УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Внекишечные проявления НЯК, связанные с нарушением гомеостаза вследствие дисфункции кишечника: синдром мальабсорбции,

желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, гидронефроз.

Внекишечные проявления НЯК непосредственно несвязанные с проявлением основного заболевания.

Заболевания печени: первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, амилоидоз.

Характер течения (форма) НЯК :

Рецидивирующая форма характеризуется циклическим интермиттирующим течением; частота обострений и длительность ремиссий варьируют в широких пределах; в большинстве случаев у больных наблюдаются ежегодные рецидивы, реже 1 раза в 2 года, но могут возникать и чаще: 2-3 раза в год. В таких случаях говорят о часто рецидивирующем течении НЯК.

Непрерывная форма характеризуется упорным, как правило, вялотекущим течением с умеренной активностью воспаления в слизистой оболочке и отсутствием эндоскопической ремиссии в течение 6-8 месяцев при условии адекватной терапии всеми вариантами схем базисных препаратов. Непрерывная форма может быть показанием к оперативному лечению.

Фульминантная форма характеризуюется быстрым нарастанием клинических симптомов и тяжелым течением с симптомами выраженной эндотоксемии.

Оценка тяжести течения НЯК.

Тяжесть состояния больного определяется формой, протяженностью и активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Под активностью понимают интенсивность воспалительно-деструктивны х изменений в слизистой оболочке толстой кишки, имеющую клиниколабораторный эквивалент. Следует, однако, отметить, что эндоскопические и клинические показатели активности не всегда совпадают по интенсивности. Так, при высокой активности воспаления в слизистой оболочке, может быть клиническое течение средней тяжести.

В соответствии с выраженностью клинико-лабораторных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение (табл. 4-1).

Таблица 4-1

Критерии оценки тяжести неспецифического язвенного колита

(по Трулав и Виттс, 1955)

511

При легком течении присутствуют только незначительно или умеренно выраженные кишечные симптомы: диарея с суточным объемом стула, не превышающим 300 мл, и частотой дефекаций не более 2 -4 раз (или вообще без диареи), тенезмы, кровь в кале. Признаки токсемии, метаболические сдвиги и системные проявления, как правило, отсутствуют. Легкое течение обычно наблюдается при ограниченном поражении (дистальные колиты) и при левостороннем поражении с низкой активностью воспаления.

При НЯК средней тяжести частота стула увеличивается до 4-6 раз, кал жидкий, суточный объем стула 400-600 мл, большая примесь крови в каловых массах. Отмечается умеренная анемия, незначительная потеря веса, может быть повышение температуры тела до субфебрильных значений, умеренный лейкоцитоз.

Тяжелое течение характеризуется профузной кровавой диареей с суточным объемом стула 700-1000 мл и более, нарастающей анемией и симптомами воспалительной интоксикации, высокой лихорадкой, прогрессирующим синдромом мальабсорбции.

Диагностика НЯК.

Эндоскопические методы.

Тяжесть клинической формы болезни может быть определена с учетом результатов сигмоскопии .

К наиболее характерным эндоскопическим признакам НЯК относят гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки кишечника; смазанность сосуд истого рисунка, контактную кровоточивость слизистой оболочки, множественные язвы и эрозии.Иногда расположенные в поперечном и продольном направлении язвы могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой о болочки, принимающие характерный вид «псевдоэрозий». При стихании активного воспаления слизистая оболочка полностью не восстанавливается, рельеф выглядит грубым и уплощается, высока вероятность развития истинных полипов .

512

Лабораторные методы исследования.

Для системной и внекишечной оценки состояния больного исследуют общий анализ крови. В фазе обострения НЯК часто выявляют анемию (гематокрит ниже 25% обычно указывает на тяжелую форму болезни), лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При острой форме болезни обнаруживают ретикулоцитоз.

При тяжелом течении болезни наблюдаются гипокалиемия иснижение концентрации бикарбонатов, связанные с потерей жидкости и солей через кишечник. Содержание сывороточного железа и железосвязывающая способность сыворотки крови отражают степень истощения запасов железа в организме в условиях хронической потери крови.

Функциональные пробы печени помогают выявить довольно часто сопутствующие холангит и перихолангит, для которых характерны гипербилирубинемия и повышение уровня щелоч ной фосфатазы в сыворотке (холестаз).

Гипоальбуминемия подтверждает тяжелое течение НЯК и свидетельствует о синдроме мальабсорбции и недостаточности синтетической функции печени.

