УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

*Препараты в каждой ячейке перечислены в алфавитном порядке, а не в порядке значимости, поэтому не требуют упорядочивания по предпочтительности.

**Препараты в данном столбце могут быть использованы сами по себе или в комбинации с другими препаратами из первого и второго столбцов.

Примечание: GOLD 2011.

Лечение обострений.

Обострение ХОБЛ – это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии.

Для оценки тяжести обострений могут применяться следующие методы исследования:

• Пульсоксиметрия может использоваться для слежения и/или регулирования дополнительной кислородотерапии. Измерение газов артериальной крови жизненно важно при подозрении на наличие острой или подострой дыхательной недостаточности (при дыхании комнатным воздухом РаО2<8,0 кПа (60 мм рт. ст.), причем РаСО 2 может и превышать, и не превышать 6,7 кПа (50 мм рт. ст.)). Оценка кислотно -щелочного баланса необходима перед началом искусственной вентиляции легких.

• Рентгенография грудной клетки применяется для исключения альтернативных диагнозов.

561

•ЭКГ может помочь диагностировать сопутствующие нарушения работы сердца.

•Исследование цельной крови может позволить вы явить полицитемию (гематокрит >55%), анемию или лейкоцитоз.

•Наличие гнойной мокроты при обострении является достаточным основанием для начала эмпирической антибактериальной терапии. Наиболее распространенными возбудителями при обострениях ХОБЛ

являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов состепенью ограничения воздушного потока GOLD 3 и GOLD 4 приобретает значение Pseudomonas aeruginosa. Если нет ответа инфекционного обострения на начальное антибактериальное лечение, необходим посев мокроты на флору и исследование чувствительности к антибиотикам.

• С обострениями могут быть связаны нарушения биохимических показателей, в том числе электролитные нарушения и гипергликемия. Однако эти нарушения могут быть также связаны с сопутствующими заболеваниями.

Лекарственная терапия.

Для лечения обострений ХОБЛ наиболее часто используют три класса препаратов: бронхолитики, ГКС и антибиотики.

Короткодействующие бронхолитики. Наиболее эффективными средствами лечения обострений ХОБЛ являются ингаляционные β2- агонисты короткого действия в комбинации с короткодействующими антихолинергическими препаратами или без них (уровень доказательности С). Внутривенное введение метилксантинов (теофиллин или аминофиллин) считается терапией второй линии и используется в отдельных случаях при недостаточном ответе на применение короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности B).

Глюкокортикостероиды. Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и

корректируют гипоксемию (PaO2) (уровень доказательности А).

Рекомендуется преднизолон в дозе 30–40 мг/сут в течение 10–14 дней (уровень доказательности D). Предпочтительна таблетированная форма преднизолона. При лечении обострений небулайзерная терапия будесонидом может быть альтернативой (хотя и более дорогостоящей) таблетированным ГКС.

Антибиотики. Антибиотики следует назначать пациентам с обострением ХОБЛ, у которых имеются три главных симптома – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности B); либо имеются два главных симптома обострения, причем один из этих двух симп томов – усиление гнойного характера мокроты (уровень доказательности C); либо есть необходимость во вспомогательной вентиляции (инвазивной или неинвазивной) (уровень доказательности B). Рекомендуемая длительность

562

антибактериальной терапии обычно составляет 5–10 дней (уровень доказательности D).

Выбор антибиотика должен базироваться на картине бактериальной антибиотикорезистентности в определенной местности. Обычно вначале проводится эмпирическая антибактериальная терапия: аминопенициллины (с добавлением клавулановой кислоты или без нее), макролиды или тетрациклины. У пациентов с частыми обострениями, значительным ограничением скорости воздушного потока и/или обострениями, требующими вспомогательной вентиляции, следует проводить бактериологическое исследование мокроты или других материалов, полученных из легких, так как могут быть обнаружены грамотрицательные бактерии (например, Pseudomonas spp.) или устойчивые возбудители, нечувствительные к вышеперечисленным антибактериальным препаратам. Путь введения (пероральный или внутривенный) зависит от способности пациента принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием препаратов. Клинический эффект определяется по уменьшению одышки и гнойного характера мокроты.

