УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

5. Показания общих коагуляционных тестов (АПТВ, протромбиновый и тромбиновый тесты, содержание в плазме фибриногена).

Лечение ДВС-синдрома.

Выявление клинических и лабораторных признаков острого сепсиса (ознобы, лихорадка, потливость, лейкоцитоз и др.) требует немедленного проведения антибактериальной терапии:внутривенноевведениевысоких доз антибиотиков широкого спектра действия.

Устранениеявлений шока, нарушений гемодинамики и дыхания, в том числе раннее подключение аппаратов искусственной вентиляции легких (с повышением давления на выдохе).

Заместительно-коррекционнаятерапияраннее и достаточное по объему ежедневное введение свежезамороженной плазмы (СЗП) в сочетании с одновременным введением гепарина - по 15-20 тыс. ед в сутки на ранних этапах острого или подострого ДВС-синдрома и по 10-15 тыс. ед вместе с СЗП во IIи IIIфазах процесса. Объем переливаемой плазмы всегда должен быть не менее 10-15 мл/кг массы тела (для взрослых больных - 1 л в сутки, а в наиболее тяжелых случаях - 1,5 л и более).

Наряду с трансфузиями СЗП, при лечении острого ДВС-синдрома используются внутривенные вливания кровезаменителей - препаратов крахмала и др., что имеет значение как для купирования явлений шока, так и для обеспечения гемодилюции и восстановления микроциркуляции в органах.

Сцелью восстановления антикоагулянтного потенциала крови полученныеиз плазмы или рекомбинантныеконцентратыантитромбина III, протеина С (цепротин) и тромбомодулина.

В комплексной терапии ДВС-синдрома вместо гепарина могут применяться также низкомолекулярные гепарины(в умеренных дозах), надропарин (фраксипарин).

При острой почечной недостаточности капельное внутривенное введение допамина (0,05% раствор на 5% глюкозе) со скоростью 5-10 кап./мин (суточная доза 200-400 мг) с одновременной стимуляцией диуреза

гангренизацией тканей при укусах змей и при развитии гепаторенального синдрома), при продолжающейся анурии - гемодиализ.

Принципиально важно при лечении ДВС-синдрома - не начинать трансфузионную терапию с введений эритромассы и, тем более, нативной донорской крови, поскольку при этом усиливается тромботический процесс и блокада микроциркуляции в органах, что ведет к усилению, а не ослаблению гипо ксических явлений в тканях. Поэтому общим правилом при оказании помощи больным с ДВС – синдромом является первоначальное применение СЗП и гемодилюции, а затем при необходимости - возмещение кровопотери эритромассой.

421

На поздних этапах - замещение тромбоцитов трансфузиями по 4-5 доз концентрата этих клеток в сутки, а также внутривенное введение больших доз антипротеаз – контрикала по 50-100 тыс. ед. и более (суточная доза до 500 тыс.ед.) (с целью выведения больного из синдрома реинфузии, который может возникнуть в процессе деблокады микроциркуляции в органах).

С целью предупреждения вторичного сепсиса: антибиотики локального действия внутрь и лактозу, которая способствует преобладанию молочнокислой микрофлоры в кишечнике.

Больные с ДВС-синдромом нуждаются в интенсивном круглосуточном наблюдении гемастезиологов и реаниматологов.

422

РАЗДЕЛ IV. НЕФРОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ. Острый гломерулонефрит (ГН) – ГН, характеризующийся

внезапным развитием гематурии, протеинурии, артериальной гипертензии (АГ) и отеков, в части случаев с переходящим нарушением функции почек, которые сочетаются с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного ГН.

Острый ГН часто связан с инфекционными заболеваниями. Одним из таких постинфекционных нефритов является острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН), который отличается от других острых ГН типичными серологическими и гистологическими признаками.

Морфологическая картина ОПСГН включает:

oпризнаки воспаления:

-в начале заболевания – полиморфно-ядерные нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги (фаза экссудации);

-в разгаре заболевания – макрофаги;

oпролиферацию:

-внутриклубочковую (часто);

-полулуния: очаговые (часто), распространенные (редко);

oиммунные депозиты:

-IgG (иммуноглобулин G), С3, пропердин – диффузный гранулярный тип отложения («звездное небо» на ранних этапах, «гирлянды» - на поздних);

-субэпителиальные («горбы»), субэндотелиальные и мезангиальные. В случаях преобладания пролиферации мезангиальных и

эндотелиальных клеток используется термин «пролиферативный нефрит»; в случаях, когда преобладает инфильтрация полиморфно–ядерными лейкоцитами – применяют термин «экссудативный ГН».

