УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

на 9-12% выше, чем 7-дневного. (Уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А). Продолжительность лечения определяют на основании результатов эндоскопического контроля с двухнедельным интервалом (через 2, 4, 6, 8 недель).

Протокол эрадикационной терапиипредполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится не ранее чем через 2 недели после ее окончания (в это период больной не принимает никаких ИПП и антибактериальных средств). Уровень доказательности IIb, степень рекомендаций В.

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется на-

значение терапии второй линии (квадротерапии) (уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А), включающей:

1) ингибитор протонного насоса (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или эзомепразол, или пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день; препарат коллоидного субцитрата висмута субсалицила/трикалия дицитрат– 120 мг 4 раза в день за 20 – 30 минут до еды; тетрациклин – 500 мг 4 раза в день до еды;метронидазол (500 мг 3 раза в день) в течение 7 – 10 дней, редко 2 недели.

2) ИПП – левофлоксацинсодержащая тройная терапия: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Продолжительность лечения 7 – 10 дней или 14 дней.

Последовательная (sequential) терапия:

1 этап (5 дней): ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + амоксицилиин 1000 мг 2 раза в день:

2 этап (5 дней): ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Квадротерапия без препарата висмута (concomitant– сопутствующий): ИПП (в стандартных дозах 2 раза в день) + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Третья линия терапии: висмутсодержащая квадротерапия или ИПП-левофлоксацин-амоксициллинсодержащая терапия.

Выбор лечения основывается на определении чувствительности Н. pylori к антибиотикам. (Уровень доказательности 1с. Степень рекомендаций А).

Хирургическое лечение.

Показания:

- осложненные формы: перфорация; кровотечение; стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями; малигнизация язвы.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

491

Таблица 1-2

Уровни научной доказательности и рекомендаций

Примечание. Рекомендации консенсуса Маастрихт-4 по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. (Consilium Medicum, 2012)

492

ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.

Хронический панкреатит (ХП) - группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы,прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями еѐ экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Исходы заболевания:

–нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ ;

–рак ПЖ (РПЖ)

Эпидемиология.

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 до

0,6%.

За последние годыотмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП

Классификация ХП.

По морфологическим признакам:

–интерстициально-отѐчный;

–паренхиматозный;

–фиброзно-склеротический (индуративный);

–гиперпластический (псевдотуморозный);

–кистозный.

По клиническим проявлениям:

–болевой вариант;

–гипосекреторный;

–астеноневротический (ипохондрический);

–латентный;

–сочетанный.

По характеру клинического течения:

–редко рецидивирующий;

–часто рецидивирующий;

–персистирующий.

По этиологии:

–билиарнозависимый;

–алкогольный;

–дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);

–инфекционный;

–лекарственный;

–идиопатический.

493

–Осложнения:

–нарушения оттока жѐлчи;

–портальная гипертензия (подпечѐночная форма);

–инфекционные (холангит, абсцессы);

–воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а также пневмония,

выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недо статочность);

– эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

По этиологии все ХП делят на первичные и вторичные.

К первичным панкреатитам относят формы, когда ПЖ — это органмишень, еѐ поражение первично (токсико-метаболический, наследственный, аутоиммунный, идиопатический ХП).

Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или как одно из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

Токсико-метаболический ХП:

–алкоголь;

–курение;

–медикаменты;

–токсины;

–гиперкальциемия;

–гиперпаратиреоидизм;

–гиперлипидемия;

–ХБП(ХПН);

–сахарный диабет.

Идиопатический ХП:

–ранний и поздний идиопатический ХП;

–тропический ХП.

–наследственный ХП.

–аутоиммунный ХП.

Рецидивирующий и тяжѐлый ХП:

–постнекротический тяжелый;

–рецидивирующий ХП;

–сосудистые заболевания;

–постлучевой ХП.

Обструктивный ХП:

–патология сфинктера Одди;

–протоковая обструкция (например, опухолью);

–периампулярные кисты стенки ДПК;

–посттравматические рубцовые изменения ГПП.