Другие лечебные мероприятия. В зависимости от состояния пациента следует предусматривать: поддержание должного водного баланса с уделением особого внимания введению диуретиков; применение антикоагулянтов; лечение сопутствующих заболеваний и коррекцию питания. На протяжении всего лечения медицинские работники должны максимально усилить ограничительные меры против активного курения табака.

Дыхательная поддержка.

Кислородотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ. Дополнительное поступле ние кислорода следует титровать для коррекции у пациента гипоксемии с целевым уровнем сатурации 88–92%. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30–60 мин после начала кислородотерапии, для того чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления СO2 (без респираторного ацидоза). Маски Вентури (высокопоточные устройства) являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако они чаще плохо переносятся больными.

Вентиляционное пособие. Госпитализация пациентов с тяжелыми обострениями в отделение неотложной помощи или специализированное респираторное отделение целесообразна при наличии персонала, навыков и оборудования для успешного выявления и ведения острой дыхательной недостаточности.

Вентиляционное пособие при обострении может осуществляться либо методом неинвазивной (с помощью носовой или лицевой маски) вентиляции, либо методом искусственной вентиляции легких (с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому). Применение дых ательных стимуляторов при острой дыхательной недостаточности не рекомендуется.

563

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) изучалась в нескольких контролируемых рандомизированных исследованиях у больных с острой дыхательной недостаточностью, причем неизменно демонстрировался положительный результат со степенью успеха 80–85%. Эти исследования доказывают, что НВЛ корректирует респираторный ацидоз (повышает рН и уменьшает РаСO2), снижает частоту дыхательных движений, интенсивность одышки, количество таких осложнений, как обусловленная вспомогательной вентиляцией пневмония, а также сокращает срок госпитализации (уровень доказательности А). Более важным является то, что с помощью этого метода лечения снижается летальность и частота интубации (уровень доказательности А).

Искусственная вентиляция легких. Показания для начала искусственной вентиляции легких во время обострения :

•Непереносимость НВЛ или неэффективность НВЛ

•Остановка дыхания или сердечной деятельности

•Дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья

•Нарушение сознания, психомоторное возбуждение, неадекватно контролируемое при воздействии седативных средств

•Массивная аспирация

•Персистирующая неспособность к эвакуации бронхиального секрета

•Частота сердечных сокращений <50 мин–1 с потерей активности

•Тяжелая гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на инфузию и вазоактивные препараты

•Тяжелые желудочковые аритмии

•Жизнеугрожающая гипоксемия у пациентов, которым невозможно провести НВЛ

Таблица 2-10

Показания для направления в ОИТ*

•Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию

•Изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома)

•Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.) и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH <7,25), несмотря на

кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

•Необходимость в искусственной вентиляции легких

•Гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах

* Должны учитываться местные условия. Примечание: GOLD 2011.

Таблица 2-11

Показания к неинвазивной вентиляции легких

НВЛ показана при наличии хотя бы одного из следующих состояний:

•респираторный ацидоз (pH ≤7,35 и/или PaCO2 ≥6,0 кПа, или 45 мм рт. ст.)

•тяжелая одышка с клиническими признаками усталости дыхательных мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы (использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное движение живота или втяжение межреберных промежутков)

Примечание: GOLD 2011.

564

ГЛАВА 3. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения; в мире около 300 млн. больных БА.

В этиологии БА существенную роль играют: генетические особенности и окружающая среда.

Факторы риска развития БА представлены в таблице 3-1.

Таблица 3-1

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА.

Внутренние факторы

Генетические:

гены, предрасполагающие к атопии, гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности. Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2)

Пол (мужской – у детей моложе 14 лет)

Внешние факторы:

Аллергены:

аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые,

внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые. Инфекции (главным образом, вирусные).

Профессиональные сенсибилизаторы (вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью – изоцианат, соли платины, соли никеля; зерновая пыль, мука и др.).

Курение табака (пассивное курение, активное курение). Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений.

Питание (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное – антиоксидантов, увеличенное поступление n-6-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе маргарина и растительных масел).

Механизмы развития бронхиальной астмы. Воспаление дыхательных путей - ведущий морфологический

признак БА. Воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, особенно бронхи среднего калибра. Воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА.