Клинические и лабораторные особенности ОПСГН включают:

- предшествующую стрептококковую инфекцию (латентный период ОПСГН составляет 1-2 недели после фарингита, 3-6 недель после кожной инфекции; в течение латентного периода иногда выявляется микрогематурия);

-возможное субклиническое течение;

-неспецифические симптомы (общее недомогание, слабость, тошнота, иногда с рвотой); у 5-10 больных также возможны тупые боли в пояснице, которые объясняют растяжением капсулы почек в результате

отека перенхимы;

- развернутый остронефритический синдром – у 40 больных (отеки,

гематурия, АГ, олигурия); у 96 больных отмечают как минимум два из этих симптомов;

- отеки – главная жалоба большинства больных (для подростков характерны отеки на лице и лодыжках, для детей младшего возраста – генерализованные отеки);

423

- АГ (развивается более чем у 80 больных, но только у половины из них требует назначения антигипертензивных ЛС; редко осложняется развитием энцефалопатии);

-иногда застойная сердечная недостаточность в результате задержки жидкости и АГ;

-гематурию, которая служит обязательным симптомом ОПСГН;

при этом у 2/3 больных обнаруживают микрогематурию, у 1/3 – макрогематурию, которая после увеличения диуреза обычно исчезает.

Микрогематурия может служить единственным проявлением острого эндокапиллярного пролиферативного ГН и сохранятся в течение многих месяцев после острого периода. С помощью фазово – контрастной микроскопии выявляют дисморфные (измененные) эритроциты, указывающие на клубочковое происхождение гематурии;

- протеинурию (выраженная протеинурия - ≥ 3 г/сут – наблюдается только у 4 %детей с клиникой ОПСГН, у взрослых – значительно чаще). Иногда транзиторное нарастание протеинурии отмечается через 1-2 недели болезни по мере восстановления СКФ;

- цилиндрурию (эритроцитарные, гранулярные и пигментные цилиндры наблюдаются часто; при тяжелом экссудативном гломерулонефрите возможно обнаружение лейкоцитарных цилиндров);

-лейкоцитурию (нередко);

-снижение СКФ – у 25%больных в начале заболевания (при этом

уровень креатинина в сыворотке крови может повышаться до 2 мг/дл и более);

-выявление антистрептококковых антител:

-у больных с фарингитом более чем в 95% случаев;

-у больных с инфекцией кожи в 80% случаев;

-ложноположительные результаты – 5%.

-ранняя антибактериальная терапия подавляет антительный ответ – возможность получения нормальных титров антител на фоне приема

антибиотиков;

-снижение уровня комплемента (гемолитической активности) СН5 и/или С3, С4 - более чем в 90% случаев;

-гипергаммаглобулинемию – в 90%случаев;

-поликлональную криоглобулинемию – в 75% случаев.

Общие принципы лечения (Н. А. Мухин, Л. В. Козловская, Е. М. Шилов и др., 2008) включают:

-режим и диету:

-постельный режим в первые 3-4 недели болезни при значительных отеках, макрогематурии, выраженной АГ и СН;

-значительное ограничение потребления натрия (до 1-2 г/сут)

и воды в острый период болезни, особенно при выраженных признаках нефрита (быстром начале с отеками, олигурией и АГ). В первые 24 ч рекомендуют полностью прекратить прием жидкости, что само по себе может привести к уменьшению

424

отеков. В дальнейшем прием жидкости не должен превышать диуреза;

- ограничение приема белка до 0,5 г/кг в сутки в случае значительного снижения СКФ и развития олигурии; - лечение стрептококковой инфекции (больные и их родствен ники).

Такая терапия прежде всего показана, если ОПСГН возникает после перенесенного фарингита, тонзиллита, гнойничкового поражения кожи, особенно при положительных результатах посевов с кожи, зева, а также при высоких титрах антистрептококковых антител в крови;

-нормализацию АД, уменьшение отеков;

-поддержание водно-электролитного баланса;

-лечение осложнений (энцефалопатия, гиперкалиемия, отек легких,

ОПН);

-иммунодепрессивную терапию – при нефротическом синдроме и затянувшемся течении ГН.

