Kishkovskiy_A_N_Atlas_ukladok_pri_rentgenologiche

ным контрастированием почек, в частности с обычной или инфузионной урографией (рис. 556).

Исследование выполняют в положении больного лежа на спине. Оптимальные срезы выбирают при анализе урограмм, сделанных в боковой проекции. В норме почки располагаются на глубине 5—10 см от поверхности спины. При значительном увеличении размеров почек производят дополнительные срезы.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

• Общие показания: КТ является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний и повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Вместе с тем диагностические возможности этой методики при патологии полых органов живота (желудок, кишечник) ограничены.

• Укладка. 8 основном используется «стандартная» укладка. Больной лежит на спине, под голову подложена небольшая подушка или подголовник. Руки заведены за голову. Осевой оптический центратор расположен на срединной линии тела. Иногда для определения подвижности органа или патологического образования требуется повернуть больного на бок или на живот. При этом целесообразно отмечать на коже туловища пациента плоскость требуемого томографического среза {рис. 557). Ряд исследователей предлагают для более полной визуализации поджелудочной железы наклонять штатив на 10° каудально. Однако это справедливо лишь в тех случаях, когда толщина томографического слоя превышает 8 мм. Во всех других случаях исследование должно проводиться в стандартной укладке.

ф Программа для исследования органов живота; 1. Напряжение генерирования рентгеновского излучения и экспозицию выбирают исходя из типа имеющейся КТ-установки. Технические условия должны обеспечивать минимально возможное время сканирования. 2. Толщина среза — 4—8 см. При исследовании надпочечников — не более 4 мм при шаге стола 2 мм.

Рис. 557. Укладки для компьютерной томографии живота.

а — на спине; б — на животе.

3. Количество срезов зависит от телосложения пациента и задач исследования. В среднем для исследования органов живота требуется 12—15 томографических срезов. 4. Исходный уровень выбирается по обзорной цифровой рентгенограмме в прямой проекции. Для печени, поджелудочной железы и селезенки — это средняя треть грудины, для почек — уровень мечевидного отростка. 5. Контрастирование: при КТ применяют водорастворимые контрастные вещества, которые вводят через рот или внутривенно. Применять для этих целей барий не разрешается ввиду возможного возникновения плоскостных артефактов. Прием контрастных веществ через рот позволяет контрастировать полые органы (желудок, петли кишечника). Внутривенное введение 40 мл 75% водного раствора уротраста, урографина или верографина позволяет изучать накопление препарата в ткани паренхиматозных органов и патологических образований, а также экскрецию его с мочой. При пероральном контрастировании больному дают водорастворимое контрастное вещество по 50 мл 10% раствора дважды: за 2 ч и за 20 мин до начала исследования. 6. Программное обеспечение обычное. При исследовании надпочечников можно использовать реконструкцию этой области с увеличением.

• Информативность срезов. На компьютерных томограммах органов живота отчетливо отображаются паренхиматозные органы {печень, почки, селезенка, поджелудочная железа, надпочечники, желчный пузырь), крупные сосуды брюшной полости (аорта и ее стволы, нижняя полая вена, воротная вена), мягкие ткани забрюшинного пространства, а также различные развивающиеся здесь патологические процессы: первичные и метастатические опухоли, кисты, конкременты, абсцессы и др. {рис. 558—563).

ТАКТИКА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ИПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА

ИОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Рентгенологическое исследование относится к числу наиболее ценных методов диагностики острых заболеваний органов брюшной полости, особенно перфорации полых органов, а также острой кишечной непроходимости. Поэтому во всех случаях, когда данные клинического обследования не позволяют с уверенностью установить характер патологии, обусловившей развитие синдрома «острый живот», следует прибегать к срочному рентгенологическому исследованию. Оно обычно назначается дежурным хирургом и проводится в его присутствии в рентгенологическом кабинете, куда больного доставляют на специальной каталке или на носилках. Как правило, срочное исследование выполняют без предварительной подготовки больного. Применение очистительных клизм и слабительных не разрешается.

