Obshaya_fizioterapiya_2008

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

Рис. 19. Двигательные точки Эрба (нога): а — передняя поверхность: 1 — n. cruralis; 2 — m. sartorius; 3 — m. pectineus; 4 — m. adductor longus; 5 — m. adductor magnus; 6 — m. quadriceps femoris; 7 — m. vastus intermedius; 8 — m. tibialis anterior; 9 — m. extensor hallucis longus; 10 — mm. interossei dorsales; 11 — m. extensor digitorum brevis; 12 —

m.peroneus brevis; 13 — m. extensor digitorum communis; 14 — m. peroneus longus; 15 — m. soleus; 16 — n. pensoneus; 17 — m. vastus externus; 18 — m. tensor fasciae latae; б — задняя поверхность: 1 — m. glu­ teus minimus; 2 — m. tensor fasciae latae; 3 — m. biceps femoris (caput longum); 4 — m. biceps femoris (caput breve); 5 — n. tibialis; 6 — m. gastrocnemius (caput laterale); 7 — m. soleus; 8 — m. peroneus longus; 9 — m. peroneus brevis; 10 — m. flexor hallucis; 11 — m. extensor di­ gitorum communis brevis; 12 — m. abductor digiti V; 13 — n. tibialis pos­ terior; 14 — m. flexor digitorum communis; 15 — m. gastrocnemius (caput mediale); 16 — m. semitendinosus; 17 — m. semimembranosus; 18 —

n.ischiadicus; 19 — m. gluteus maximus

120

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

пенное ослабление си­ лы сокращений при ритмическом замыкании тока. Оно

отмечается при повреждениях периферического мотоней­ рона в легкой степени, миопатиях, мышечной гипотро­ фии, связанной с длительной иммобилизацией конечнос­ тей и др. Количественное повышение возбудимости ха­ рактеризуется понижением реобазы в исследуемых точках на стороне поражения, а также иррадиацией возбуждения На соседние группы мышц, или синкинезиями. Этот тип

121

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

нарушения электровозбудимости характерен для геми­ спазма, блефароспазма, писчего спазма, спазмофилии, столбняка. Качественные нарушения электровозбудимо­ сти проявляются изменением характера мышечных со­ кращений. Последние становятся вялыми, червеобразны­ ми, может выпадать одна из фаз движения. К грубым ка­ чественным изменениям относится полная невозбудимость мышц, которая при отсутствии лечения развивает­ ся спустя 3—6 мес. после полной денервации.

В зависимости от выраженности качественных и коли­ чественных изменений электровозбудимости различают частичную и полную реакции перерождения. Частичная реакция перерождения (ЧРП) условно делится на два типа — А и Б. ЧРП типа А обнаруживается при поражении более легкой степени. В этом случае сохраняется ответная реак­ ция с нерва и мышцы на постоянный и тетанизирующий токи, но вследствие нарушения проводимости нервов со­ кращения мышц вялые. Реобаза повышена незначительно. Полярная формула сокращений обычно не изменена.

ЧРП типа Б соответствует более грубым нарушениям электровозбудимости. Двигательная реакция с нерва и мышцы сохранена только на постоянный ток, а на тета­ низирующий — отсутствует. Сокращения вялые, черве­ образные, неполные по объему. Может изменяться поляр­ ная формула сокращения: КЗС = АЗС или КЗС < АЗС. Чаще отмечается количественное снижение электровозбу­ димости.

Полная реакция перерождения (ПРП) характеризуется отсутствием двигательной реакции на раздражение нерва постоянным и тетанизирующим токами. В течение пер­ вых нескольких месяцев денервированная мышца способ­ на отвечать вялым, червеобразным сокращением только на постоянный ток, затем перестает реагировать даже на ток большой силы, т.е. наступает полная утрата возбуди­ мости.

Обнаружение качественных изменений электровозбу­ димости свидетельствует о грубом поражении перифери­

122

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

ческого мотонейрона. Они встречаются при тяжелых трав­ матических, воспалительных и токсических поражениях периферических нервов, миелополирадикулоневритах, бо­ ковом амиотрофическом склерозе, интрамедуллярных опухолях и др.