Лечение стрептококковой инфекции.

В первые дни ОПСГН назначают:

-Феноксиметилпенициллин в/м 125 мг 4 р/сут, 7-10 сут.

Вслучае развития аллергической реакции на пенициллины

назначают:

-Эритромицин внутрь 250 мг 4 р/сут, 7-10 сут.

Терапия при отеках.

При периферических отеках назначают:

-Гидрохлоротиазид внутрь 50-100 мг 1 р/сут, утром натощак, до исчезновения отеков (только при СКФ>30 мл/с) или

-Фуросемидид внутрь 80-120 мг 1 р/сут утром натощак, до исчезновения отеков (при любой СКФ).

В случае отека легких назначают:

-Фуросемид 40-1000 мг в/в струйно, до 4-6 р/сут (в зависимости от диуреза и клинических проявлений)

±

-Морфин 5-10 мг в/в струйно, однократно.

Гипотензивная терапия При АГ назначают:

-Нифедипин внутрь 10 мг 3-6 р/сут под контролем АД, длительно

±

-Каптоприл внутрь 6,25-25 мг 2-3 р/сут под контролем АД, длительно или

-Лизиноприл внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут под контролем АД, длительно или

-Периндоприл внутрь 2-4 мг 1 р/сут под контролем АД, длительно

или

-Рамиприл внутрь 1,25-5 мг 1 р/сут под контролем АД, длительно или

-Фозиноприл внутрь 10 мг 1-2 р/сут под контролем АД, длительно

425

или

-Эналаприл внутрь 2,5-10 мг 2 р/сут под контролем АД, длительно.

Лечение энцефалопатии, судорожного синдрома В случае гипертонической энцефалопатии применяют:

-Фуросемид в/в струйно 40-200 мг под контролем АД, однократно (при недостаточности диуретическом эффекте возможно повторное введение ЛС)

±

- Нитроглицерин, р-р с концентрацией 100 мкг/мл, в/в капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин под контрол ем АД (каждые 3-5 мин возможно увеличение скорости инфузии максимально до 100 -200 мкг/мин), длительность лечения определяют индивидуально или - Нитропруссид натрия, р-р, в/в капельно 1-1,5 мкг/кг/мин под

контролем АД (при необходимости скорость введения постепенно увеличивают до 8 мкг/кг/мин), длительность лечения определяют индивидуально (р-р готовят непосредственно перед применением: сначала растворяют содержимое 1 ампулы в 5 мл 5 р-ра декстрозы, затем разводят дополнительно в 1000, 500 или 250 мл 5% р-ра декстрозы). Применение неразведенного р-ранитропруссида натрия недопустимо.

±

-Магния сульфат, 20-25 р-р, в/м или в/в струйно медленно 5-20 мл, кратность введения определяется клинической ситуацией.

При наличии судорожного синдрома к терапии добавляют:

-Диазепам в/в струйно 10-30 мг, однократно (при необходимости введение ЛС повторяют через 1 ч, затем через 4 ч).

Терапия ГКС.

Больным с развившимся и длительно (более 2 недель) сохраняющимся нефротическим синдромом, стабильно повышенным уровнем креатинина без тенденции к дальнейшему нарастанию и возвращению к норме в случае невозможности проведения биопсии почки показано:

- Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут (2 -3 дозы в утренний прием, после еды, 1/3 дозы в дневной прием, после еды), 1-2 мес.

В случае быстро прогрессирующей почечной недостаточности и выявления полулуний при биопсии почек рекомендовано:

- Метилпреднизолон в/в капельно 500-1000 мг 1 р/сут ежедневно, 3-5 сут.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это воспалительное заболевание почек иммунного генеза с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами с неуклонно прогрессирующим течением и исходом в почечную недостаточность.

426

Этиология.

Причинные факторы большинства форм ХГН неизвестны. Установлена роль инфекции – бактериальной, особенно нефритогенных штаммов β-гемолитического стрептококка группы А, вирусов гепатита В и С, ВИЧ – инфекции; лекарственных препаратов (D-пеницилламин и др.); опухолей и других факторов экзо- и эндогенного происхождения.

В патогенезе ХГН выделяют ряд основных механизмов, которые можно разделить на две группы:

1.Иммунные, или иммуновоспалительные (иммунный ответ, иммунное воспаление, склеротические изменения).