Сначала осуществляют обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов брюшной полости в условиях естественной контрастности. Затем при необходимости прибегают к искусственному контрастированию желу- дочно-кишечного тракта с помощью газа (пневмогастрография), водорастворимых контрастных веществ или взвеси бария. Такое исследование должно проводиться врачом. Выбор контрастного вещества и способ его введения зависят от состояния пациента, предполагаемого диагноза и конкретных целей исследования. Обычно исследование прекращают сразу же после обнаружения достоверных рентгенологических признаков, объясняющих клиническую картину заболевания. Для исключения заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, необходимо выполнить обзорные снимки легких.

Методика рентгенологического исследования зависит от особенностей клинической картины заболевания. При подозрении на сквозное поврежде-

ние стенки полого органа (перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, распад раковой опухоли и др.) прежде всего стремятся обнаружить свободный газ в брюшной полости. Исследование начинают в том положении, в котором больной доставлен в рентгенологический кабинет, Если больной лежит на спине, то газ распределяется под передней брюшной стенкой. Для его выявления осуществляют съемку горизонтальным пучком рентгеновского излучения. Оптимальным для диагностики свободного газа в брюшной полости является положение на левом боку. Газ при этом скапливается между печенью и боковой стенкой живота и обычно отчетливо виден на латерограммах, выполненных после выдоха. Если при рентгенологическом обследовании больного в условиях естественной контрастности обнаружить свободный газ в брюшной полости не удается, а данные клинического обследования не позволяют исключить перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки, следует прибегнуть к контрастному исследованию желудка с помощью газа или водорастворимых контрастных веществ.

При подозрении на острую кишечную непроходимость рентгенологическое исследование во всех случаях начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в условиях естественной контрастности. Наиболее информативной является прямая проекция в вертикальном положении больного. На снимках, сделанных в таком положении, обычно отчетливо видны горизонтальные уровни жидкости в раздутых газом петлях кишок (чаши Клойбера). Однако в тех случаях, когда больные не могут стоять за экраном рентгеновского аппарата, исследование проводят в горизонтальном их положении. Уровни жидкости в кишечнике отчетливо выявляются при латерографии на правом или левом боку. При этом удается не только определить наличие чаш Клойбера, но и оценить смещаемость кишечных петель. С помощью этого методического приема обычно удается выявить фиксацию отдельных кишечных петель, что позволяет высказаться о наличии спаечной непроходимости. Помимо исследования в латеропозиции, целесообразно делать снимки и в горизонтальном положении больного на спине (отвесным пучком рентгеновского излучения). При анализе таких снимков можно установить состояние раздутых газом стенок кишок, а также определить скопление свободной жидкости в боковых каналах брюшной полости (появление полос затемнения между светлой полосой предбрюшииного жира и стенками раздутых газом кишечных петель), что свидетельствует о развитии перитонита. Большое значение имеет динамическое рентгенологическое наблюдение. Нередко анализ повторных рентгенограмм, выполненных с интервалом в 30—60 мин, позволяет сделать вывод о прогрессировании заболевания или, наоборот, о разрешении кишечной непроходимости.

При повреждениях органов брюшной полости больные в большинстве случаев поступают в лечебные учреждения в состоянии шока. Поэтому рентгенологическое обследование их выполняют в условиях щадящего режима, нередко параллельно с реанимационными мероприятиями. Оптимальным является обследование пострадавших непосредственно на носилках или каталке с использованием соответствующих приставок и приспособлений, облегчающих выполнение снимков в двух стандартных проекциях без изменения их положения. Если же состояние пострадавших удовлетворительное, то рентгенографию и рентгеноскопию брюшной полости осуществляют в вертикальном положении (сидя или стоя), а также в латеропозиции на левом и правом боку.