Патогенетические механизмы (общие для всех этиологических форм заболевания):

494

–очаговые фазовые деструктивные изменения за счѐт экзогенных факторов (алкоголь и т.п.), протоковой гипертензии (обструкция, отѐк);

–интрапанкреатическая активация проферментов;

–воспалительная инфильтрация паренхимы ПЖ;

–прогрессирующий фиброз паренхимы;

–развитие экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

Клиническая картина.

Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль.Экзокринная недостаточность ПЖ (синдроммальабсорбции, стеаторея, трофологическая недостаточность).

Начальный период (чаще — до 10 лет), характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.

Основные проявления обострения — боли разной интенсивности и локализации боль не имеет чѐткой локализации, возникая в верхнем этаже живота, зачастую принимает опоясывающий характер. Боль исходно может быть локализована на спине. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время. Боли усиливаются на фоне приѐма пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков).

Варианты болевого абдоминального синдрома при ХП:

-язвенно-подобный; по типу левосторонней почечной колики;

-синдром правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);

-дисмоторный болевой синдром;

-распространѐнный болевой синдром (без чѐткой локализации).

Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще после 10 лет течения заболевания). Боли уступают своѐ место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует трофологическая недостаточность.

Осложнѐнный вариант течения ХП: изменение «привычного» варианта клинической картины: меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, изменяться под влиянием лечения.

Диагностика.

Анамнез - перенесѐнный ранее тяжѐлый ОП, рецидивирующий ОП (например, билиарно-зависимый. Семейный анамнез, спектр сопутствующих заболеваний, определить наличие и выраженность экзогенных токсических воздействий.

Физикальиое обследование.

Общее состояние больного может быть различным – от удовлетворительного до крайне тяжѐлого.

Язык обложен, иногда суховат.

Симптомы, связанные со значительным отѐком ПЖ:

495

– субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» желтуха)и кожи, уменьшающиеся и исчезающие по мере уменьшения болевого синдрома;

–вынужденное коленно -локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

–симптом Фитца - «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

–икота (раздражение диафрагмального нерва).

–симптомы белково-энергетической недостаточности:

–тотальная мышечная гипотрофия (маразм);

–мягкие, рыхлые отѐки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях;

–синдром Эдельманна — кахексия, фолликулярный гиперкератоз,

истончение кожи, еѐ диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

–симптом Грота - атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;

–синдром Бартельхеймера - пигментация кожи над областью ПЖ. При поверхностной пальпации можно определить болезненность в

эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляют болезненность в проекции ПЖ. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена условно свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица тела ПЖ.

Дополнительное симптомы:

–боль при надавливании в левом рѐберно-позвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

–симптом Мюсси слева - боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному

краю ключицы;

–симптом Ниднера - при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на неѐ ПЖ;

–симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной

аорты.

Лабораторные исследования.

Лабораторная диагностика хронического панкреатита основана на определении активности ферментов ПЖ в крови и моче (определение уровня амилазы, эластазы -1), диагностике экзо- и эндокринной недостаточности (зондовые мето ды, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты).

Дополнительно проводят комплексное биохимическое и общеклини - ческое исследование крови.

Качественное копрологическое исследование проводят в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов.

496

Критерии внешнесекреторной недостаточности: повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизменѐнном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале. В норме после приѐма 100г жира с пищей за сутки выделяется до 7г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Широкое распространение получил иммунофермен тный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

В биохимическом анализе крови определяют сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. Повышенные показатели трансаминаз крови, γ-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы. Гипокальциемия может служить одним из критериев тяжести заболевания.

Инструментальные исследования.

Классическое (трансабдоминальное) УЗИ - первая линия диагнос-

тики. Патогномоничные признаки — диффузное изменение размера органа, неровность, нечѐткость контуров, гиперэхогенность паренхимы (вне отѐчно-интерстициальных изменений), дилатация и утолщение стенок ГПП, кальцификация паренхимы и вирсунголитиаз.

Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранѐнной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

(ЭРХПГ) - «золотой стандарт» диагностики ХП. Этот метод позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего жѐлчного протока.

МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография

(МРХПГ).Альтернатива КТ при проведении дифференциальной диагностики ХП с раком ПЖ при диагностике кист и псевдокист, врождѐнных аномалий развитии ПЖ.

Дуоденоскопия позволяет диагностировать патологию большого дуоденального соска (БДС); выявить заболевалия желудка и ДПК.

Метод манометрии сфинктера Одди может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах.

Рентгеновский метод.

Обнаружение кальцификации ПЖ при обзорной рентгенографии органов брюшной полости достоверный рентгенологический симптом ХП, патогномоничный для этого заболевания.

497

Критерии диагностики и диагностические алгоритмы.

Цюрихские диагностические критерии.

Определѐнный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольномуанамнезу (>80 г/сут), диагностическими считают один илиболее следующихкритериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности,определяемое как присутствие стеатореи (>7г жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приѐме полиферментных препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследованиипослеоперационного материала).

Вероятный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: умеренные протоковые изменения (кембриджскиекритерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секретиновый тест; эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

Диагностические критерии ХП (Jарап Рапсrеаs Sоciеtу).

Определѐнный ХП.

При клиническом подозрении на ХП (хронические реци - дивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокриннойнедостаточности) диагноз может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:

–по данным УЗИ и КТ - интрапанкреатический калькулѐз.

–по данным ЭРХПГ: участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение ГПП и проксималь ных протоков с полным или неполным

нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).

– по данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объѐма секреции.

камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Вероятный ХП.

–по данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечѐтким контуром; по данным КТ: деформация ПЖ с нечѐтким контуром.

–по данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты,

похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.

–по данным секретинового теста: патологическое снижение

498

концентрации бикарбонатов или уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объѐмом секреции.

– по данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальны й химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

– гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм (схема 2-1).

Клинические симптомы ХП Характерный болевой абдоминальный синдром, клинические признаки

экзокринной недостаточности: стеаторея, низкая активность эластазы кала и трипсина сыворотки

Скрининговые тесты Обзорная рентгенография брюшной

полости, УЗИ

Схема 2-1. Диагностический алгоритм при хроническом панкреатите (Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ ;

И.В.Маев,2008).

Дифференциальный диагноз.

Билиарный сладж.

499

Дискинезия желчевыводящих путей.

Патология пищевода: эзофагит, эрозивно-язвенные поражения, эзофагоспазм.

Язвенная болезнь желудка и ДПК.

Заболевания печени: гепатит и опухоли печени.

Заболевания толстой кишки: синдром раздражѐнной толстой кишки, опухоли, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печѐночного изгиба толстой кишки).

Заболевания лѐгких и плевры. Патология скелетных мышц.

Функциональные нарушения: синдром функциональ ной абдоминальной боли, депрессию, тревожные и другие нейропсихиатрические расстройства.

Рак ПЖ, аномалии развития ПЖ, опухоль фатерова соска.

Лечение.

Цели лечения:

купирование боли.

коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности.

коррекция трофологического статуса.

улучшение качества жизни.

предупреждение осложнений.

Показания к госпитализации.

рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, неконтролируемый в амбулаторных условиях.

нарастающая трофологическая недостаточность.

декомпенсация сахарного диабета.

появление признаков осложнѐнного течения: механическая желтуха, портальная гипертензия, длительное время персистирующая гиперамилаземия и др.

Немедикаментозное лечение. Диетотерапия.

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обос - трения:

-исключение алкоголя и табакокурения; -голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических

иметаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;

-переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие

сроки, особенно относительно квоты белка;

-постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;

-постепенное увеличение объѐма вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;

500