями: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp, Enterobacter spp and Morganella morganii. Уровень резистентности у них примерно такой же, как и у кишечной палочки. В то же время имеется несколько важных моментов. Во-первых, лечение цефалоспоринами не показано при инфекции, обусловленной

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp и Morganella morganii. Это связано с хромосомально расположенным AmpC энзимом, который может быть дерепрессирован (высвобожден) при терапии цефалоспоринами и резистентность может проявиться во время терапии. Во-вторых, важное проявление резистентности в пределах этой группы дают карбапенемазы, особенно у K. pneumoniae (KPC) Эти мультирезистентные бактерии становятся все более распространенными и необходим очень тщательный контроль с целью уменьшения ее распространения.

P. aeruginosa природно резистентна ко всем пероральным антибиотикам, за исключением фторхинолонов, среди которых ципрофлоксацин имеет наибольшую активность против нее. Однако, во многих странах, и в России также, отмечается уровень резистентности к ципрофлоксацину около 70% и выше ( данные исследования

Дармис), таким образом практически лишая пациентов с синегнойной инфекцией

45

пероральной терапии. К тому же, увеличивается число P. aeruginosa, адаптированной к постоянному селективному давлению антибиотиками в больницах путем снижения клеточной проницаемости для антибиотиков и усиления эффлюксных помп, т.е. выброс антибиотиков из клетки. Среди них бета-лактамные антибиотики: цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, а также растет резистентность к карбапенемам. Продукция металло- -лактамаз (MBL) увеличивает резистентность к карбапенемам и другим беталактамам. Такие изоляты обычно мультирезистентные, и MBL кодируют гены сопутствующей резистентности к аминогликозидам.

Одним из проблемных возбудителей становится также Enterococcus faecalis. Энтерококки природно устойчивы к цефалоспоринам. Ампициллин активен против

Enterococcus faecalis но редко против Enterococcus faecium. В культуральных анализах мочи после нескольких дней антимикробного лечения часто выделяют энтерококки. Часто приходится оценивать их клиническое значение для инициации ин- фекционно-воспалительного процесса. E. Faecium природно устойчив почти ко всем антибиотикам, применяемым при лечении ИМП, за исключением нитрофуранов. Более того, становится проблемой во многих странах и резистентность энтерококков к ванкомицину.

При наличии резидуальных камней наличие инфекционного процесса будет способствовать росту камня. Эрадикация возбудителя, возможно, позволит прекратить рост струвитных конкрементов. Доказано, что некоторые бактерии способствуют росту камней в мочевых путях: Proteus spp (наиболее часто), Corynebacterium urealyticum, Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Providencia spp, и Pseudomonas spp. Их общей особенностью является продукция уреазы, которая гидролизирует мочевину в аммиак и ионы. Это не только включается в патогенез МКБ, но и также в рецидивирующую ИМП. Формирование биопленок внутри камня и на его поверхности затрудняет проникновение антибиотиков. Наиболее часто выделяют Грамположительные бактерии, такие как стафилококк. Энтерококки также часто сопровождают ретенцию мочевых путей и поддерживают рецидивирующую ИМП.

Присоединение инфекции при наличии обструкции мочевых путей является крайне опасным и требует их экстренного дренирования и проведения активной антимикробной терапии, которую можно начинать только после устранения обструкции. Особое внимание следует уделять исключению бессимптомно протекающей обструкции мочевых путей.

Лечение бессимптомной бактериурии при наличии у больных постоянных катетеров или дренажей в мочевых путях не рекомендуется, т.к. приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов и неэффективно при наличии биопленки.

При «катетер-ассоциированной» ИМП (наличие постоянного катетера) с клиническими проявлениями рекомендуется удаление катетера или замена на стерильный и назначение антибиотиков узкого спектра действия с учетом результатов бактериологического исследования мочи и резистентности возбудителя к ЛС. Необходимая длительность лечения при этом определена недостаточно точно, однако обычно рекомендуют проведение 7-дневного курса, т.к. более длительная терапия способствует селекции резистентных штаммов. Нередко, при наличии уретральных катетеров выделяют в моче грибы рода Candida, чаще C.albicans. Если лечение начато, очень важно решить, являются ли микроорганизмы ответственны за инфекционный процесс или это колонизация катетеров. Необходимо помнить, что C. glabrata, C. krusei и

C. norvegensis устойчивы к флюконазолу.

46

ЛС выбора:

Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3-р/сут 10—14-сут или Меропенем в/в 500 мг 3-р/сут 10—14-сут или

Гентамицин в/в капельно 5 мг/кг 1-р/сут, 7сут или Левофлоксацин в/в 500 мг 1-р/сут 7—14 сут,

или 750 мгХ 1 раз/с – 5 дней или

Нетилмицин в/в капельно 3 мг/кг 1-р/сут, 7сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 мг 3-р/сут, 7—14 сут или Тобрамицин в/в 5 мг/кг 1-р/сут, 7—14 сут.

Лечение осложненной госпитальной ИМП с тяжелым течением, развитием септических осложнений, при наличии гнойного пиелонефрита, ИМП у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации, проводится по следующим схемам, в зависимости от результатов культурального исследования.

ЛС выбора:

Имипенем/циластатин в/в 500-мг 3-р/сут 10—14-сут или Меропенем в/в 500-мг 3-р/сут 10—14-сут или

Эртапенем 1г х 1р/с-10-14 сут или

Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2-г 3-р/сут, 10—14-сут + Амикацин в/в капельно 1-г 1-р/сут, 10—14-сут или

Нетилмицин в/в капельно 3-мг/кг 1-р/сут, 10—14-сут.

Альтернативные ЛС:

Левофлоксацин500-мг 2-р/сут,или 750 мгх 1 р/с 10—14-сут или Цефепим в/в 1—2-г 2-р/сут, 10—14-сут

или Цефоперазон в/в 2—3-г 2-р/сут, 10—14-сут

или Цефоперазон/сульбактам в/в 2—3-г 2-р/сут, 10—14-сут или Цефтазидим в/в 1—2-г 3-р/сут, 10—14-сут или

Ципрофлоксацин в/в 400-мг 2-р/сут, 10—14-сут + Амикацин в/в капельно 1-г 1-р/сут, 10—14-сут

При наличии показаний длительность лечения может быть увеличена до 3-недель (кроме карбапенемов). Алгоритм лечения гнойного пиелонефрита и выбор терапии с

учетом стратификации риска смотри в табл.№10 и №11

48