К особенностям воспаления при БА относятся: активизация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т- лимфоцитов – естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный

565

рецептор Т-клеток, а также Т-лимфоцитов – хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания.

Основные медиаторы воспаления при БА: хемокины, цистеиниловые лейкотриены, цитокины (интерлейкин (ИЛ)-1β, фактор некроза опухолей (ФНО)-α, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), гистамин, оксид азота, простагландин D2, гистамин, оксид азота.

Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА выявляются характерные структурные изменения : в результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз.

Патофизиология.

В основе БА – эпизодически возникающая бронхиальная обструкция, для которой характерно ограничение скорости воздушного потока на выдохе. Сужение дыхательных путей приводит к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям:

-сокращению гладкой мускулатуры стенки бронха;

-отеку дыхательных путей;

-гиперсекреции слизи.

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. В результате воздействия стимула, безопасного для здорового человека, вызывает у больного БА сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности: 1) чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов;

2)десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей

вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных вуществ; 3)утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции.

Триггеры обострения БА: аллергены, физическая нагрузка, аэрополлютанты, погодные условия, вирусная инфекция верхних дыхательных путей.

Курение и бронхиальная астма. Курение затрудняет достижение контроля над БА, сопровождается повышенной частотой обострений и

566

госпитализаций, ускоренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти.

Клиническая картина.

Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Также существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

В клинической картине БА наиболее характерным симптомом является удушье. Его возникновению иногда предшествует так называемая аура, симптомы ауры бывают самыми разнообразными, но чаще всего наступают изменения в настроении и поведении больного, появляется заложенность в носу, нарушается носовое дыхание и с кашлем быстро приходит тягостное чувство заложенности в груди, тяжелого дыхания.

Приступ удушья – наиболее характерное проявление астмы. Типична поза с приподнятым верхним плечевым поясом. Создается впечатление, что шея короткая и глубоко посажена. Больной дает короткий вдох и без паузы продолжительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, которые слышны на расстоянии (дистанционные хрипы). В дыхании принимает активное участие мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса.

Межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. При перкуссии над легкими коробочный звук. Нижние границы смещаются вниз. Больные часто жалуются на боль в нижней части грудной клетки, особенно при затяжных приступах удушья. Генез этой боли связан с напряженной работой диафрагмы.

При аускультации – дыхание ослаблено, над легкими выслушиваются сухие высокотональнве рассеянные хрипы. После кашля количество свистящих хрипов резко увеличивается.

Неблагоприятные прогностические признаки при затянувшемся приступе удушья: исчезновение сухих хрипов над легочными полями и нарастание тяжести удушья. При острой тяжелой астме хрипы могут исчезать в нижних отделах легких, сохраняясь в области верхушек («немое легкое»).

Сопутствующим признаком синдрома удушья является кашель, который обычно непродуктивный. При развитии удушья кашель не приводит к дренированию дыхательных путей, и вязкая стекловидная мокрота остается в просвете дыхательных путей. Напротив, при завершающей стадии удушья кашель сопровождается отхождением вязкого бронхиального секрета, что вскоре приносит облегчение. С уменьшением сопротивления дыхательных путей воздушному потоку симптомы обструкции быстро регрессируют.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Исследование крови:

567

- эозинофилия (количество эозинофилов > 300/дл или > 2% общего количества лейкоцитов) часто отсутствует. Очень высокое содержание эозинофилов говорит в пользу заболеваний, для которых характерна эозинофилия (например синдром Чарга-Стросса, узелковый периартериит, бронхолегочный аспергиллез).

- Содержание общего IgE. Тест часто неинформативен.

Исследование мокроты. Характерный признак при исследовании мокроты — эозинофилия.

Тесты д л я о цен ки фун кц ио нал ьно го сос то яни я легк и х.

Характерной чертой БА является непостоянство клинической симптоматики, что связано с изменчивостью (вариабельностью) функции легких. В большинстве случаев, для адекватного контроля за состоянием функции легких, необходимы достаточно частые посещения пульмонолога.

