Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

Рис. 455. Снимок пяточной кости Б боковой проекции.

Пяточная шпора.

Рис. 456. Электрорентгенограмма пяточной кости в боковой проекции.

Посттравматическая костная киста.

ходимости в этих же проекциях выполняют прицельные снимки пальцев, соответствующим образом суживая пучок рентгеновского излучения и центрируя его на область пальцев (рис. 457, а).

В отдельных случаях прибегают к рентгенографии пальцев в боковой проекции, подкладывая под исследуемый палец завернутую в светонепро-

но на латеральную и медиальную поверхности и отвесно на исследуемый палец центрируют пучок рентгеновского излучения. При рентгенографии

не наслаивалось на изображение фаланг исследуемого пальца (рис. 457, б). На рентгенограмме пальцев стопы в прямой проекции хорошо видны фаланги, частично — плюсневые кости, межфаланговые и плюснефаланговые суставы (рис. 458).

ПОСЛОЙНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ (ТОМОГРАФИЯ] КОНЕЧНОСТЕЙ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПОСЛОЙНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СКЕЛЕТАКОНЕЧНОСТЕЙ

Томография костей и суставов конечностей представляет собой высокоинформативное исследование, без которого в ряде случаев невозможно точное и раннее распознавание заболеваний костно-суставного аппарата. Но, вместе с тем, томографическое исследование является дополнением к обычной рентгенографии и производится только после тщательного анализа обзорных и прицельных рентгенограмм. Путем анализа устанавливают показания, проекции и необходимые срезы.

Основными показаниями к томографии костей конечностей являются: 1) поиск мелких внулрикостных очагов деструкции и уточнение их локализации; 2) выявление особенностей структуры костей при наличии выраженного остеосклероза и периостальных наслоений; 3) определение состояния малодоступных для обычной рентгенографии участков скелета конечностей; 4) контроль за образованием костной мозоли в тех случаях, когда по каким-либо причинам нежелательно снимать гипсовую повязку.

Эффект суммации теневого изображения всей толщи кости при томографии отсутствует, поэтому отчетливо могут быть выявлены очаговые изменения костной структуры, мелкие деструктивные очаги и полости, некротические участки. Противопоказания к томографии ограничиваются крайне тяжелым общим состоянием больных, а также случаями двигательного беспокойства, так как выдержка при послойных исследованиях достаточно большая, она составляет 1—3 с.

Томография обычно связана с значительной лучевой нагрузкой, особенно томография таза, области тазобедренного сустава и бедра, когда имеется высокая гонадная доза. Поэтому часто производить это исследование при динамическом контроле не рекомендуется.

При выполнении томографии всегда надо иметь в виду, что на резкость изображения значительное влияние оказывает удаленность пато-

логического очага от пленки, а также надежная фиксация конечности. Поэтому при выработке плана томографического исследования необходимо учитывать эти два обстоятельства. Больного надо уложить так, чтобы патологический очаг, выявленный или только заподозренный по данным обзорной и прицельной рентгенографии, находился возможно ближе к пленке. Вместе с тем больному должно быть придано возможно более удобное положение, в котором он мог бы, не двигаясь, находиться все время исследования, которое иногда занимает более получаса. Динамическая нерезкость при дрожании конечности более других факторов отрицательно влияет на качество изображения. Поэтому при укладке больного нужно возможно шире пользоваться различными нестандартными приспособлениями (ватно-марлевые подушечки, валики и др.).

Прежде чем приступить к томографии, в этой же проекции должен быть выполнен снимок, который сразу же проявляют и просматривают с точки зрения оценки правильности укладки больного.

Томографию производят в тех же проекцих, что и обычную рентгенографию. Направление движения трубки (томографическое размазывание) определяется задачами каждого конкретного исследования. Так, при изучении состояния замыкающих пластинок эпифизов, образующих сустав, движение трубки должно быть направлено перпендикулярно суставной щели (продольное размазывание). При исследовании кортикального слоя диафиза движение трубки должно быть ориентировано перпендикулярно его поверхности (поперечное размазывание). При наличии томографа, конструкция которого обеспечивает только продольное размазывание, при необходимости создания поперечного или косого направления движения трубки по отношению к тем или иным анатомическим образованиям меняют положение больного, укладывая его на специальный столик в продольном, поперечном или косом положении.

Шаг томографии выбирают в зависимости от задач исследования. Для изучения мелких деталей костной структуры выделяют слои через каждые 0,5, а иногда и 0,2 см, что обеспечивается большим углом качания трубки (45—50°). Для выявления обширных патологических изменений шаг, как правило, составляет 1 см (угол качания трубки — 30—40°).