2.Неиммунные (гемодинамические, метаболические).

Иммунные механизмысвязаны с образованием иммунных комплексов (ИК) "антиген-антитело" в присутствии комплемента. При этом происходит пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение на гломерулярной базальной мембране (ГБМ) и в мезангии.

Начало иммунного воспалительного процесса связано с активацией медиаторов тканевого повреждения, обусловленный комплементемией, активацией хемотаксических факторов, способствующих миграции лейкоцитов.

Активное образование и выброс факторов роста и цитокинов соровождается ответной реакцией со стороны гломерулярных клеток. В результате взаимодействия их с этими медиаторами возникает клеточная пролиферация с выделением активных радикалов и ферментов, накопление и расширение мезангиальной мембраны, что приводит к снижению функции почек и фиброзно-склеротическими изменениями.

Особенно важны эффекторные реакции клеточного иммунитета, в которых участвуют сенсибилизированные лимфоциты и моноциты - макрофаги. В местах отложения иммунных комплексов или в местах их образования происходит активация системы комплемента, вероятно, по альтернативному пути - без участия факторов С2 и С4. Это приводит к образованию мембраноатакующего комплекса: С5b-C9 или полиС9, встраивающегося в базальные мембраны клеток и ГБМ и нарушающего их проницаемость. У нейтрофилов и моноцитов имеются рецепторы к С 3b, которые могут активировать эти клетки с последующим повреждением окружающих тканей. С5a и C3a, являющиеся анафилотоксинами, способствуют запуску местных процессов воспаления и влияют на микроциркуляцию в сосудистой системе клубочков.

Под влиянием разнообразных патологических стимулов (антигены, ЦИК, продукты тромбоцитов, компоненты комплемента и др.) моноциты активируются и выделяют в кровь широкий спектр биологически активных веществ: ИЛ-1, ФНОα, фибронектин и др. У больных ХГН отмечено нарушение грануломоноцитопоэза в костном мозге, приводящее к образованию функционально неполноценных моноцитов (макрофагов), т.о. страдает антигенпредставляющая, фагоцитарная, метаболическая функции моноцитов и развивается гиперпродукция медиаторов воспаления.

427

Основная часть ИЛ-1 выводится через почки, где его концентрация в 4 - 8 раз выше, чем в других тканях. Следовательно, независимо от места образования в организме, ИЛ-1 может концентрироваться в почечной ткани и вызывать целый комплекс реакций острого воспаления, активную пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию мезангиального матрикса.

Нарушенные процессы взаимодействия клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) с клетками сосудистого эндотелия, тромбоцитами, фибробластами, лимфоцитами запускают каскад процессов вторичной альтерации, в частности, через активацию кининовой системы. Это приводит к нарушениям почечной гемодинамики, развитию гиперкоагуляции на фоне сниженной активности системы фибринолиза и активации фибропластических процессов с развитием склерозирования нефронов.

Механизмы прогрессирования ХГН связаны не только с непосредственным поражением гломерулярного аппарата, но и интерстициального пространства. Дополнительным фактором аутоагрессии является повреждение канальцев почек вследствие длительной протеинурии.

Неиммуновоспалительные механизмы прогрессирования ХГН.

В соответствии с гипотезой Бреннера, по мере прогрессирования поражения почек функцию склерозированных нефронов берут на себя оставшиеся, что приводит к гипертрофии клубочкового аппарата почек, системной гипертензии и другим изменениям. В свою очередь, гиперфильтрация, выступая в роли дополнительного фактора вторичной альтерации, повреждает клубочки, способствуя их склерозированию.

Системная артериальная гипертензия также ведет к прогрессированию склеротических процессов в почечной ткани.

В патогенезе гиперлипидемии при ХГН рассматривается роль гипоальбуминемии, которая приводит к активизации синтеза липопротеидов в печени (преимущественно богатых триглицеридами - низкой и очень низкой плотности). Мезангиальные клетки, аккумулирующие значительное количество липидов, превращаются в так называемые "пенистые клетки", формирующие атероматозные бляшки в ткани почек. Существует прямая связь между переполнением мезангия липидами и гломерулярным склерозом, а также между концентрацией сывороточного холестерина и частотой гломерулярных повреждений. Гиперлипопротеидемия вызывает патологич ескую активацию мезангиальных макрофагов, что приводит к запуску иммунных механизмов гломерулонефрита, замыкая порочный круг.