При центральном парезе со стороны спазмированных мышц выявляются следующие электродиагностические изменения: тонический характер сокращений, постепен­ ное нарастание их силы при ритмическом замыкании то­ ка, появление во время исследования патологических и защитных рефлексов.

4.8.1.2. Техника и методика проведения электродиагностики

При поражении периферического двигательного нейро­ на первое электродиагностическое исследование выполня­ ют не ранее чем через 10—14 дней от начала заболевания. Классическую электродиагностику проводят по моноили биполярной методике. При монополярном воздействии ак­ тивный точечный электрод площадью 1 см2 с кнопочным прерывателем располагают на двигательной точке, индиф­ ферентный (площадью 200 см2) — на соответствующей сегментарной зоне или на противоположной конечности. Исследование биполярным точечным электродом (рис. 21) проводят в основном при атрофии мышц.

Используют ручной точечный электрод с Двумя разводными равновеликими бранШами, которые распо­ лагают по направле­ нию хода мышцы. При этом катод поме­

щают на двигательной Рис. 21. Электроды для электродиагнос­

тики: а — однополюсный, б — двухпо­

точке мышцы, анод — люсный

123

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

в месте перехода мышцы в сухожилие. Реобазу на посто­ янный ток определяют на катоде и аноде, на тетанизирующий ток — на катоде. Далее оценивают полярную фор­ мулу и характер мышечных сокращений. В качестве нор­ мальных показателей используют результаты исследова­ ния, предварительно проведенного на здоровой стороне. При двустороннем поражении используют специальные таблицы электровозбудимости двигательных точек раз­ личных нервов (таблицы Штинцинга). Для лучшей визуа­ лизации реакций на исследуемые участки направляют свет от лампы-соллюкс.

Определенное диагностическое значение имеет исследо­ вание миотонической и миастенической реакций. При по­ ложительной миотонической реакции мышца быстро со­ кращается, длительно находится в состоянии тонического сокращения и медленно, в течение 3—8 с и более, расслаб­ ляется после прекращения подачи тетанизирующего тока. Исследование проводят со сгибательных групп мышц ко­ нечности.

При миастении равномерное ритмическое замыкание тетанизирующего тока (40—60 замыканий) в области дви­ гательной точки мышцы приводит к тому, что ее сокраще­ ния вначале ослабевают, а затем прекращаются. После от­ дыха двигательная реакция восстанавливается. Исследо­ вание проводят (на разгибателях конечности, круговой мышце глаза, мышце, сморщивающей бровь) в два этапа: без применения антихолинэстеразных веществ и через 30—40 мин после введения прозерина. При наличии поло­ жительной миастенической реакции после введения про­ зерина патологическая утомляемость мышц уменьшается или исчезает.

В последние годы в физиотерапевтической практике широко используются и другие, более сложные, методы оценки состояния нервно-мышечного аппарата (расширен­ ная электродиагностика, определение кривой “сила—дли­ тельность”, хронаксиметрия, электродиагностика с щью синусоидальных модулированных токов и др.),

124

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

рые позволяют с большей точностью определить глубину поражения и судить об эффективности проводимых лечеб­ ных мероприятий.

4.8.2. ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ

Электростимуляция — применение электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности оп­ ределенных органов и систем.

Наиболее часто применяется и успешно развивается электростимуляция двигательных нервов и мышц, в не­ сколько меньшей степени — внутренних органов. Для электростимуляции используют экспоненциальные или прямоугольные токи в виде одиночных импульсов или се­ рии импульсов с паузами между ними, диадинамические, синусоидальные модулированные токи, ритмический по­ стоянный ток, а также токи, приближающиеся к параме­ трам биопотенциалов стимулируемых мышц или органов. При проведении электростимуляции необходимо знать ло­ кализацию двигательных точек и функций стимулируе­ мых мышц (приложение 3).