Обследование больного НЯК должно включать исследование кала на патогенные микроорганизмы и паразиты. У боль ных с быстротекущим колитом следует проводить посев крови на стерильность.

Дифференциальный диагноз НЯК проводится с: болезнью Крона толстой кишки; ишемическим колитом; антибиотикоассоциированным (псевдомембранозным колитом); раком толстой кишки; дивертикулитом; геморроем; острыми кишечными инфекциями (дизентерией, сальмонеллезом, иерсиниозом, кампилобактериозом);с паразитарными колитами (амебиаз идр.).

Для проведения дифференциального диагноза необходимо полное обследование, включая бактериологические и серологические исследования на кишечные инфекции.

Осложнения НЯК:

-токсическая дилатация толстой кишки;

-перфорация кишечника;

-обструктивные поражения кишечника (стриктуры и стенозы);

-кишечное кровотечение;

-сепсис, свищи, абсцессы;

-тромбоэмболические осложнения;

-рак толстой кишки и др.

Развитие осложнений обычно сопровождает тяжелые тотальные формы НЯК.

Токсическая дилатация характеризуется острым расширением толстой кишки с повышением давления в просвете. Диагноз токсической дилатации подтверждается при проведении обзорной рентгенографии

514

брюшной полости. В зависимости от степени расширения и диаметра просвета кишки выделяют три степени токсической дилатации: 1-я степень - диаметр кишки до 8 см; 2-я степень - 8-14 см; 3-я степень - более 14 см. Токсическая дилатация резко утяжеляет состояние больного, нарастает эндотоксемия. Кроме того, возникает опасность перфорации толстой кишки из-за высокого внутрипросветного давления.

Перфорация толстой кишки развивается только на фоне токсической дилатации и определяется рентгенологически по наличию свободного газа под диафрагмой.

Тромбозы поверхностных или глубоких вен голеней, реже илеофеморальный тромбоз и тромбоэмболии считаются проявлением высокой активности НЯК и развиваются на фоне гиперкоагуляции, связанной, прежде всего, с высоким уровнем фибриногена.

Лечение неспецифического язвенного колита с легким и среднетяжелым течением с умеренной активностью.

Препараты 5-АСК (5-аминосалициловой кислоты): сульфасалазин или месалазин 2,5 – 3,0 г в сутки.

После индукции клинической ремиссии дозу снижают. Препараты 5 - АСК при среднетяжелой атаке заболевания целесообразно комбинировать с назначением глюкокортикостероидов внурть.

При НЯК средней тяжести используются сульфасалазин 4-6 г/сут или месалазин 4 г/сут, при отсутствии эффекта через 2-3 недели назначают преднизолон внутрь 40-60 мг/сут.

Лечение обострений дистальных форм НЯК.

Топические препараты 5-АСК в виде клизм или суппозиториев можно использовать в качестве монотерапии при легких и среднетяжелых обострениях язвенного колита. При более выраженной активности воспалительного процесса в левых отделах толстой кишки или при отсутствии клинического эффекта на терапию препаратами 5-АСК рассматривают вопрос о назначении глюкокортикостероидов: клизм или пены гидрокортизона, топической формы будесонида.

Лечение тяжелой атаки неспецифического язвенного колита.

Препаратами первой линии при высокой активности НЯК являются глюкокортикостероидные гормоны:парентеральное введение преднизолона в дозе 240 – 300 мг/сут.

При достижении клинического эффекта переходят на пероральный прием препарата (40 – 50 мг/сут).

При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 6 – 8 дней от начала парентерального введения преднизолона следует рассматривать вопрос о внутривенном или пероральном назначении циклоспорина А в дозе 4 – 5 мг/кг или инфликсимаба в дозе 5 – 10 мг/кг массы тела.

Современные стратерии лечения НЯК.

Для лечения НЯК умеренной и тяжелой степени у взрослых утвержден биологический препарат – адалимумаб (ХУМИРА).

515

Режим дозирования при НЯК: начальная доза 160 мг, вторая доза через 2 недели – 80 мг; «поддерживающая» - 40 мг каждые 2 недели. Препарат следует использовать только у пациентов, у которых к 8 неделе терапии наблюдается клиническая ремиссия.

Дополнительная и симптоматическая терапия.

Антибиотики при НЯК применяют при наличии выраженной воспалительной реакции, угрозе развития токсической дилатации, многочисленных микроабсцессах в слизистой оболочке толстой кишки (метронидазол, ципрофлоксацин).