При тяжелых травмах живота повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства часто сочетаются с повреждениями органов

512 УКЛАДКИ

грудной полости. Поэтому у таких пострадавших обязательно проводят рентгенографию и органов грудной клетки.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляется главным образом с помощью рентгенографии и электрорентгенографии. При наличии же клинических показаний и соответствующих технических возможностей применяют в ряде случаев контрастное исследование {с помощью водорастворимых контрастных веществ) желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей (экскреторная урография), сосудов {абдоминальная ангиография), раневого канала (вульнерография) и некоторые другие специальные методики. Данные, полученные с помощью этих методик, нередко приобретают решающее значение для диагностики повреждений (выполняются они врачами).

Однако во всех случаях обследование пострадавших начинают с обзорной рентгенографии (электрорентгенографии) в условиях естественной контрастности. И лишь после этого, в зависимости от полученных данных, приступают к контрастному исследованию тех или иных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Предварительная подготовка пострадавшего {очистительная клизма, промывание желудка и т. п.) к экстренному обследованию при травмах не проводится.

Снимки брюшной полости выполняют на пленках больших размеров (30X40 или 35X35 см), применяют отсеивающую решетку. На хорошего качества рентгенограммах {электрорентгенограммах) органов брюшной полости должны быть отчетливо видны боковые отделы стенки живота, латеральные каналы брюшной полости, диафрагма, большие поясничные мышцы, паренхиматозные (печень, селезенка, почки) и полые (желудок, кишечник) органы, а также малый таз.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости в остром периоде травмы базируется на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум), наличии нечеткости и увеличения изображения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а также инородных тел в брюшной полости.

Оптимальной для диагностики пневмоперитонеума является латеропозиция на левом боку вследствие наличия на снимке резкого контраста между газом в виде полумесяца или треугольника и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой. На таких латерограммах обычно выявляется даже небольшое количество газа.

На латерограммах, выполненных на правом боку, интерпретацию снимка затрудняет газ, почти всегда содержащийся в селезеночном изгибе толстой кишки: отличить его от пневмоперитонеума бывает трудно.

При вертикальном положении больного обычно легко удается выявить свободный газ в брюшной полости, но такое положение не всегда можно применить из-за общего тяжелого состояния пострадавшего. Чтобы газ успел подняться под диафрагму, исследование необходимо начинать спустя несколько минут после того, как пострадавшему было придано вертикальное положение (стоя или сидя). В этом положении свободный газ в виде узкого серпа располагается под одной или обеими половинами купола диафрагмы.

Гемоперитонеум распознается главным образом с помощью обзорной и прицельной рентгенографии {электрорентгенографии) брюшной полости, выполненной в горизонтальном положении на спине. Снимки делают отвесным пучком рентгеновского излучения.

в брюшной полости, для повышения эффективности диагностики целесообразно уложить больного на 10—1 5 мин на больной бок, затем повернуть его на спину и тотчас же сделать два прицельных снимка боковых правого и левого отделов живота. При сопоставлении этих снимков удается выявить даже незначительное количество жидкости, скопившейся на стороне ранения.

• При слепых ранениях живота очень важно установить местонахождение инородного тела. При этом существенное значение для практики имеет прежде всего решение вопроса о внутриили внебрюшинной локализации. Точное же определение глубины залегания инородного тела при огнестрельных ранениях живота имеет второстепенное клиническое значение. Определить локализацию инородного тела при травмах живота помогает изучение его подвижности. Для этой цели рекомендуется использовать просвечивание. Однако при тяжелых травмах намного проще сделать несколько снимков в различные фазы дыхания. В таких случаях особенно эффективна электрорентгенография. Исследование осуществляется следующим образом. К передней поверхности живота, вблизи от места травмы, приклеивают небольшую свинцовую метку. Затем делают два снимка: один — в фазе глубокого вдоха, другой — полного выдоха. Сопоставление направления смещения метки и инородного тела позволяет установить его локализацию. Например, при смещении инородного тела однонаправленно со свинцовой меткой (при вдохе — кверху, при выдохе — книзу) оно находится в брюшной стенке; при смещении в направлении, противоположном смещению свинцовой метки (при вдохе — книзу, при выдохе — кверху),— в брюшной полости. Если инородное тело во время дыхательных движений остается неподвижным, то оно находится в забрюшинной клетчатке.

ОГЛАВЛЕНИЕ