Obshaya_fizioterapiya_2008

ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

По степени дисперсности выделяют пять групп аэрозо­ лей:

—высокодисперсные (0,5—5,0 мкм);

—среднедисперсные (5—25 мкм);

—низкодисперсные (25—100 мкм); мелкокапельные (100—250 мкм);

—крупнокапельные (250—400 мкм).

Аэрозольная система отличается от коллоидных раство­ ров неустойчивостью, отсутствием стабильности. Это наи­ более характерно для аэрозолей низкой дисперсности, осо­ бенно для капельных, которые, оседая на поверхности, быстро соединяются между собой и в итоге возвращаются к исходному состоянию обычного раствора. Аэрозольные частицы более высокой дисперсности дольше находятся во взвешенном состоянии, медленнее оседают, глубже прони­ кают в дыхательные пути. Вследствие медленного осажде­ ния таких аэрозолей определенная часть их выдыхается с воздухом. Аэрозоли величиной 0,5—1,0 мкм практически не оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Высокодисперсные частицы величиной 2—4 мкм свободно

ч

вдыхаются и оседают преимущественно на стенках альвеол и бронхиол. Среднедисперсные частицы оседают главным образом в бронхах I и II порядка, крупных бронхах, тра­ хее. Частицы же размером более 100 мкм практически полностью оседают в носу и полости рта (рис. 28, табл. 5). Этими соображениями руководствуются при выборе степе­ ни дисперсности аэрозолей для лечения заболеваний раз­ личной локализации. Для осаждения аэрозолей в дыха­ тельных путях имеет значение скорость их движения. Чем выше скорость, тем меньше аэрозольных частиц осе­ дает в носоглотке и ротовой полости. Считается, что в среднем в организме задерживается 70—75% используе­ мого лекарства.

U

Для увеличения устойчивости аэрозолей в в о з д у ш н о й среде, повышения их биологического действия р а з р а б о т а н

220

ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Рис. 28. Проникновение аэрозолей в различные отделы дыхательной системы в зависимости от размеров частиц

метод принудительной подзарядки электрическим заря­ дом. Такие аэрозоли именуются электроаэрозолями. Электроаэрозолъ — аэродисперсная система, частицы кото­ рой обладают свободным положительным или отрицатель­ ным зарядом. Униполярный заряд аэрозольных частиц препятствует их слиянию, способствует их рассеиванию и более равномерному оседанию в дыхательных путях, боЛее быстрому поступлению во внутренние среды организ­ уй (системное действие), потенцированию действия ле­ карств. Кроме того, нужно учитывать своеобразное тера-

2 2 1

ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Т а б л и ц а 5

Задерж ка частиц (%) в различны х областях респираторного тракта

(по Г.Н. Пономаренко и др., 1998)

певтическое действие самого заряда (особенно отрицатель­ ного) частиц электроаэрозоля. Наличие свободного элект­ рического заряда приближает их действие к действию аэроионов.

Известны четыре пути использования аэрозолей в ме­ дицине.

Внутрилегочное (интрапульмональное) введение ле­ карственных аэрозолей для воздействия их на слизистую оболочку дыхательных путей и мерцательный эпителий

2 2 2

ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

легких. Этот способ применяется при заболеваниях околояосовых пазух, глотки, гортани, бронхов и легких.

Транспулъмоналъное введение аэрозолей предполагает всасывание лекарственного вещества с поверхности слизи­ стой оболочки дыхательных путей, особенно через альвео­ лы, для системного действия на организм. Скорость вса­ сывания при этом пути уступает только внутривенному вливанию лекарственных средств. Транспульмональное введение аэрозолей преимущественно используется для введения кардиотонических средств, спазмолитиков, диу­ ретиков, гормонов, антибиотиков, салицилатов и др.

Внелегочное (экстрапульмональное) введение аэрозолей заключается в применении их на поверхности кожи при ранах, ожогах, инфекционных и грибковых поражениях кожи и слизистых оболочек.