При тяжелых формах НЯК в комплексную терапию необходимо включать большие (до 2 – 3 л/сут.) объемы солевых растворов. Возможно использование плазмафереза.

Пробиотики – при относительно нетяжелых формах заболевания в составе комплексной терапии.

Показания (абсолютные) к хирургическому лечению: перфорация толстой кишки; массивное кишечное кровотечение; рак толстой кишки; токсический мегаколон при неэффективности консервативной терапии в течение 12 – 24 часов.

516

ГЛАВА 5. ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. Классификация хронического гепатита.

Классификация хронического гепатита, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) в 1994 г., основывается на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза (табл. 5-1).

Примечание. ИГА – индекс гистологической активности. (Гастроэнтерология. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкин, 2009).

Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (система Ноделя, табл. 2), а также по степени повышения активности АЛТ и ACT: в 1,5—2 раза больше нормы — минимальная, в 2—5 раза — низкая, в 5-10 раз — умеренная, более чем в 10 раз — выраженная. Стадию фиброзирования также определяют на основании патомор фологического исследования биоптатов печени (см. табл. 5-2).

517

Таблица 5-2

Индекс гистологической активности в баллах (по Ноделю и соавт.)

и индекс фиброза (по J. Sciot, V. Desmet)

Примечание. Максимальная сумма баллов (без учѐта фиброза) составляет 18. (Гастроэнтерология. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкин, 2009).

518

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес.

Эпидемиология.

В мире насчитывается приблизительно 300 – 350 млн. больных ХВГ В, 15 млн. больных ХВГ D. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывают не менее 170 млн. инфицированных больных вирусом гепатита С. Распространенность HCV-инфекции также значительно варьирует в различных регионах, составляет в среднем 0,5 –

2,0%.

Этиология.

Возбудитель – ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм семейства

Hepadnaviridae.

Патогенез.

Вирусы не оказывают прямого цитопатического действия на печеночные клетки. Ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит Т-клеточным иммунным реакциям.

Диагностика гепатитов основана на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови (функциональные пробы печени) и исследования на серологические маркѐры вирусов гепатита.

Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий спектр симптомов, связанных с поражением как печени, так и других органов и систем, главным образом, вследствие формирования иммунных комплексов и развития аутоиммунных реакций. Во многих случаях ХВГ протекает с минимальными клиническими проявлениями либо вообще бессимптомно.

Диспепсический синдром (тошнота, усиливающаяся после еды и приѐма лекарственных средств, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея) связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патологией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения) выражен в большей или меньшей степени у большинства больных ХВГ.

Признаки поражения печени. При активном процессе обычно выявляют увеличение, уплотнение и болезненность печени.

Желтуху (паренхиматозную) наблюдают относительно редко. Телеангиоэктазии и пальмарная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов (открытие и расширение артериовенозных шунтов). Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых «звѐздочек» или их

519

исчезновением, гиперемия ладоней остаѐтся значительно дольше (часто до биохимической ремиссии).

По мере развития цирроза печени разв ивается портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и др.), появляются и прогрессируют признаки печѐночной недостаточности. Аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно в стадии цирроза).

Внепечѐночные проявления при ХВГ развиваются достаточно редко

(приблизительно у 1% больных) и обычно представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобулинемией. Несколько чаще внепечѐночные проявления развиваются при ХГС. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже — синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативные артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома.

Лабораторнаядиагностика. Обязательные методы обследования.

Общий анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения,лимфоцитоз, при фульминантной форме ОВГ — лейкоцитоз.

Общий анализ мочи: при ОВГ и обострении ХВГ возможно появление жѐлчных пигментов (преимущественно прямого билирубина), уробилина.

Биохимическй анализ крови.

Синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, ACT(АЛТ может быть в норме у 40% больных с ХГС).

Синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина (за счѐт связанного билирубина), холестерина, ЩФ, γ-глутамил- транспептидазы, обычно наблюдают при желтухе; необходимо исключение других причин поражения печени.

Синдром мезенхимального воспаления : повышенное содержание иммуноглобулинов, тимоловой пробы

Синдром печѐночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыво ротке крови, холестерина, общего билирубина (за счѐт непря мого билирубина); выявляют при трансформации ХВГ в цирроз печени с развитием печѐночной недостаточности.

Маркѐры вирусов гепатитов HBV:

HBsAg, анти-НВs, HBeAg, анти-НВе, анти-НВeIgM, анти-НВсIgG, HBV ДНК.

Дополнительные методы обследования.

Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жѐлчи в кишечник .

520