Размеры повреждений ГБМ даже при самых активных вариантах ХГН намного меньше диаметра эритроцита с учетом его конформационных возможностей. Поэтому основное место проникновения эритроцитов в мочу - перитубулярные капилляры, т.е. гематурия имеет капиллярно-канальцевое происхождение. Это подтверждается наличием

428

ранних воспалительно-дистрофических изменений перитубулярных капилляров при ХГН. Исключение составляют случаи некротических изменений в клубочках почки.

При изучении протеинурии важным является качественный состав белков в моче. В нормальной почке свободно фильтруются и реабсорбируются около 4 г/сут низкомолекулярных белков: альбумины, фрагменты легких цепей Ig, микроглобулины, гормоны - вазопрессин, инсулин, глюкагон, АКТГ, паратгормон, гормон роста), лизоцим, некоторые ферменты. Появление в моче высокомолекулярных белков (глобулинов, трансферринов и т.п.) свидетельствует о грубой мембранной патологии. Исключение составляет белок Тамма - Хорсвалла, секретируемый эпителием восходящей части петли Генле. В моче здоровых людей обнаруживается 30-60 мг/сут этого белка. Увеличение концентрации протеина и закисление мочи при воспалении приводят к его агрегации с образованием геля, являющегося матриксом почечных цилиндров.

Все перечисленные механизмы, в конечном счете, приводят к развитию нефросклероза.

Морфологические варианты ХГН:

1.Мембранозная нефропатия.

2.Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный).

3.Мезангиопролиферативный.

4.Минимальные изменения (липоидный нефроз).

5.Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).

6.Фибропластический (стадия нефросклероза).

Первичный идиопатический ГН–заболевание с первичным поражением почек.

Вторичный ГН – поражение почек в рамках системного или иных заболеваний, а также вследствие лечебных вмешательств.

Выделяют пролиферативные формы (характеризуются увеличением числа клеток в клубочке):

-мезангиопролиферативный;

-мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный) инепролиферативные формы (при которых поражаются слои

клубочкового фильтра, образующие основной барьер для белков, а именно подоциты и базальная мембрана) –

-мембранозная нефропатия;

-болезнь минимальных изменений;

-фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Метод верификации диагноза- пункционная нефробиопсия.

Показаниями к нефробиопсии являются:

-уточнение морфологической формы;

-оценка активности;

-дифференциальная диагностика с системными заболеваниями соединительной ткани, быстропрогрессирующим ГН, амилоидозом.

429

В нефробиоптате при ХГН выявляются следующие морфологические изменения:

- мембранозный ГН– диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны);

- мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН–

диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами, увеличение мезангиального матрикса, утолщение

иудвоение базальной мембраны;

-мезангиопролиферативныйГН – диффузная пролиферация

мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение площади мезангиального матрикса.

-ХГН с минимальными изменениями световая микроскопия не позволяет выявить какие-либо изменения, при электронной микроскопии – «слияние» (сглаживание) ножек подоцитов;

-фокально-сегментарныйгломерулосклероз (ФСГС)–

сегментарное спадение капилляров менее чем в 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала;

- фибропластический ГН – исход всех гломерулопатий, характеризуется выраженностью фибротических процессов.

Клиническая классификация ХГН.

По формам:

1.Гипертоническая форма.

2.Нефротическая форма.

3.Смешанная форма.

4.Латентная форма.

5.Гематурическая форма.

По фазам:

1.Обострение (активная фаза, рецидив) - появление нефритического синдрома, снижение функции почек.

2.Ремиссия (неактивная фаза) - улучшение или нормализация (реже) лабораторных и экстраренальных проявлений (отеков, АГ).

По патогенезу:

1.Первичный (идиопатический).

2.Вторичный – ассоциированный с общим или системным

заболеванием.

Клиническая картина.

Гипертоническая форма.

Составляет примерно 1/5 всех случаев хронического гломерулонефрита. При этой форме изменения в моче обычно минимальны, протеинурия не превышает 1 г/сут., иногда микрогематурия, цилиндрурия. Ведущее клиническое проявление этой формы — артериальная гипертензия, которая вполне удовлетворительно переносится больными, в связи с чем они нередко поздно обращаются к врачу.

430