Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

При рентгенологическом исследовании конечностей основной методикой является рентгенография. В отдельных случаях может быть применена и рентгеноскопия, например с целью выведения пораженного отдела конечности в оптимальное для рентгенографии положение, для выявления множественных обширных зон нарушения костной структуры, при выявлении и локализации инородных тел.

Показаниями к рентгенографии скелета конечностей являются случаи травмы, когда исследование предпринимают с целью подтверждения или исключения наличия травматических изменений костей и суставов, определения их характера и протяженности, а также все случаи заболеваний костносуставного аппарата конечностей. Противопоказаний к рентгенографии конечностей практически не существует. В тех случаях, когда в связи с тяжелым общим состоянием нет возможности доставить больного в рентгенологический кабинет, исследование осуществляют в палате, операционноперевязочном блоке, реанимационном отделении и т. п. с помощью переносной или палатной рентгеновской аппаратуры. При необходимости снимки делают в щадящем режиме, в положении больного на спине, перемещая лишь трубку и кассету.

Специальной подготовки к рентгенографии конечностей не требуется, за исключением тех случаев, когда на исследуемую конечность наложены металлические шины, охватывающие ее с нескольких сторон и мешающие получить на снимке отчетливое изображение костей и мягких тканей. Перед рентгенологическим исследованием шины следует осторожно снять, так, чтобы не вызвать смещения отломков. В тех случаях, когда рентгенография производится с целью выявления костной мозоли, перед съемкой необходимо снять гипсовую повязку, так как она не дает возможности изучить структуру кости.

Рентгенографию скелета конечностей производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В ряде случаев при необходимости эти снимки дополняют снимками в косых, а также в некоторых атипичных проекциях, целью которых является выведение пораженного участка в краеобразующее положение. Иногда снимки производят в условиях выполнения функциональных проб, при сгибании и разгибании исследуемого сустава, а также при нагрузке на конечность.

Перед съемкой исследуемый отдел конечности обнажают, предполагаемую зону поражения располагают в центре кассеты, а ось конечности — параллельно пленке. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, перпендикулярно ее плоскости. При рентгенографии длинных трубчатых костей конечность укладывают таким образом, чтобы на снимке получил отображение один из смежных суставов, иначе установить проксимальный и дистальный конец кости по снимку не представляется возможным.

При рентгенографии суставов укладку производят таким образом, чтобы суставная щель соответствовала центру кассеты, и именно на нее центрируют пучок рентгеновского излучения.

В случаях травмы рентгенографию производят на пленках большого формата с тем, чтобы на снимке получили отображение не только зона

перелома, но и прилегающие к ней отделы здоровой кости, включая, по возможности, и смежные суставы. Это необходимо потому, что часто возникают комбинированные переломы. Так, например, перелом дистальной трети большеберцовой кости часто сочетается с переломом проксимального отдела малоберцовой кости, перелом луча в типичном месте (область лучезапястного сустава) — с вывихом в локтевом суставе и т. д. Клинически же при этом распознается обычно одно из имеющихся повреждений.

При рентгенографии следует строго придерживаться правил укладки

в атипичных проекциях. При невозможности повернуть или отвести в сторону исследуемую конечность для получения снимков в типичной проекции используют соответствующие наклоны кассеты и скашивание под углом рентгеновской трубки. При контрактурах крупных суставов разработаны специальные укладки, которые дают возможность получать снимки, по информативности близкие к снимкам в типичных проекциях.

Рентгенограммы высокого качества могут быть получены только при полной неподвижности исследуемой области во время съемки. Для этого больному надо придать удобное положение и надежно фиксировать конечность. Облегчает укладку больного, особенно с тяжелыми повреждениями конечностей, использование различных приспособлений — угольников, подставок различной формы и размеров, мешочков с песком, ватно-марле- вых подушечек и валиков, поролоновых прокладок и др.

Во время съемки с целью уменьшения лучевой нагрузки и улучшения качества получаемого изображения необходимо диафрагмировать пучок рентгеновского излучения. Рентгенография массивных отделов туловища

иконечностей должна производиться с использованием отсеивающей решетки. Обязательно должна быть маркировка снимка соответствующими буквами, указывающими правую и левую стороны при съемке плечевого

итазового пояса, правую или левую сторону при съемке различных отделов свободных конечностей. На снимке должно быть помечено, в каком положении они произведены (горизонтальном или вертикальном), особенно на снимках, произведенных в условиях выполнения функциональных проб и при нагрузке конечности.

Помимо исследования костно-суставного аппарата, рентгенографию применяют и для диагностики изменений мягких тканей конечностей. Рентгенография показана при опухолевых и некоторых неопухолевых заболеваниях (анаэробная инфекция, абсцесс, паразитарное поражение) и повреждениях (ушиб, кровоизлияние, разрыв сухожилий, термическая травма, инородные тела и др.) мягких тканей. Исследование производят в условиях естественной контрастности. Съемку осуществляют без усиливающих экранов, мягким излучением (30—60 кВ), без дополнительного фильтра, при фокусном расстоянии 65—70 см. При изучении мягких тканей тазового пояса и бедра, а в отдельных случаях также плечевого пояса, плеча и голени, применяют рентгенографию с усиливающими экранами, используя следующие технические условия съемки: 50—85 кВ, 50—70 мАс, фильтр — 2 мм алюминия.