4.8.2.1. Механизмы лечебного действия

При прохождении через ткани импульсного тока в мо­ менты его быстрого включения и прерывания у полупро­ ницаемых клеточных мембран происходит внезапное скопление большого количества одноименно заряженных ионов. Это приводит клетку в состояние возбуждения, со­ провождающееся двигательной реакцией, если воздейст­ вие проводится на двигательный нерв или мышцу. Ритми­ ческий постоянный ток и различной длительности оди­ ночные импульсы экспоненциальной или прямоугольной формы при пороговой силе тока вызывают одиночное со­ кращение мышц в момент его замыкания. Стимуляция Нервно-мышечного аппарата серией импульсов с частотой

125

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

от 5—15 до 150 Гц ведет к тетаническому сокращению мышц, близкому по форме к произвольным движениям.

Импульсные электрические токи, вызывая двигатель­ ное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно усиливают крово- и лимфообращение, а также весь комплекс обменно-трофических процессов, направ­ ленных на энергетическое обеспечение работающих мышц, оказывают антипарабиотическое действие на нерв­ ные ткани. В них активируются пластические процессы, синтез нуклеиновых кислот. У больных с периферически­ ми парезами электростимуляция способствует предотвра­ щению мышечной атрофии, повышению сократительной способности, тонуса мышц, улучшению проводимости нервных стволов и электровозбудимости нервно-мышечно­ го аппарата, ослаблению торможения сегментарных мото­ нейронов в зоне функциональной асинапсии, а следова­ тельно, уменьшению степени тяжести двигательных рас­ стройств, восстановлению объема движений.

Благодаря сегментарно-рефлекторным взаимосвязям во время электростимуляции происходит не только улуч­ шение деятельности непосредственно стимулируемых нер­ вов и мышц, но и усиливаются метаболические процессы в симметричных мышцах, активизируется нейрогуморальная регуляция органов и тканей.

У больных с центральными парезами вследствие устра­ нения дисбаланса между облегчающими и тормозящими супраспинальными структурами электростимуляция по­ вышает уровень регуляции двигательного акта, частично восстанавливает реципрокные отношения и сократитель­ ную способность мышц-антагонистов, формирует новый динамический стереотип, активирует функционально не­ деятельные нейроны вокруг очага поражения, способству­ ет снижению спастичности, увеличению объема движений и улучшению координации.

Стимулирование функции мышечных элементов внут­ ренних органов ведет к улучшению не только их деятель­ ности, но и взаимодействующих с ними и регулирующих

126

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

их систем. Это способствует уменьшению или ликвидации имеющихся патологических процессов функционального характера. Электростимуляция также приводит к улучше­ нию ослабленной функции сфинктеров, улучшает секре­ торную и моторную функции органа.

4.8.2.2. Аппаратура. Техника и методика проведения электростимуляции

Для мионейростимуляции используют аппараты “Элем-1”, “Нейропульс”, “Миоритм-040”, “Миоритм-080”, “Neuroton”, “Myodyn”, “ERGON”, а также аппараты, гене­ рирующие диадинамические (“Тонус-1”, “Тонус-2” и др.) и синусоидальные модулированные токи (“Амплипульс-4”, “Амплипульс-5”, “Амплипульс-6”, “Стимул-1”, “Стимул-2” и др.). Для активации моторной деятельности желудочнокишечного тракта наряду с упомянутыми аппаратами применяют “Эндотон-1”, АЭС ЖКТ, ЗЖКТ, ЖКТ-Б-02, “Фосфен”, ЭМС-3, ПЭА, ЭСРВ-01, ПЭКУ и др.

При незначительно выраженных поражениях электро­ стимуляцию проводят по монополярной методике. В этом случае активный электрод площадью до 4 см2 располага­ ют в области двигательных точек нерва или мышцы, а другой электрод площадью 100 см2 фиксируют в области соответствующего сегмента. При поражениях нервно-мы­ шечного аппарата тяжелой степени используют биполяр­ ную методику. Для ее проведения применяют два равно­ великих электрода площадью 6 см2, один из которых (ка­ тод) располагают на двигательной точке, а второй (анод) — в области перехода мышцы в сухожилие.