Спирометрия - самый информативный метод исследовании при форсированном выдохе до и после ингаляции бронходилататоров.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ): максимальный объем воздуха, который может выдохнуть человек после максимального вдоха. Должная величина показателя зависит от пола, возраста и роста пациента. При среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы ФЖЕЛ уменьшается, т.к. обструкция бронхов и задержка воздуха в легких препятствуют нормальному выдоху.

Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1): объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду при форсированном выдохе. Этот показатель отражает выраженность бронхиальной обструкции. Тест сравнительно независим от усилий испытуемого, если последний сознательно стремится к выполнению быстрого выдоха.

Полученный результат сравнивают с должным, который спирометр обычно выдает при распечатке результатов.

Индексом тяжести астмы является также уменьшение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 75% (индекс Тиффно). Однако этот показатель может иногда вводить в заблуждение, так как ФЖЕЛ уменьшается при тяжелой бронхиальной астме.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ): максимальная скорость потока воздуха при форсированном выдохе, которая обычно достигается в первые миллисекунды пробы.

Максимальный поток в середине форсированного выдоха :

максимальная скорость потока воздуха при выдохе половины ФЖЕЛ — называется также максимальной объемной скоростью при выдохе 50% ФЖЕЛ (MOCso). Показатель может быть рассчитан как разность между 75% и 25% объема ФЖЕЛ, разделенная на время, которое затрачено на изменение этого объема (МОС25-75).

Этот параметр не зависит от усилий испытуемого и отражает главным образом степень обструкции мелких дыхательных путей.

568

Скорость потока в середине форсированного выдоха - важный показатель, потому что может отклоняться от должных величин, в то время как ПСВ и даже ОФВ1 остаются в пределах нормы.

Ме тод ы ви з уал иза ци и.

При рентгенологическом исследовании обычно выявляются либо нормальная картина, либо признаки эмфиземы.

Лекарственные средства для лечения БА.

Цель лечения: достижение и

Препараты, контролирующие течение заболевания.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

В настоящее время ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей БА. Терапевтическая эффективность ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки (табл. 3-2)

Таблица 3-2

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых

(GINA 2011)

* Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности. ** Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов (за исключением коротких периодов), должны быть направлены к специалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комбинациями поддерживающих препаратов. Максимальные рекомендуемые дозы определены произвольно, но их длительное применение сопровождается повышенным риском системных побочных эффектов.

*** Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

Примечание: После достижения контроля над БА следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной поддерживать контроль.

В основе подхода к терапии лежит определение минимальной эффективной

569

поддерживающей дозы для каждого пациента.

Обозначения: ХФУ – хлорфторуглеродные ингаляторы; ГФА – гидрофторалкановые (бесфреоновые) ингаляторы.

Побочные эффекты ИГКС: местные - орофарингеальный кандидоз, дисфония и иногда кашель.

Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ИГКС: угнетение коры надпочечников, снижение минер альной плотности костной ткани, развитие катаракты и глаукомы.

Антилейкотриеновые препараты.

Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон).

Использование антилейкотриенов в дополнение к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней тяжести или тяжелой БА, и может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС.

Дозы препаратов:

Монтелукаст 10 мг 1 раз в день на ночь, Пранлукаст 450 мг 2 раза в день, Зафирлукаст 20 мг 2 раза в день, Зилейтон 600 мг вдень.

Ингаляционные β2-агонисты длительного действия.

Ингаляционные β2-агонисты длительного действия: сальметерол и формотерол. Эти препараты наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС. β2-агонисты длительного действия также могут использоваться для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

Побочные эффекты: относительная рефрактерность к препаратам короткого длительного действия.

Теофиллин.

Теофиллин является бронхолитиком; при назначении в низких дозах обладает небольшим противовоспалительным эффектом. Начальная доза теофиллина длительного высвобождения 10 мг/кг/сут.

Побочные эффекты: нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, жидкий стул), нарушения ритма сердца, судороги.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия.

Кромогликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в длительной терапии БА у взрослых. Если ингаляция поpошковыx фоpм кpомогликата вызывает бpонxоcпазм, за неcколько минут до ингаляции необxодимо иcпользовать симпатомиметики (сальбутамол, тербуталин).

Дозы кромогликата натрия: дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) 2 или 5 мг 2-4 ингаляции 3-4 раза в день; через небулайзер - 20 мг 3-4 раза в день.

570