Obshaya_fizioterapiya_2008
.pdfГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
и выбор параметров электростимуляции в соответствии с результатами электродиагностики, и определение режима питья минеральных вод в соответствии с данными функ ционального состояния моторно-эвакуаторной и секретор ной функций желудка, и учет менструального цикла у ги некологических больных, и др.
Весьма наглядным примером индивидуализации физио терапии может служить учет возраста пациента. В зависи мости от него определяют не только интенсивность и дли тельность воздействия, но и возможность назначения того или иного физического фактора. Так, УВЧ-терапию при меняют с первых дней жизни, ультразвук — с 2 лет, индуктотермию — с 5 лет и т.д. (приложение 1).
Принцип индивидуализации предполагает и учет био ритмов пациента, прежде всего циркадианных (суточ ных), поскольку эффективность действия физических факторов зависит от времени их применения. Уже сейчас с учетом биоритмов проводится бальнеотерапия у боль ных с некоторыми сердечно-сосудистыми заболевания ми. По нашему твердому убеждению, если врач хочет контролировать происходящие в организме процессы и иметь возможность предвидеть их дальнейшее течение, он должен стремиться назначать физические методы ле чения с учетом положений хрономедицины и хронобио логии.
Принцип индивидуализации — один из важнейших не только в физиотерапии, но и в медицине вообще, так как лечить следует не болезнь, а конкретного больного со все ми его индивидуальными особенностями.
Принцип малых дозировок подразумевает использо вание с лечебно-профилактическими целями физиотера певтических факторов небольшой интенсивности. Он бази руется на результатах клинико-экспериментальных иссле дований, убедительно продемонстрировавших преимуще ства применения физических факторов не в больших, а в малых дозировках. В частности, малые дозы физической энергии, являющиеся адекватными состоянию больного
40
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
физико-химическими раздражителями, в отличие от вы сокоинтенсивных воздействий способны стимулировать собственные защитные силы организма, оказывать регу лирующее влияние на метаболизм и функции организма, вызывать тренирующее и гомеостатическое действие, про являть специфическое действие на различных уровнях жизнедеятельности.
Воздействия же физических факторов в больших дози ровках сопровождаются чаще неспецифическими (тепло выми) эффектами, могут приводить к стрессовым реакци ям или даже вызывать различные повреждения. Такие до зировки используются в хирургии (ультразвуковая резка
исварка костей, лазерная коагуляция или ангиопластика
идр.).
Принцип комплексности воздействия. Сложный ха рактер любого патологического процесса, сопровождаю щегося изменениями в самых различных органах и тка нях, диктует необходимость комплексного подхода к фи зиотерапии. Только при комплексном применении пра вильно подобранных физических факторов можно полу чить выраженный терапевтический эффект или добиться полного выздоровления. Из двух возможных вариантов (комбинирование и сочетание) комплексного использова ния физических факторов предпочтение отдается сочетан ной физиотерапии, т.е. одновременному воздействию не сколькими факторами на одну и ту же область человечес кого тела. По сугубо техническим причинам сочетанные методики пока используют реже, чем комбинированные, когда последовательно воздействуют несколькими физиче скими факторами.
Соблюдая принцип комплексности воздействия, надо избегать полипрагмазии в физиотерапии. Необоснованное включение в лечебный комплекс большого количества фи зических факторов, приводящее к чрезмерной интенсифи кации лечебного процесса, вместо улучшения состояния больного может вызывать обострение заболевания и фор мирование патологической реакции, что в большинстве
41
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
случаев является нежелательным. Общепринято, что в один день целесообразно назначать две, реже — три физио терапевтические процедуры, причем только одна из них может быть общей.
Принцип преемственности требует при назначении физиотерапевтических процедур учета характера, эффек тивности и давности предшествующего лечения физичес кими факторами, спектра всех получаемых больным те рапевтических мероприятий, а также пожеланий пациен та. Оснований придерживаться на практике этого прин ципа много. По крайней мере следует иметь в виду следу ющее.
Всем физиотерапевтическим процедурам при их кур совом назначении присуще, как известно, последействие. Оно у различных физических факторов варьирует от не скольких дней до нескольких месяцев, что требует на значения повторных лечебных курсов через определен ные интервалы времени. Считается, что грязелечение це лесообразно повторять через 5—6 мес., бальнеолечение — через 4 мес., большинство физиотерапевтических мето дов — через 6—8 нед. Курсы лекарственного электрофо реза или импульсной терапии можно при необходимос ти провести и через более короткие промежутки времени (приложение 2).