С целью изучения мягких тканей в последние годы с успехом применяют электрорентгенографию. На электрорентгенограммах одновременно получают четкое изображение структуры костей и структуры мягких тканей. Хорошо видны кожа, подкожная жировая клетчатка, фасциальные прослойки, отдельные группы мышц, жировые прослойки между ними, связки

и сухожилия. Благодаря фотографической широте изображения на электрорентгенограммах можно получить достаточно отчетливое, представление о состоянии костей и суставов, находящихся в гипсовой повязке.

Томографию костей и суставов конечностей производят после анализа обычных рентгенограмм, в процессе которого определяют показания

иопределение их расположения в отношении кортикального слоя кости

исуставной щели; выявление структуры кости при выраженных склеротических изменениях и обширных периостальных наслоениях; контроль за образованием костной мозоли в тех случаях, когда снятие гипсовой повязки перед рентгенографией нежелательно.

Контрастные методики исследования конечностей включают: исследование суставов в условиях искусственного контрастирования; исследования сосудов с применением рентгеноконтрастных веществ; контрастные исследования свищевых ходов.

Контрастное исследование суставов (артрография) чаще всего применяют при диагностике изменений коленного сустава с целью оценки состояния менисков и связок. В качестве контрастного вещества используют газ либо водорастворимые контрастные вещества. Обычно артрографию сочетают с послойным исследованием — томографией или зонографией.

Контрастное исследование сосудов конечностей (артериографию) применяют при подозрении на ранение магистральных сосудов конечностей, при заболеваниях и аномалиях сосудов (аневризмы, пороки развития, тромбоз, эмболия и др.), а также для уточнения распространенности опухолей костей и мягких тканей конечностей.

Лимфографию используют для уточнения состояния поверхностных и глубоких лимфатических коллекторов при заболеваниях и повреждениях, приводящих к нарушению лимфооттока.

Контрастное исследование свищевых ходов производят главным образом при хроническом остеомиелите, сопровождающемся образованием свищей, с целью уточнения характера и объема оперативного вмешательства.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

УКЛАДКИ ДЛЯРЕНТГЕНОГРАФИИ

ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

СНИМОК ЛОПАТКИ

ВПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

щНазначение снимке. Рентгенографию лопатки в прямой задней проекции производят с целью выявления перелома при открытой и закрытой травме данной области, а также с целью обнаружения деструктивных изменений при первичных и вторичных опухолевых поражениях.

#Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине. Руки вытянуты вдоль туловища. Кисть снимаемой руки находится в положении супинации (ладонью вверх). Голова расположена на плоской подушке.

Рис. 294. Укладка для рентгенографии лопатки в боковой проекции.

Рис. 295. Схема с рентгенограммы лопатки в боковой проекции.

Рис. 297. Вариант укладки для рентгенографии ключицы в прямой задней проекции.

Пучок рентгеновского излучения отклонен в краниальном направлении на 30° от вертикали.

Рис. 298. Схема с рентгенограммы ключицы в прямой задней проекции.

1—тело ключицы; 2—грудин- ный конец ключицы; 3— плечевой конец ключицы; 4—плече- вой отросток лопатки; 5— акро- миально-ключичный сустав.

акромиально-ключичный сустав и плечевой отросток лопатки. Краеобразующими являются верхняя и нижняя поверхности ключицы (рис. 298). На снимке, произведенном со скосом пучка рентгеновского излучения

вкраниальном направлении, краеобразующими являются передневерхняя

изадненижняя поверхности ключицы.

• Критерии правильности укладки. На снимке должна быть отображена вся ключица. Обязательно должен быть захвачен акромиально-ключичный сустав, так как вывих в акромиально-ключичном суставе, а также перелом плечевого отростка лопатки клинически нередко симулируют перелом ключицы.

СНИМОК КЛЮЧИЦЫ

В ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка — выявление костной структуры ключицы.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Голова повернута в сторону, противоположную стороне исследования. Руки вытянуты вдоль туловища. Противоположная съемке сторона тела несколько приподнята с тем, чтобы ключица более плотно прилегала к кассете. Кассета размером 18X24 см расположена поперек стола. Для более плотного прилегания к ней ключицы верхний край кассеты приподнят на 10—20°. Пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно плоскости кассеты на середину тела ключицы (рис. 299). В том же положении

в прямой передней проекции можно выполнить также и в вертикальном положении больного.

« Информативность снимка. На снимке ключица видна на всем протяжении. Выявляются тело ключицы, грудной и плечевой концы, акромиальноключичный и грудиноключичный суставы, частично лопатка и головка плечевой кости. Костная структура ключиц на передних прямых снимках выявляется лучше, чем на задних снимках, так как при этом ключицы находятся ближе к пленке; проекционные искажения также выражены значительно меньше (рис. 300, 301). Однако выполнение прямых передних снимков ключиц в положении больного лежа на животе при переломах ключиц противопоказано из-за возможности еще большего расхождения костных отломков.

СНИМОК КЛЮЧИЦЫ

ВАКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение снимка. Снимок необходим для установления направления смещения отломков при переломе ключицы.

•Укладка больного для выполнения снимков. Больной лежит на спине. Руки вытянуты вдоль туловища. Голова подвернута в противоположную

Рис. 302. Укладка для рентгенографии ключицы е аксиальной проекции.

Рис. 303. Схема с рентгенограммы ключицы в аксиальной проекции.

1—грудинный конец ключицы; 2— плечевой конец ключицы; 3— конический бугорок; 4— передняя поверхность тела ключицы; 5— задняя поверхность тела ключицы.