Паралегочное (парапульмональное) применение аэрозо­ лей состоит в воздействии их на воздух и предметы, на животных и насекомых для проведения дезинфекции и дезинсекции.

В клинической практике наибольшее значение имеют интрапульмональные и транспульмональные методики введения аэрозолей.

9.2. АЭРОЗОЛЬ- И ЭЛЕКТРОАЭРОЗОЛЬТЕРАПИЯ

Аэрозольтерапия — метод лечебно-профилактическо- Го Использования аэрозолей лекарственных веществ, а электроаэрозольтерапия — соответственно лекарствен­ ных электроаэрозолей.

9.2.1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЙСТВИЕ АЭРОЗОЛЕЙ

В механизме и особенностях действия аэрозоль- и элеРоаэрозольтерапии наибольшее значение имеют следую­

223

ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

щие факторы: фармакотерапевтические свойства лекарст­ венного вещества, электрический заряд, pH, температура и другие физико-химические параметры ингаляции.

Действие на организм преимущественно определяется применяемым лекарственным веществом, выбор которого диктуется характером патологического процесса и целью воздействия. Чаще всего в лечебной практике используют­ ся щелочи или щелочные минеральные воды, масла (эвка­ липтовое, персиковое, миндальное и др.), ментол, антиби­ отики, протеолитические ферменты, бронхолитики, глюкокортикоиды, фитонциды, витамины, отвары и настои лекарственных трав и др. При ингаляциях аэрозоли ока­ зывают свое действие прежде всего на слизистую оболоч­ ку дыхательных путей на всем их протяжении, на нахо­ дящиеся здесь микроорганизмы, а также на мукоцилиар­ ный клиренс. При этом наиболее выраженное их всасыва­ ние происходит в альвеолах, менее интенсивно этот про­ цесс идет в полости носа и околоносовых пазухах. Прони­ кающая способность и уровень действия лекарственных аэро­ золей обусловлены прежде всего степенью их дисперснос­ ти. Высокодисперсные аэрозоли при ингаляциях достига­ ют альвеол, поэтому они используются при пневмониях и бронхитах. Среднедисперсные лекарственные аэрозоли проникают в мелкие и крупные бронхи, поэтому их и сле­ дует применять при заболеваниях бронхов. Низкодисперс­ ные аэрозоли лекарственных веществ преимущественно оседают в трахее, гортани и носоглотке, в связи с чем и х назначают при JIOP-заболеваниях. Всасываясь, аэрозоли оказывают не только местное, но и рефлекторное действие через рецепторы обонятельного нерва, интерорецепторы слизистой бронхов и бронхиол. Имеют место и генерализо­ ванные реакции организма в результате поступления в кровь ингалируемых фармакологических препаратов.

Важная роль в механизме лечебного действия зольтерапии принадлежит улучшению

224

ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

бронхоальвеолярного дерева. Это происходит как за счет использования препаратов муколитического действия и стимуляторов кашлевого рефлекса, так и вследствие дей­ ствия увлажненной и согретой вдыхаемой смеси. В ре­ зультате увеличения площади активно функционирую­ щих альвеол и снижения толщины сурфактантного слоя и альвеолокапиллярного барьера значительно возрастает га­ зообмен и жизненная емкость легких, а также скорость и объем поступления лекарственных препаратов в кровь. Одновременно улучшаются кровоснабжение тканей и об­ мен веществ в них.

Электроаэрозоли (по сравнению с аэрозолями) оказыва­ ют более выраженное местное и общее действие, так как электрический заряд усиливает фармакологическую ак­ тивность веществ и изменяет электрический потенциал тканей. Наиболее адекватные реакции в организме вызы­ вают отрицательно заряженные аэрозоли. Они стимулиру­ ют функцию мерцательного эпителия, улучшают микро­ циркуляцию в слизистой оболочке бронхов и ее регенера­ цию, оказывают бронхолитическое, десенсибилизирующее действие, благоприятно действуют на дыхательную функ­ цию легких. Отрицательные аэрозоли нормализуют обмен нейромедиаторов, что снижает возбудимость вегетативно­ го отдела нервной системы. Положительно заряженные аэрозоли обладают противоположным, часто отрицатель­ ным действием на организм.

