УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин-аспартат в/в в дозе 20-40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут.

Применяют лактозу перорально и/или в виде клизм.

Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов - флумазенил.

Инфекционные осложнения. Признаки присоединения инфекции : повышение температуры тела и боли в животе.

Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение антибиотиков (ципрофлоксацин, амоксициллин + клавулоновая кислота) в следующих случаях:

концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г%;

кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут. после возникновения кровотечения; в течение 1 нед. пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%);

наличие в анамнезе спантанно возникшего бактериального перитонита.

531

РАЗДЕЛ VI. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ПНЕВМОНИИ.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявленной при физикальном и рентгенологическом исследовании.

Классификация пневмоний.

I. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

II. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония. III. Аспирационная пневмония

IV. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокоминальные. Необходимо подчеркнуть, что основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, либо диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель , отделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы

(рис.1-1).

Рис.1-1.Внебольничная пневмония с локализацией в средней и нижней долях правого легкого.

532

Этиология.

Типичными возбудителями ВП являются:

Streptococcuspneumoniae (30-50% случаев); Haemophilusinfluenzae (до 10%).

Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

-Chlamydophilapneumoniae,

-Mycoplasmapneumoniae,

-Legionellapneumophila.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

-Staphylococcusaureus,

-Klebsiellapneumoniae, реже - другие энтеробактерии.

В очень редких случаях:

-Pseudomonasaeruginosa,

-Pneumocystisjiroveci.

Иногда у взрослых выявляется смешанная или коинфекция. Для некоторых микроорганизмов не характерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их выделение из мокроты говорит о конт аминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, преобладают пневмококки (на долю микоплазм и хламидий приходится

25%).

При тяжелом течении ВП выделяют следующих возбудителей: Legionellaspp., S. aureusи грамотрицательные энтеробактерии.

В таблице 1-1 представлены группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания.

Таблица 1-1

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

533

Примечание. Пульмонология. Национальное руководство под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Патогенез.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма, которые

сразной частотой обуславливают развитие ВП:

-аспирация секрета ротоглотки;

-вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

-гематогенное распространение микроорганизмов из

внеклеточного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Диагностика.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.

Классическими объективными признаками ВП являются:

-усиление голосового дрожания;

-укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

-локально выслушиваемое бронхиальной дыхание;

-крепитация или мелкопузырчатые хрипы;

-усиление брохофонии.

Наличие очагово-инфильтративных изменений в легких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии.

Рентгенологический признак пневмонии – инфильтративное, обычно одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (рис.1-2), долевым (обычно гомогенным) и тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях – задне-передней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота и полости деструкции.

Плевральный выпот осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания (рис. 1-3).

534

оценки определения его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут до назначения антибактериальной терапии);

- исследование газов артериальной крови (РаО2, РаСО2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ;

- при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободносмещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости.

Критерии диагноза.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух ниже перечисленных клинических признаков:

а) острая лихорадка в начале заболевания (tо>38,0оС); б) кашель с мокротой;

в) объективные признаки (укорочения перкуторного звука, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание);

г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг влево

подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует синдром консолидации легочной ткани

(укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится

маловероятным.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах объективного и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Критерии тяжелого течения ВП.

Тяжелая форма ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока,

536

характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 1-2).

Осложнения ВП.

К числу осложнений ВП относятся: а) плевральный выпот (рис.1-4); б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани (рис.1-5); г) острый респираторный дистресс-синдром; д) острая дыхательная недостаточность; е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева; з) перикардит, миокардит; и) нефрит и др.

Рис. 1-4. Правосторонний Рис. 1-5. Полисегментарная деструкэкссудативный плеврит тивная пневмония с локализацией в средней и нижней долях правого лег -

кого и нижней левого.

537

Показания к консультации других специалистов:

-консультация фтизиатра для исключения туберкулеза легких,

-консультация онколога при подозрении на новообразование,

-консультация кардиолога для исключения сердечно-сосудистой

патологии.

Лечение.

Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных больных представлена в таблице 1-3, у госпитализированных в таблице 1-4.

Таблица 1-3

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.

Примечание. *Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (M. pneumoniae, С. pneumoniae).

** Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию ВП (M. pneumoniae, С. pneumoniae), однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Пульмонология. Национальное руководство /Под ред. А. Г. Чучалина, 2009.

538

Таблица 1-4

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Примечание. Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин).

Пульмонология. Национальное руководство /Под ред. А. Г. Чучалина, 2009.

Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии ВП у взрослых представлен в таблице 1-5.

Таблица 1-5

Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии ВП у взрослых (по А.Г.Чучалину, 2008).

539

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии в стационаре должна проводится через 48 часов после начала лечения (в тяжелых случаях через 24 часа).

Основными критериями эффективности являются:

-уменьшение температуры тела;

-уменьшение симптомов интоксикации;

-уменьшение дыхательной недостаточности.

Если выше перечисленные симптомы сохраняются, следует пересмотреть тактику лечения.

Продолжительность антибактериальной терапии.

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП, продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10 дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза.

В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных микоплазменной или хламидийной этиологии ВП, продолжительность терапии должна составлять 14 дней.

540