Не менее важный фактор, диктующий необходимость соблюдения принципа преемственности, — взаимодейст вие и взаимовлияние лечебных средств, или так называе мая терапевтическая интерференция (B.C. Улащик). К примеру, введение веществ, обладающих адреномиметическими свойствами или вызывающих возбуждение симпа тической нервной системы, резко повышает чувствитель ность животных и человека к микроволнам, а применение салицилатов, антибиотиков, сульфаниламидов и других — к ультрафиолетовым лучам. Еще больше данных (А.Ф. Лещинский, B.C. Улащик), свидетельствующих об актив ном влиянии многих физических факторов на фармакоки нетику и фармакодинамику лекарств. Ясно, что сведения
42
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
взаимовлиянии лечебных средств обязательно Должны учитываться в практической медицине.
Принцип динамизма лечения физическими факто рами требует, чтобы применяемые лечебные физичес кие средства, особенно их дозировка, соответствовали состоянию больного на любой стадии заболевания и ле
чения.
К сожалению, на практике часто приходится сталки ваться с иным подходом: назначенные в определенный день процедуры, вполне соответствующие тогда состоянию больного, оставляются врачом без всяких изменений на весь период лечения. Ясно, что такие застывшие схемы терапии скоро приходят в несоответствие с изменившим ся состоянием больного, а эффективность ее заметно сни жается. Кроме самой динамики патологического процесса, соблюдения этого принципа требуют и многие другие об стоятельства (возможность вторичной резистентности, уточнение диагноза, выявление сопутствующих заболева ний, изменение лекарственной терапии и др.).
Принцип варьирования воздействий. В связи с быс трой адаптацией организма к внешним воздействиям не обходимо принимать меры к изменению в процессе кур сового лечения параметров физиотерапевтических проце дур. На практике с целью реализации этого принципа рекомендуется пользоваться рядом простейших приемов: изменением частоты (ежедневно или через день) проведе ния процедур, увеличением длительности воздействия, повышением интенсивности раздражения, подключени ем других лечебных мероприятий. Все указанные при емы должны быть отражены в физиотерапевтическом ре цепте.
Вне сомнения, развитие собственно физиотерапии, как и совершенствование представлений о сути болезней и саНогенеза, будут вносить определенные коррективы в пере численные общие принципы использования лечебных фи зических факторов, а возможно, потребует и пересмотра Некоторых из них. Врачи, взявшие на вооружение эти
43
ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
принципы, в дальнейшем, по мере приобретения личного опыта, вероятно, также смогут дополнить, исправить и усовершенствовать их. Знакомство с ними вовсе не заме няет необходимость освоения общей и частной физиотера пии. Однако знание и применение на практике общих принципов, думается, поможет упорядочить лечебный процесс и будет способствовать повышению эффективнос ти лечения больных различного профиля.
Глава 3
ПОСТОЯННЫЙ ТОК И ЕГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
Электрический ток представляет собой направленное движение электрически заряженных частиц (электронов, ионов). Он может быть различным по направлению, на пряжению и силе. Электрический ток, не меняющий сво его направления, называют постоянным (рис. 3). Из мето дов, основанных на использовании постоянного непрерыв ного тока, наиболее известны гальванизация и лекарст венный электрофорез.
Рис. 3. Графическое изображение разновидностей электрического тока: а — гальванический, б — импульсный экспоненциальный, в — им пульсный полусинусоидальный, г — импульсный прямоугольный, д — импульсный треугольный, е — переменный
45
ГЛАВА 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОСТОЯННОГО ТОКА
_________________________________________________________________К________________________________
3.1. ГАЛЬВАНИЗАЦИЯ
Гальванизация — воздействие на организм с лечебно профилактическими целями постоянным непрерывным электрическим током малой силы (до 50 мА) и низкого на пряжения (30—80 В) через контактно наложенные на тело больного электроды. Такой ток в честь известного итальян ского ученого Луиджи Гальвани (1738—1798) принято на зывать гальваническим, что и дало название лечебному ме тоду.
3.1.1. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПОСТОЯННОГО ТОКА
Неповрежденная кожа человека обладает высоким омическим сопротивлением и низкой удельной электро проводностью (lO 3—210‘2 См/м), поэтому в организм ток проникает в основном через выводные протоки потовых и сальных желез, межклеточные щели. Поскольку их об щая площадь не превышает 1/200 части поверхности ко жи, то на преодоление эпидермиса, обладающего наиболь шим электросопротивлением, тратится большая часть энергии тока. Поэтому здесь развиваются наиболее выра женные первичные (физико-химические) реакции на воз действие постоянным током, сильнее проявляется раздра жение нервных рецепторов. Преодолев сопротивление эпидермиса и подкожной жировой ткани, ток дальше рас пространяется по пути наименьшего омического сопротив ления, преимущественно по межклеточным пространст вам, кровеносным и лимфатическим сосудам, оболочкам нервов и мышцам, значительно отклоняясь от прямой, ко торой можно условно соединить два электрода.