Важное значение имеет температура аэрозоля. Горячие растворы, имеющие температуру выше 40 °С, подавляют Функцию мерцательного эпителия. Холодные же растворы (25—28 °С и ниже) охлаждают слизистую оболочку дыха­ тельных путей, что может вызвать приступ удушья у больных бронхиальной астмой. Оптимальная температура аэрозолей и электроаэрозолей чаще всего равна 37—38 °С. На всасывание и действие аэрозолей, в том числе на функ-

ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

цию мерцательного эпителия, существенно влияют pH галируемого раствора (оптимальный 6,0 —7,0) и концец ' рация (не выше 4%) в нем лекарства. Высококонцентри рованные растворы с неоптимальным pH отрицательно влияют на функционирование мерцательного эпителия и проницаемость аэрогематического барьера.

Наружное использование аэрозолей в виде орошения кожных покровов и слизистых применяется для лечения ожогов, отморожений, ран, пролежней, инфекционных и грибковых поражений. При этом увеличивается площадь активного контакта лекарственного вещества с патологи­ ческим очагом, что ускоряет его всасывание и наступле­ ние лечебного эффекта.

9.2.2. АППАРАТУРА. ВИДЫ ИНГАЛЯЦИЙ

Для приготовления аэрозолей используют два процесса — диспергирование и конденсацию. Для клинических це­ лей обычно прибегают к диспергированию, то есть из­ мельчению лекарственного препарата, используя меха­ нические и пневматические методы. Наиболее перспек­ тивным является способ приготовления аэрозолей с по­ мощью ультразвука. Аппараты для аэрозольной терапии подразделяются на портативные и стационарные. Пер­ вые являются аэрозольными генераторами з а к р ы т о г о

“Тайга”, УП-3,5, “Thomex”, “Nebatur”, “ U l t r a N e b - 2 0 0 0 ” ) , паровые (ИП-1, ИП-2, “Бореал”) и пневматические (ИС-Ю > ИС-101П, “Инга”, “PulmoAide”, “Thomex-L2”). Стацио­ нарные аппараты (УИ-2, “Аэрозоль У-2”, “Аэрозоль К- > TUR USI-70, “Vapozone”) предназначены для гРУпп0^ .

аэрозольтерапии и являются генераторами откРь1ТОГ\10р. па. Для генерации электроаэрозолей используются ^

тативные аппараты “Электроаэрозоль-1” и ГЭИ-Ь а же стационарные аппараты для групповых ГЭК-1 и ГЭГ-2.

226

_________ ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ__________

Групповые ингаляции основаны на создании равномер­ ного тумана в воздухе ограниченного помещения и пред­ назначены для одновременного воздействия на группу больных; индивидуальные — для непосредственного вве­ дения аэрозоля в дыхательные пути одного больного. Ин­ галяционную терапию проводят в специально выделенном помещении (ингалятории) площадью не менее 12 м2, от­ дельно для групповых и индивидуальных воздействий. Оно должно быть оборудовано эффективной системой при­ точно-вытяжной вентиляции, обеспечивающей 4—10-крат­ ный обмен воздуха.

Различают 5 основных видов ингаляций: паровые, теп­ ловлажные, влажные (аэрозоли комнатной температуры),

Рис. 29. Масс-медианные размеры частиц аэрозоля, генерируемых при различных видах ингаляций, и область их эффективного воздействия. 1 — ультразвуковые ингаляции, 2 — воздушные и масляные, 3 — влажные и тепловлажные, 4 — паровые, 5 — ингаляции порошков. Цифры справа — линейные размеры генерируемых частиц аэрозоля

227

ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

масляные и ингаляции порошков. Они обеспечивают гене­ рацию различных по дисперсности аэрозолей (рис. 29).