Глубину выделяемых слоев устанавливают при изучении рентгенограмм, выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Отсчет глубины слоев ведется от поверхности тела, прилегающей к столу томографа, с использованием некоторых костных ориентиров.

ПОСЛОЙНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТА ВЕРХНЕЙКОНЕЧНОСТИ

При послойном исследовании отдельных анатомических образований скелета верхней конечности с целью правильного выделения слоев томографии целесообразно использовать некоторые костные ориентиры, легко находимые при ощупывании. Всего таких костных ориентиров предложено четыре: большой бугорок плечевой кости, задняя поверхность локтевого отростка, медиальный надмыщелок плечевой кости и гороховидная кость. Отсчет томографических слоев ведется кпереди и кзади от этих ориентиров. Разработаны проекции томографии, в которых можно получить оптимальное изображение ряда анатомических образований (табл. 16).

Рис. 459. Рентгенограмма (а) и томограмма (6) локтевого сустава в боковой проекции.

На томограмме значительно более отчетливо, чем на рентгенограмме, видны два костных фрагмента в полости сустава (одинарные стрелки) — суставные мышцы, образовавшиеся в результате отрыва участка суставной поверхности головки лучевой кости (двойные стрелки).

• Укладка больного для проведения исследования. Томографию лучезапястного сустава производят в прямой и боковой проекциях. Для этой цели обычно применяют те же укладки, что и при рентгенографии в этих проекциях.

При необходимости в отдельных случаях выполняют томограммы в косых проекциях.

Шаг томографии при исследовании лучезапястного сустава в прямой проекции составляет 0,5 см, а при исследовании в боковой проекции — 0,5 или 1 см.

• Информативность исследования. На томограммах могут быть выявлены переломы костей запястья, которые чаще всего на обычных снимках не видны, а также очаги деструкции и патологической функциональной перестройки.

ПОСЛОЙНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕСКЕЛЕТА НИЖНЕЙКОНЕЧНОСТИ

Для отображения на томограммах различных анатомических образований скелета нижней конечности также предложено несколько костных ориентиров, от которых удобно вести отсчет при выделении слоев томографии.

К таким ориентирам относятся: выступающая часть большого вертела, передняя поверхность надколенника, латеральной надмыщелок бедренной кости и латеральная лодыжка малоберцовой кости. Эти ориентиры легко выявляются при ощупывании, и от них ведут отсчет слоев томографии как вперед, так и назад (табл. 17).

ПРИ ТОМОГРАФИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ТОМОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

ВПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение исследования — выявление костной структуры костей, образующих вертлужную впадину, головки и шейки бедренной кости.

•Укладка больного для выполнения исследования. Больной лежит на спине. Передние верхние ости таза находятся в одной горизонтальной плоскости. Исследуемую нижнюю конечность ротируют внутрь на 20—25°. Центру кассеты соответствует точка, находящаяся на 3—4 см кнаружи от середины пупартовой связи, куда и центрируют пучок рентгеновского излучения. После выполнения и просмотра обзорной рентгенограммы в этой проекции и при необходимости внесения коррективов в ук-

ладку, приступают к томографии. Выполняют 7—8 томограмм на глубинах от 5 до 11—12 см от стола томографа с шагом томографии 1 см.

• Информативность исследования. На томограммах видны детали структуры попавших в срезы участков подвздошной, седалищной, лонной и бедренной костей, верхняя и внутренняя стенки вертлужной впадины. Четко выявляются наружная и внутренняя поверхности головки и шейки бедренной -кости, На срезе, прошедшем через экватор головки бедренной кости, хорошо видна рентгеновская суставная щель тазобедренного сустава (рис. 460, а, б; рис. 461, а, б). Передняя и задняя поверхности головки и шейки бедренной кости на томограммах в прямой проекции выявляются неотчетливо; небольшие деструктивные изменения данной локализации легко могут быть просмотрены. Для изучения передней и задней поверхностей головки и шейки бедренной кости необходимо выполнять томографию тазобедренного сустава в боковой проекции.

ТОМОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение исследования — изучение костной структуры наружного и внутреннего отделов суставных концов бедренной и большеберцовой костей и суставной поверхности большеберцовой кости,

• Укладка больного для проведения исследования. Томографию коленного сустава целесообразно производить в прямой передней проекции, так как в таком случае все костные анатомические образования сустава ближе прилежат к пленке. Больной лежит на животе. Исследуемая ниж-