Прохождение тока через ткани сопровождается рядом физико-химических сдвигов, которые и определяют пер вичное действие гальванизации на организм. Наиболее су-
46
ГЛАВА 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОСТОЯННОГО ТОКА
ественным физико-химическим процессом, обусловлен ным природой фактора и играющим важную роль в меха низме действия постоянного тока, считается изменение ионной конъюнктуры, количественного и качественного соотношения ионов в тканях. Под действием приложенно го извне электрического поля положительно заряженные ионы (катионы) двигаются к катоду (отрицательному эле ктроду)» а отрицательно заряженные ионы (анионы) — к аноду (положительному электроду). В связи с различиями физико-химических свойств (заряд, радиус, гидратация и др.) ионов скорость их перемещения в тканях будет не одинакова. В результате этого после гальванизации в тка нях организма возникает ионная асимметрия, сказываю щаяся на жизнедеятельности клеток, скорости протека ния в них биофизических, биохимических и электрофизиологических процессов. Наиболее характерным проявлени ем ионной асимметрии является относительное преоблада ние у катода одновалентных катионов (К+, Na+), а у ано да — двухвалентных катионов (Са2+, Mg2+). Именно с этим явлением связывают общеизвестное раздражающее (возбуждающее) действие катода и, наоборот, успокаиваю щее (тормозное) — анода.
При гальванизации наблюдается увеличение активнос ти ионов в тканях. Это обусловлено переходом части ио нов из связанного с полиэлектролитами в свободное состо яние. Данный процесс способствует повышению физиоло гической активности тканей и рассматривается как один из механизмов стимулирующего действия гальванизации.
Существенную роль среди первичных механизмов дей ствия постоянного тока играет явление электрической по ляризации — скопление у мембран противоположно заря женных ионов с образованием электродвижущей силы, Имеющей направление, обратное приложенному напряже нию. Поляризация приводит к изменению дисперсности коллоидов протоплазмы, гидратации клеток, проницаемо-
47
ГЛАВА 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОСТОЯННОГО ТОКА
сти мембран, влияет на процессы диффузии и осмоса. По ляризация затухает в течение нескольких часов и опреде ляет длительное последействие фактора.
Одним из физико-химических эффектов при Гальва низации считается изменение кислотно-основного со стояния в тканях вследствие перемещения положитель ных ионов водорода к катоду, а отрицательных гидро ксильных ионов к аноду. Одновременно происходит на правленное перемещение ионов Na+ и СГ, восстановление их в атомы, а взаимодействие с водой может привести к образованию под анодом кислоты (НС1), а под катодом — щелочи (NaOH или КОН). Схема происходящих под эле ктродами реакций может быть представлена следующим образом:
Т Н2 + NaOH <- 2 Н20 + Na| <- Na+ + + Cl- -> ]i Cl + 2 H20 -» 4 НС! + 0 2 T.
Продукты электролиза являются химически активны ми веществами и при их избыточном образовании могут быть причиной ожога подлежащих тканей. Изменение же pH тканей отражается на деятельности ферментов и тка невом дыхании, состоянии биоколлоидов, служит источ ником раздражения кожных рецепторов.
Наряду с движением ионов при гальванизации проис ходит движение жидкости (воды) в направлении катода (электроосмос). Вследствие этого под катодом наблюда ется отек и разрыхление, а в области анода — сморщива ние и уплотнение тканей, что следует учитывать, особен но при лечении воспалительных процессов. Названные и другие физико-химические эффекты гальванического то ка определяют его физиологическое и терапевтическое действие.
48
ГЛАВА 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОСТОЯННОГО ТОКА
З А 2. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПОСТОЯННОГО ТОКА
В организме под действием постоянного тока возника ют разнообразные реакции местного, сегментарного или генерализованного характера. Они зависят от параметров воздействия, исходного функционального состояния орга низма и расположения электродов.
Местные изменения возникают преимущественно в ко же. В зоне воздействия отмечается гиперемия, более вы раженная в области катода, что способствует улучшению обмена веществ и усилению процессов репарации, оказы вает рассасывающее действие. Кроме того, под катодом увеличивается содержание гистамина, ацетилхолина, ад реналина, гепарина, натрия, калия, снижается актив ность холинэстеразы и содержание хлора, что повышает активность тканей (катэлектротон). Под анодом происхо дят противоположные сдвиги и возбудимость тканей, на оборот, снижается (анэлектротон). Под анодом отмечается также уменьшение отечности тканей.
Перераспределение ионов, накопление продуктов эле ктролиза, образование биологически активных веществ, а также непосредственное действие тока на нервные окончания и рецепторы ведут к возникновению нервной афферентной импульсации. При малоинтенсивных воз действиях в рефлекторную ответную реакцию вовлека ются органы и системы, принадлежащие к тому же сег менту спинного мозга, что и раздражаемая кожная по верхность.
Интенсивное раздражение, воздействие на большие ре цепторные зоны, а также проведение гальванизации с рас положением электродов на голове приводят к возникнове нию афферентной импульсации, достигающей централь ной нервной системы — лимбико-ретикулярного комплек се и коры головного мозга. В результате афферентации из
49