Паровые ингаляции проводят с помощью парового ингалятора (типа ИП-2), но их можно осуществлять и в домашних условиях без специального аппарата. Готовят ингаляции, получая пар из смеси легкоиспаряющихся ме­ дикаментов (ментола, эвкалипта, тимола) с водой, а так­ же из отвара листьев шалфея, ромашки. Температура па­ ра — 57—63 °С, но при вдыхании она снижается на 5—8 °С. Вдыхаемый пар вызывает усиленный прилив крови к сли­ зистой оболочке верхних дыхательных путей, способству­ ет восстановлению ее функции и оказывает болеутоляю­ щее действие. Применяются паровые ингаляции при забо­ леваниях верхних дыхательных путей. В связи с высокой температурой пара эти ингаляции противопоказаны при тяжелых формах туберкулеза, при острой пневмонии, плеврите, кровохарканье, артериальной гипертонии, ише­ мической болезни сердца.

Тепловлажные ингаляции проводят при температуре вдыхаемого воздуха 38—42 °С. Они вызывают гиперемию слизистой оболочки дыхательных путей, разжижают вяз­ кую слизь, улучшают функцию мерцательного эпителия, ускоряют эвакуацию слизи, подавляют упорный кашель, приводят к свободному отделению мокроты. Для этого ви­ да ингаляций используют аэрозоли солей и щелочей (на­ трия хлорид и гидрокарбонат), минеральных вод, анесте­ тиков, антисептиков, гормонов и др. После их проведения больной должен откашляться в дренажном положении, сделать дыхательную гимнастику или вибромассаж груд­ ной клетки. Противопоказания к проведению тепловлаж­ ных ингаляций те же, что и для паровых.

При влажных ингаляциях лекарственное вещество с помощью портативного ингалятора распыляется и вводит­ ся в дыхательные пути без предварительного подогрева, его концентрация в растворе больше, а объем меньше, чем при тепловлажных ингаляциях. Для этого вида ингаля­

228

ГЛАВА 9. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ций используют анестезирующие и антигистаминные пре­ параты, антибиотики, гормоны, фитонциды. Эти ингаля­ ции переносятся легче и их можно назначать даже тем больным, которым противопоказаны паровые и тепло­ влажные ингаляции.

Масляные ингаляции основаны на распылении с про­ филактической (защитной) или лечебной целью подогре­ тых аэрозолей различных масел. Используют чаще масла растительного происхождения (эвкалиптовое, персиковое, миндальное и др.), реже — животного происхождения (рыбий жир). Запрещается применение минеральных ма­ сел (вазелиновое). При ингаляции масло распыляется, по­ крывая слизистую оболочку дыхательных путей тонким слоем, который защищает ее от различных раздражений и препятствует всасыванию вредных веществ в организм. Масляные ингаляции благоприятно действуют при воспа­ лительных процессах гипертрофического характера, сни­ жают ощущение сухости, способствуют отторжению корок в носу и в глотке, оказывают благоприятное действие при остром воспалении слизистой оболочки дыхательных пу­ тей, особенно в комбинации с антибиотиками. С профи­ лактической целью масляные ингаляции применяют на производстве, где в воздухе имеются частицы ртути, свин­ ца, соединения хрома, аммиака и др. Вместе с тем масля­ ные ингаляции нельзя проводить людям, которые на про­ изводстве контактируют с большим количеством сухой пыли (мучная, табачная, асбестовая и др.). В этих случа­ ях пыль смешивается с маслом и образует плотные проб­ ки, которые закупоривают просвет бронхов, создавая ус­ ловия для возникновения воспалительных заболеваний легких. Таким пациентам следует применять щелочные ингаляции.

Ингаляции порошков (сухие ингаляции, или инсуфЛяции) применяют преимущественно при острых воспали­ тельных заболеваниях верхних дыхательных путей. Эти Ингаляции основаны на том, что распыляемый препарат

229