Форма и параметры тока также определяются степе­ нью и характером поражения нервно-мышечного аппара­ та, установленными при электродиагностике. У больных Во время процедуры должны наступать интенсивные, ви­ димые, но безболезненные сокращения мышц. Их отсутст­ вие или болезненные ощущения свидетельствуют или о неправильном расположении электродов, или о неадекват­

127

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

ности параметров применяемого тока. Продолжительность процедуры также индивидуальна. Воздействие на одну зо­ ну может продолжаться от 1 до 4—6 мин. Общая продол­ жительность процедуры не должна превышать 30 мин. Процедуры можно проводить ежедневно или через день, в отдельных случаях — по 2 раза в день. Курс лечения — 15—30 процедур.

Во врачебном назначении должны быть указаны область воздействия, места расположения и полярность активного и индифферентного электродов, вид и частота тока, дли­ тельность импульсов, частота модуляции, сила тока, про­ должительность процедуры, общее количество процедур.

Приведем для иллюстрации несколько примеров на­ значения электростимуляции. При количественных изме­ нениях электровозбудимости и ЧРП типа А электростиму­ ляцию проводят прямоугольными или экспоненциальны­ ми токами (длительность импульса — 5 или 1 мс, частота — 70 или 100 Гц, 8—12 модуляций в минуту), переменными синусоидальными модулированными токами на аппаратах “Амплипульс” (род работы И, частота 70—50 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок и пауз — по 2— 3 с) и “Стимул” (режим посылок с длительностью посылок и пауз 2,5—5,0 с, форма тока прямоугольная), диадинамическими (одноили двухполупериодный волновой ток с длительностью периода 12 или 6 с) и др. Продолжитель­ ность электростимуляции — 3—5 мин на поле, 2—3 раза с интервалом в 1 мин.

При выраженных качественных изменениях электро­ возбудимости отмечена лучшая переносимость и адекват­ ность экспоненциальных токов. При ЧРП типа Б и ПРП используют длительность импульсов 100 или 50 мс, часто­ ту 5—8 или 10 Гц, 6—8 модуляций в 1 мин. В этих ситу­ ациях также можно применять выпрямленные синусои­ дальные модулированные токи от аппаратов “Ампли­ пульс” (род работы II, частота 10—30 Гц, глубина модуля­ ции 75—100% и более, длительность посылок и пауз по 2—3 с или 4—6 с) и “Стимул” (режим посылок с длитель­

128

ГЛАВА 4. ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЯ

ностью посылок и пауз 2,5—5,0 с, форма тока с удлинен­ ным фронтом). При отсутствии типичных сокращений на импульсный ток стимуляцию необходимо проводить рит­ мическим постоянным током. Продолжительность элект­ ростимуляции — 1—2 мин на поле с интервалом 2 мин 2—3 раза за процедуру.

При проведении электростимуляции ослабленных мышц необходимо, чтобы больной в течение процедуры сочетал действие тока со своими волевыми усилиями, на­ правленными на выполнение сокращения мышц — ак­ тивно-пассивная электростимуляция. Наиболее эффек­ тивной признается методика электростимуляции с так на­ зываемой биологической обратной связью (БОС). Под БОС в настоящее время понимают комплекс процедур, в ходе которых человеку посредством контура внешней обратной связи подается информация о состоянии тех или иных физиологических процессов с целью обучения “сознатель­ ному” управлению этими функциями. При электростиму­ ляции мышц в качестве управляемого параметра могут использоваться амплитуда огибающей электромиограммы, активность отдельных двигательных единиц, а также биомеханические характеристики (суставной угол, уси­ лие и др.). Кроме того, управляемый параметр может представлять собой комбинацию из двух или нескольких параметров. По мере увеличения объема движений и си­ лы мышцы следует вводить дополнительную нагрузку в виде преодоления тяжести или сопротивления пружины или резины.

Электростимуляцию внутренних органов проводят по локальной и рефлекторно-сегментарной методикам. Для стимуляции внутренних органов наибольшее применение получили синусоидальные модулированные токи. Напри­ мер, для стимуляции мышц мочевого пузыря СМТ исполь­ зуется при следующих параметрах: режим переменный; II РР, частота модуляции — 30 Гц, глубина — 80—100%, сила тока — до появления сокращений мышц брюшной Полости; продолжительность — 10—15 мин. Эффектив­